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（ 級 年度）
所在單位（公章）： 柳河縣第七中學
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姓 名
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性別
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出生年月
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職務（職稱）
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任教學科
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班主任情況
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骨干教師證書編號
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認定時間
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年度主要業(yè)績
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教育教學情況
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業(yè)績情況
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骨干作用情況
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注：1.所有業(yè)績（教育教學情況除外）均需提供相應的復印件。
2.本表雙面打印，由考核部門存檔。
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學校綜合評價
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業(yè)績量化得分
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骨干作用
得分
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教育教學
得分
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綜合得分
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考核結果
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本人
意見
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（簽字）：
年 月 日
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學校
意見
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（公章）
年 月 日
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縣（市、區(qū)）考核部門
意見
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（公章）
年 月 日
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市考核部門
意見
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（公章）
年 月 日
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