病史：

男，23歲

主訴:   咳嗽一個(gè)月

現(xiàn)病史：1月前受涼后出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，偶咳少量黃白痰，伴發(fā)熱，體溫最高38℃，院外予抗炎治療，3天后熱退

查體：無(wú)陽(yáng)性體征

輔助檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、腫瘤指標(biāo)均正常。門(mén)診痰涂未見(jiàn)抗酸桿菌。

CT:

討論：

徐杰

多發(fā)結(jié)節(jié) 樹(shù)芽征，及索條灶，結(jié)核或NTM？鑒別結(jié)節(jié)病

雪上一枝蒿

支氣管局部有增厚，通氣不足，局部馬賽克改變，病灶分布雙上肺為主

彩云飛

雙肺上葉多發(fā)結(jié)節(jié)，樹(shù)丫，肺氣腫，結(jié)核首選

宇宙星空

比較支持結(jié)核吧，多發(fā)結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征，小葉間隔增厚

Forever

肺部像是閉塞性支氣管炎，如果用一元論還是先考慮淀粉樣變

光明

氣管、支氣管壁增厚，小葉中心結(jié)節(jié)及肺氣腫，應(yīng)該是氣管炎之類(lèi)的吧，比如閉塞性支氣管炎

遠(yuǎn)方

淀粉樣變性典型什么表現(xiàn)呢？

小米周

樹(shù)芽，支擴(kuò)，結(jié)節(jié)，常規(guī)是結(jié)核，ntm

杏林使者

雙上肺感染性病變，以雙上肺為主，病灶特點(diǎn)結(jié)節(jié)狀索條狀斑片狀，部分病灶內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀高密度影，部分病灶周?chē)?jiàn)暈征。右肺上葉前段支氣管粘液栓形成，氣管及主支氣管軟骨環(huán)鈣化，縱膈淋巴結(jié)鈣化。臨床發(fā)熱一月抗炎治療有效，無(wú)喘息，年輕男性，肺氣腫背景，沒(méi)有明確吸煙史。閉塞性細(xì)支氣管炎引起的肺通氣障礙，應(yīng)該是遠(yuǎn)端，這些肺氣腫應(yīng)該是段支氣管，覺(jué)得不支持。沒(méi)有喘息，ABPA不支持。分布部位及形態(tài)學(xué)支持結(jié)核可能，但是鈣化灶及粘液栓，考慮為病史有不全可能，考慮雙上肺繼發(fā)性TB合并淀粉樣變性可能，NTM及ABPA待排。

徐超

TB與NTM有時(shí)候不典型的不好區(qū)分。有結(jié)核的支持點(diǎn)，還是先考慮常規(guī)的。

南邊

都考慮啥？細(xì)支氣管炎？結(jié)核？NTM？

首先分析征象：

1、支氣管壁稍增厚，2、肺氣腫背景，3、樹(shù)芽征、4、腺泡結(jié)節(jié)、5、GGO，這些首先提示氣道來(lái)源病變，以細(xì)支氣管炎性病變?yōu)橹?，不符合吸入?/h3>

據(jù)此分析有哪些可能？

1、結(jié)核， 2、NTM ，3、真菌 ，4、曲霉菌 ，5、閉塞性細(xì)支氣管炎，6、細(xì)菌感染

分布上肺為主，年輕男性，病史一月，結(jié)核符合不符合？

符合的依據(jù)：年輕，好發(fā)部位，樹(shù)芽征，多灶性、多態(tài)性、樹(shù)芽征邊界偏清，支持結(jié)核。NTM多發(fā)于中老年女性，也不是好發(fā)部位。

疑惑就是馬賽克灌注范圍似乎不光是在樹(shù)芽征區(qū)。

細(xì)菌好像病史長(zhǎng)了一些，曲霉菌沒(méi)有哮喘之類(lèi)的，病史1個(gè)月，氣道侵襲性曲霉菌與ABPA也都不太符合。

支持結(jié)核多一些，NTM年齡、性別好像都不是好發(fā)人群，待排吧。支氣管擴(kuò)張、空洞都沒(méi)有，NTM比較少。所以我也支持常見(jiàn)病首先考慮，結(jié)核首選。

結(jié)果：

段慧萍

結(jié)核和NTM影像相似，抗酸染色都是陽(yáng)性，主要靠培養(yǎng)菌種鑒定和基因檢測(cè)鑒別。這個(gè)答案結(jié)核和NTM區(qū)別不了，再有基因檢測(cè)和培養(yǎng)就好了

陳顯靜

支氣管內(nèi)膜結(jié)核很明顯了，可以與NTM區(qū)別

遠(yuǎn)方

這個(gè)病例:剛看到的時(shí)候第一印象是氣管支氣管壁增厚，雙肺上葉多發(fā)病變，右肺為主，累及到細(xì)支氣管，有馬賽克樣改變、腺泡結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征，就是氣管、支氣管和細(xì)支氣管都累及的病變。病史1個(gè)月余，年輕患者，首先還是要常見(jiàn)病考慮:結(jié)核，細(xì)菌性的細(xì)支氣管炎，年齡大的患者更要建議增強(qiáng)看看，或許有新發(fā)現(xiàn)。支氣管鏡是肯定要建議的，與NTM的鑒別似乎有些困難。至于淀粉樣變，需要與氣管型的鑒別，縱隔窗因?yàn)閳D像有些偏差，應(yīng)該沒(méi)有鈣化的。

致謝病例提供者：連云港市第一人民醫(yī)院呼吸科 溫燕

編輯：馬勇

審核：丁嘯