隨著腫瘤細胞免疫治療近年來不斷快速的發(fā)展，CAR-T、TCR-T、TIL、NK、腫瘤疫苗、溶瘤病毒等免疫細胞療法在臨床研究中也獲得了不斷的突破。軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院（解放軍第307醫(yī)院）造血干細胞移植科主任陳虎于日前在上海國際醫(yī)學(xué)園區(qū)舉行的2018（第四屆）下一代CAR&TCR-T研討會上表示，腫瘤細胞免疫治療飛速發(fā)展的同時，也仍然存在一些技術(shù)難點亟待解決，針對CAR-T、CAR-NK、DC疫苗、溶瘤病毒這四個方面，陳虎結(jié)合自身研究經(jīng)驗及國際最新報道，給出了相關(guān)見解。

  優(yōu)化CAR-T結(jié)構(gòu)設(shè)計，提高特異性、可控性及有效性

CAR-T療法基于合成生物學(xué)衍生的信號放大，親和力可控、僅針對表面結(jié)構(gòu)，且基于HLA獨立抗原識別而不會與內(nèi)源性TCR錯配，因而CAR-T治療尤其是抗CD19CAR在血液系統(tǒng)惡性腫瘤的研究上取得了較好的效果。 “但實體瘤的效果不盡如人意，這主要與跟腫瘤異質(zhì)性有關(guān)?！标惢⒈硎荆澳[瘤基因突變頻率越低，CAR-T治療效果越好，血液腫瘤、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等血液系統(tǒng)腫瘤突變頻率比較低，而實體瘤異質(zhì)性比較高。另外，目前臨床在研的CAR-T項目靶點，從總的臨床試驗反應(yīng)效果來看，較好的是CD19、CD30、CD20、BCMA，對于實體瘤，例如肝癌、胃癌、乳腺癌等，目前為止還沒有出現(xiàn)臨床效果特別好的靶點?！?靶點的選擇是CAR-T治療實體瘤面臨的重大挑戰(zhàn)之一。

另一個技術(shù)難點，陳虎指出，就是CAR-T治療本身帶來的一系列毒副作用，包括細胞因子風(fēng)暴、B細胞發(fā)育障礙、低免疫球蛋白血癥以及神經(jīng)毒性的腦水腫等等，其中神經(jīng)毒性雖然發(fā)生率較低，但卻是CAR-T治療過程中的主要生命威脅事件。

（圖片來源：醫(yī)谷）

對于以上問題，陳虎認為，從優(yōu)化CAR-T結(jié)構(gòu)設(shè)計策略上講，可以通過提高CAR的特異性、可控性、有效性，以及采用通用型CAR等來改善，具體來講如下：

提高特異性：例如串聯(lián)、并聯(lián)雙CAR-T，常見雙CAR-T設(shè)計為同時靶向CD19與CD22分子，已有研究發(fā)現(xiàn)，在CAR-T治療過程中，一些原本表達CD19的癌細胞可能轉(zhuǎn)而表達CD22蛋白，因此CD19+CD22雙管齊下，理論上能增強CAR-T的效果。

提高可控性：例如加入自殺基因系統(tǒng)(如Caspase9)或輸注對細胞表面介導(dǎo)增殖活化的分子(如CD20)有封閉作用的抗體，以誘導(dǎo)CAR-T細胞在合適的時間凋亡，避免CAR-T細胞的過度增殖活化。

提高有效性：例如跟納米材料結(jié)合、提高追蹤能力、分泌細胞因子、表達共刺激分子、克服腫瘤抑制微環(huán)境等。另外還有研究敲除T細胞上的PD-1，或者用外源的PD-1聯(lián)合CAR，但目前為止還沒有出現(xiàn)特別好的效果。

另外，陳虎指出，目前CAR-T治療還面臨的一個問題是治療后效果很好但很快復(fù)發(fā)，這需要與其他療法相聯(lián)合。

  CAR-NK理論上更好但實際臨床應(yīng)用受限

人類NK細胞是人體防御體系的第一道屏障，殺傷活性無MHC限制，不依賴抗體?！笆聦嵣?，對比CAR-T，CAR-NK的優(yōu)勢在理論上講更安全，臨床試驗中得到證實其不僅通過CAR特異性識別機制，也能夠通過包括自然殺傷受體，NKG2D和CD226等活化受體識別腫瘤，并且NK細胞獲取方便，來源廣泛?！标惢⒈硎?，“但實際上做NK、CAR-NK細胞治療很難，因為裝載上CAR，NK細胞的擴增就受到影響，比如NK92，原本存活時間較長較穩(wěn)定，但裝載上CAR元件之后就會很快凋亡。”目前國內(nèi)大約有7項CAR-NK試驗，但是進展卻較為緩慢，陳虎指出，這是因為CAR-NK細胞治療的臨床應(yīng)用受到了其安全性和擴增持續(xù)能力較差的限制。

  個性化DC疫苗是另一個方向

DC疫苗通過采用病人自體的單核細胞在體外培養(yǎng)誘導(dǎo)生成DC，然后負載相應(yīng)的腫瘤抗原，制成負載腫瘤抗原的DC，回輸后的DC細胞刺激體內(nèi)的腫瘤殺傷性淋巴細胞增殖，發(fā)揮長期腫瘤監(jiān)視作用和腫瘤殺傷作用，從而達到消滅腫瘤的目的?！叭欢?，從臨床治療來看DC疫苗難以使腫瘤得到緩解?！标惢⒄f道，”一來，這可能與患者自身耐受有關(guān)。另外，DC的活化不足、抗原負載不足、DC自身異質(zhì)性、腫瘤介導(dǎo)免疫抑制、腫瘤相關(guān)自我耐受、T細胞對TAAs親和力較低、Treg抑制作用等，也使得DC疫苗療效受到限制?！?/p>

面對這些難題，陳虎指出，目前有很多研究在嘗試通過調(diào)節(jié)細胞因子、抗原負載等來提高DC疫苗療效，例如下調(diào)細胞因子信號轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制因子1（SOCS1）的表達；Toll樣受體(TLR)激動劑體外誘導(dǎo)DC成熟，使DC產(chǎn)生功能更強的抗腫瘤CTL效應(yīng)；選擇特異性腫瘤抗原Survivin、muc1負載DC，增強DC對特異性抗原的呈遞能力等。另外，腫瘤裂解物負載DC聯(lián)合替莫唑胺治療，也取得了比較好的結(jié)果。

談及DC疫苗的未來發(fā)展，陳虎表示：“DC的另一個應(yīng)用方向是個性化的腫瘤疫苗，獲取腫瘤及正常組織標(biāo)本，通過二代深度測序得到突變序列，以及計算分析檢查突變的肽區(qū)，分析突變與患者MHC分子結(jié)合能力，從而判斷出個性化的抗原表位，然后制備DC?！?/p>

  溶瘤病毒聯(lián)合PD-1治療效果良好

近幾十年來，溶瘤病毒治療引起了廣泛關(guān)注，相關(guān)研究取得了巨大進展?！癘Vs主要在臨床試驗上與PD-1聯(lián)合治療取得了非常驚人的療效，尤其是在黑色素瘤的治療上”陳虎說道。免疫檢驗點阻斷劑完全依賴于腫瘤患者瘤內(nèi)浸潤性T淋巴細胞的數(shù)量，而溶瘤病毒對腫瘤細胞的感染能夠誘導(dǎo)大量的免疫細胞浸潤腫瘤，二者聯(lián)合具有很好的互補性。

FDA批準(zhǔn)的唯一一個溶瘤病毒產(chǎn)品——安進公司的單純皰疹病毒T-Vec，針對首次手術(shù)后復(fù)發(fā)的黑色素瘤患者。2017年《cell》報道21例晚期黑色素瘤患者接受T-Vec與PD-1抗體Keytruda聯(lián)合治療，中位隨訪18.6個月的時間內(nèi)，客觀緩解率（ORR）達到62％，完全緩解率（CR）為33%，對比單藥Keytruda治療黑色素瘤的ORR（通常約為35%-40%）要高得多。

此外，其他細胞因子如白細胞介素-2、白細胞介素-12、干擾素、腫瘤壞死因子、可溶性 CD80、CCL3 等也已被用于溶瘤病毒治療研究中。

文 | 醫(yī)谷 周會棋