溫膽湯最早出自于南北朝時(shí)期北周姚僧垣的《集驗(yàn)方》，該方含生姜、半夏、橘皮、竹茹、枳實(shí)、甘草6味藥，主治大病后虛煩不得眠。孫思邈的《千金要方》以及王燾的《外臺(tái)秘要》均曾引用。而后陳言在《三因極一病證方論》中在此基礎(chǔ)上減生姜用量，加茯苓、大棗，而方名依舊，不僅增強(qiáng)了健脾的功效，更使全方組方升降清和，溫涼相伍，化痰而無太燥，清熱而不過寒，主治“氣郁生痰變生的諸癥”。

經(jīng)行癲狂

韓某，女，23歲，未婚。患者素性抑郁寡歡，惕然易驚，于2年前逐漸發(fā)現(xiàn)神情呆滯，于經(jīng)前數(shù)天開始發(fā)作，經(jīng)后漸趨平靜。曾在某醫(yī)院診斷為周期性精神病，用中西藥物治療效果不明顯。現(xiàn)癥見:平素月經(jīng)4/30d，經(jīng)量或多或少，色鮮無塊，痰多口黏，不食不寐，胸悶嘔惡，舌邊尖紅，苔白膩，脈沉弦略滑。診斷為經(jīng)行癲癇，擬導(dǎo)痰開竅、養(yǎng)心安神為法，方用溫膽湯加減。處方:清半夏、云茯苓、炒枳殼各9g，淡竹茹、廣陳皮各6g，節(jié)菖蒲、廣郁金各9g，浮小麥30g，炙甘草9g，生龍骨、生牡蠣各15g，龍眼肉9g，夜交藤15g，朱砂粉、琥珀粉(沖)各1.5g。6劑，水煎服。二診:服藥期間，已停用鎮(zhèn)靜藥，諸癥減輕。又見納呆便秘。上方減龍眼肉、生龍牡，加焦神曲、焦麥芽、焦山楂各9g，大棗5枚，酒大黃(后下)6g，以健脾和胃。恪守上法調(diào)治2個(gè)月，月事正常，納馨寐和，精神異常未再發(fā)作。

按:本病屬于中醫(yī)學(xué)“經(jīng)行情志異常”的范疇，多表現(xiàn)為每值行經(jīng)前后，或正值經(jīng)期，出現(xiàn)煩躁易怒、情志抑郁、失眠、狂躁等癥狀，經(jīng)后如常。本案患者素性抑郁寡歡，痰氣互結(jié)，故見神情呆滯、痰多口黏、胸悶嘔惡、苔白膩、脈沉弦略滑等癥，又郁久生熱，故見舌邊尖紅等火熱之象，因經(jīng)前沖任脈盛，易導(dǎo)致沖氣上逆，激動(dòng)痰濁，蒙蔽心竅，故而諸癥多在經(jīng)前誘發(fā)?！疤禐橛行沃?，火為無形之痰”，故可通過祛痰達(dá)到瀉火之效，方用溫膽湯為基礎(chǔ)方治以導(dǎo)痰開竅、養(yǎng)心安神，加菖蒲開竅安神，加龍骨、牡蠣、朱砂、琥珀鎮(zhèn)靜安神，加龍眼肉、夜交藤養(yǎng)心安神，加郁金疏肝理氣，加浮小麥益氣除熱，使熱去痰除，神清志定而病自除。哈教授強(qiáng)調(diào)，痰郁膠著，往往不易速去，為避免“閉門留寇”，應(yīng)注意在辨證準(zhǔn)確的前提下守方治療，不可因強(qiáng)求速效而頻繁更方。濕祛痰消之后還應(yīng)注重補(bǔ)益肝腎，調(diào)和沖任。

妊娠惡阻

張某，女，25歲，已婚?；颊邞言?個(gè)月，惡聞食氣，胸悶不舒，食入即吐，所吐皆為食物痰涎苦水，倦怠乏力，動(dòng)輒眩暈嘔吐，口黏口苦，苔黃膩，脈弦滑。診斷為妊娠惡阻，治以清熱化痰、降逆止嘔。處方:法半夏15g，云茯苓9g，淡竹茹12g，枇杷葉15g，炒枳殼、條黃芩各9g，橘皮、蘇梗各6g。2劑，煎2次，取200mL分3次溫服。二診:前方服后，諸癥皆明顯減輕，守方繼服2劑，患者痊愈。

按:本案患者素體肝旺，妊娠后陰血下聚養(yǎng)胎，以致肝失血養(yǎng)，肝本體陰而用陽，現(xiàn)肝體不足，故肝陽偏亢。從經(jīng)絡(luò)走行而言，肝脈挾胃貫膈，故肝火上逆犯胃，胃失和降，則出現(xiàn)惡心嘔吐;脾胃本虛，運(yùn)化失司，升降失常，故可見嘔吐痰涎;肝膽互為表里，肝氣上逆則膽火隨之上升，故可見嘔吐苦水、口黏口苦;清陽不升，濁氣上犯，可見胸悶不舒，眩暈;苔黃膩，脈弦滑皆符合肝熱犯胃之證。誠如程鐘齡所言:“妊娠之際，經(jīng)水不行，濁氣上干清道，以致中脘停痰，眩暈嘔吐，胸膈滿悶?！惫手我詼啬憸予凌巳~、條黃芩、蘇梗，方中半夏雖常被醫(yī)家認(rèn)為妊娠期慎用，但考慮到痰濁阻塞中脘，降逆開痰，非此不可，即“有故無殞亦無殞也”。所加枇杷葉、黃芩增強(qiáng)清肝和胃降逆止嘔之效。汪昂認(rèn)為:“此足少陽、陽明藥也。橘、半、生姜之辛溫導(dǎo)痰止嘔，即以之溫膽;枳實(shí)破滯;茯苓滲濕;竹茹開胃土之郁，清肺金之燥，涼肺金即所以平肝木也。如是則不寒不燥而膽常溫矣?！?/span>

圍絕經(jīng)期綜合征

崔某，女，45歲，已婚?；颊呓?年來月經(jīng)先期，腰酸乏力，煩躁易怒，頭目眩暈，潮熱汗出，驚悸少寐，脘痞納呆，咽干口苦。西醫(yī)診為圍絕經(jīng)期綜合征，曾用激素替代治療，效果不明顯?，F(xiàn)正值經(jīng)期，量多色紅，舌紅苔黃膩，脈弦細(xì)而滑。治以清痰瀉火、平肝和胃。處方:清半夏、云茯苓、炒枳殼、原寸冬各9g，青竹茹6g，鉤藤、白蒺藜各15g，粉丹皮、龍膽草各9g，女貞子15g，墨旱蓮、浮小麥各30g，首烏藤15g，嫩小草6g，磁珠丸3g。7劑，水煎服。二診:月經(jīng)已止，帶經(jīng)6d。諸癥已減，守方繼服7劑以鞏固療效。

按:圍絕經(jīng)期綜合征中醫(yī)學(xué)稱之為“絕經(jīng)前后諸證”，本病由于腎氣衰退精血不足，陰陽失調(diào)，臟腑功能失常所引起?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗份d:“女子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”，本患者年近七七，天癸已竭，癥見腰酸乏力、煩躁易怒、頭目眩暈、潮熱汗出，皆為肝腎陰虛火旺之象。故以溫膽湯為基礎(chǔ)方理氣祛痰，加原寸東、鉤藤、白蒺藜、粉丹皮、龍膽草滋陰瀉火。痰熱壅塞，故見眩暈煩躁、驚悸不寐、嘔吐胸悶等癥狀，加半夏、竹茹、茯苓、枳殼等理氣寬中、和胃降逆、清熱化痰。又以二至丸滋補(bǔ)肝腎之陰，緩調(diào)繼后，從而標(biāo)本兼治，鞏固療效。

小結(jié)

《素問·至真要大論》載:“審察病機(jī)，無失氣宜，此之謂也”，并強(qiáng)調(diào)“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平，此之謂也?！?/span>

溫膽湯證的病機(jī)是“痰壅氣郁，肝膽失于疏泄，久而化熱生火，以致痰、氣、火三者交郁”。溫膽湯及其化裁方的主治病證十分廣泛，臨床上應(yīng)用該方要牢牢抓住主癥及其辨證要點(diǎn)，

該方有三大主癥:

一是精神情志方面，如失眠、健忘、眩暈、頭痛、驚悸或膽怯等;

二是脾胃運(yùn)化失調(diào)方面，如納差、厭食、痰涎不化、脘腹脹滿、大便溏薄不爽或干結(jié)便秘等;

三是四診方面，常見脈象弦或滑或弦滑，舌苔膩滯。

臨證時(shí)，若見上述某一病癥或諸癥兼見，皆可采取“異病同治”的原則，選用該方。雜病中溫膽湯證的脈象多以滑脈為主，本文所列3則驗(yàn)案，其脈象分別是“脈沉弦略滑”“脈滑略弦，尺脈無力”“脈弦細(xì)而滑”，故可以將此作為診斷溫膽湯證的依據(jù)之一。以上3則驗(yàn)案，病情雖各不相同，但主要病機(jī)相同，均為膽郁痰擾所致，故無論是經(jīng)行癲狂、妊娠嘔吐，還是圍絕經(jīng)期綜合征，均可用溫膽湯化裁以理氣化痰、和胃利膽，無不見效。