第二章   解表藥（一）

1.概念：凡以解表藥為主組成，具有發(fā)汗、解肌、透疹等作用，用以治療表證的方劑，統(tǒng)稱解表劑。本類方劑屬于“八法”中的“汗法”。

2.適應范圍：解表劑主要用治表證，故凡風寒所傷或溫病初起，以及麻疹、瘡瘍、水腫、痢疾等病初之時，見惡寒、發(fā)熱、頭疼、身痛、無汗或有汗、苔薄白、脈浮等表證者，均可用解表劑治療。

3.分類：可分為辛溫解表、辛涼解表、扶正解表三類

4.注意事項

（1）解表劑多用辛散輕揚之品組方，故不宜久煎，以免藥性耗散，作用減弱。

（2）在服法上一般宜溫服，服后宜避風寒，或增衣被，或輔之以粥，以助汗出。取汗程度以遍身持續(xù)微汗為佳，若汗出不徹則病邪不解，汗出太過則耗氣傷津。汗出病愈，即當停服，不必盡服。

（3） 應注意禁食生冷、油膩之品，以免影響藥物的吸收和藥效的發(fā)揮。

（4） 若表邪未盡，而又見里證者，一般應先解表，后治里；表里并重者，則當表里雙解。若外邪已經(jīng)入里，或麻疹已透，或瘡瘍已潰，或虛證水腫，均不宜使用。

5.方劑對比分析與鑒別應用——辛溫解表類

①.麻黃湯中麻桂并用，發(fā)汗之力較強，并善宣肺平喘。為辛溫發(fā)汗之重劑，適用于外感風寒，惡寒發(fā)熱而無汗喘咳之表實證。

②.桂枝湯中桂芍并用，發(fā)汗解表不如麻黃湯，但有調(diào)和營衛(wèi)之功，為辛溫發(fā)表之和劑，適用于外感風寒，發(fā)熱有汗而惡風之表虛證。

③.小青龍湯發(fā)汗解表以除風寒而宣肺氣，溫化水飲以蠲寒飲而平咳喘，適用于素有停飲又感風寒之咳喘痰多不易出者。

6.具體方劑——辛溫解表

?    麻黃湯 

【方歌】麻黃湯中臣桂枝，杏仁甘草四般施。

          發(fā)汗解表宣肺氣，傷寒表實無汗宜。

【組成】麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草

【用法】先煮麻黃。原文提出：“覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息”。

【功用】發(fā)汗解表，宣肺平喘

【主治】外感風寒表實證。惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，無汗而喘，舌苔薄白，脈浮緊。

【方義】

（1）麻黃苦辛性溫，歸肺與膀胱經(jīng)，善開腠發(fā)汗，祛在表之風寒；宣肺平喘，開閉郁之肺氣，故本方用以為君藥。

（2）透營達衛(wèi)的桂枝為臣藥，解肌發(fā)表，溫通經(jīng)脈，既助麻黃解表，使發(fā)汗之力倍增；又暢行營陰，使疼痛之癥得解。麻桂相須為用，是辛溫發(fā)汗的常用組合。

（3）杏仁降利肺氣，與麻黃相伍，一宣一降，以恢復肺氣之宣降，加強宣降平喘之功，是為宣降肺氣的常用組合，為佐藥。炙甘草既能調(diào)和麻、杏之宣降，又能緩和麻、桂相合之峻烈，使汗出不致過猛而耗傷正氣，是使藥而兼佐藥之用。四藥配伍，表寒得散，營衛(wèi)得通，肺氣得宣，則駐癥可愈。

（4）配伍特點：一為麻、桂相須，發(fā)衛(wèi)氣之閉以開腠理，透營分之郁以暢營陰，則發(fā)汗解表之功益彰；二為麻、杏相使，宣降相因，則宣降平喘之效甚著。

【加減應用】

若喘急胸悶、咳嗽痰多、表證不甚者，去桂枝，加蘇子、半夏以化痰止咳平喘；若鼻塞流涕重者，加蒼耳子、辛夷以宣通鼻竅；若夾濕邪而兼見骨節(jié)酸痛，加蒼術(shù)、薏苡仁以祛風除濕；兼里熱之煩躁、口干者，酌加石膏、黃芩以清瀉郁熱。

【注意事項】

本方為辛溫發(fā)汗之峻劑，故《傷寒論》對“瘡家”、“淋家”、“衄家”“亡血家”，以及外感表虛自汗，血虛而脈兼“尺中遲”、誤下而見“身重心悸”等，雖有表寒證，亦皆禁用。麻黃湯藥味雖少，但發(fā)汗力強，不可過服，否則，汗出過多必傷人正氣。

【附方】 

（1）大青龍湯  麻黃湯加石膏、生姜、大棗。功用:發(fā)汗解表,兼清里熱。主治:外感風寒，里有郁熱證。 

（2）三拗湯  生甘草、麻黃、杏仁。功用:宣肺解表。主治:外感風寒,肺氣不宣證。

?  桂枝湯

【方歌】桂枝芍藥等量伍，姜棗甘草微火煮。

           解肌發(fā)表調(diào)營衛(wèi)，中風表虛自汗出。

【組成】桂枝、芍藥、炙甘草、生姜、大棗

【用法】原方用法：

①適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。

②溫覆令已時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。

③若一服汗出病愈，停后服，不必盡劑；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。

④若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二三劑。

⑤禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。

【功用】解肌發(fā)表，調(diào)和營為

【主治】外感風寒表虛證。惡風發(fā)熱，汗出頭痛，鼻鳴干嘔，苔白不渴，脈浮緩或浮弱。

【方義】

（1）桂枝為君，助衛(wèi)陽，通經(jīng)絡，解肌發(fā)表而祛在表之風邪。

（2）芍藥為臣,益陰斂營,斂固外泄之營陰。桂芍等量合用,寓意有三：一為針對衛(wèi)強營弱,體現(xiàn)營衛(wèi)同治,邪正兼顧;二為相輔相成,桂枝得芍藥,使汗而有源,芍藥得桂枝,則滋而能化;三為相反相成,散中有收,汗中寓補。此為本方外可解肌發(fā)表,內(nèi)可調(diào)營衛(wèi)、陰陽的基本結(jié)構(gòu)。 

（3）生姜辛溫,既助桂枝辛散表邪,又兼和胃止嘔。大棗甘平,既能益氣補中,且可滋脾生津。姜棗相配,是為補脾和胃、調(diào)和營衛(wèi)的常用組合,共為佐藥。炙甘草調(diào)和藥性,合桂枝辛甘化陽以實衛(wèi),合芍藥酸甘化陰以和營,功兼佐使之用。 

綜觀本方,藥雖五味,但結(jié)構(gòu)嚴謹,發(fā)中有補,散中有收,邪正兼顧,陰陽并調(diào)?？虑僭凇秱畞硖K集·傷寒附翼》卷上中贊桂枝湯“為仲景群方之冠,乃滋陰和陽,調(diào)和營衛(wèi),解肌發(fā)汗之總方也。” 

（4）本方服法也極為講究,首先是藥煎成取汁,“適寒溫”服,“服已須臾,啜熱稀粥”借水谷之精氣,充養(yǎng)中焦,不但易為釀汗,更可使外邪速去而不致復感。同時“溫覆令一時許”,即是避風助汗之意。待其“遍身,微似有汗者”,是肺胃之氣已和,津液得通,營衛(wèi)和諧,腠理復固,所以說“益佳”。至于服后汗出病瘥,停后服;不效,再服,“乃服至二、三劑”;以及禁食生冷黏膩,酒肉臭惡等,尤其是“不可令如水流漓,病必不除”,是服解表劑后應該注意的通則。

【加減應用】

惡風寒較甚者宜加防風、荊芥、淡豆豉疏散風寒;體質(zhì)素虛者,可加黃芪益氣, 以扶正祛邪;兼見咳喘者,宜加杏仁、蘇子、桔梗宣肺止咳平喘。 

【注意事項】

凡外感風寒表實無汗者禁用。服藥期間禁食生冷、黏膩、酒肉、臭惡等物。

【附方】

（1）桂枝加葛根湯  桂枝、芍藥、生姜、炙甘草、大棗、葛根。功用:解肌發(fā)表,升津舒筋。主治:風寒客于太陽經(jīng)輸,營衛(wèi)不和證。癥見桂枝湯證兼項背強而不舒者。  

（2）桂枝加厚樸杏子湯  桂枝、芍藥、生姜、炙甘草、大棗、厚樸、杏仁。功用:解肌發(fā)表,降氣平喘。主治:宿有喘病,又感風寒而見桂枝湯證者;或風寒表證誤用下劑后,表證未解而微喘者。

（3）桂枝加桂湯  桂枝、芍藥、生姜、炙甘草、大棗。功用:溫通心陽,平?jīng)_降逆。主治:心陽虛弱,寒水凌心之奔豚。太陽病誤用溫汁或因發(fā)汗太過而發(fā)奔豚,氣從少腹上沖心胸,起臥不安,有發(fā)作性者。 

（4）桂枝加芍藥湯桂枝、芍藥、炙甘草、大棗、生姜。功用:溫脾和中,緩急止痛。主治:太陽病誤下傷中,土虛木乘之腹痛。

?      小青龍湯

【方歌】解表蠲飲小青龍,麻桂姜辛夏草從。

           芍藥五味斂氣陰,表寒內(nèi)飲最有功。

【組成】麻黃、芍藥、細辛、干姜、炙甘草、桂枝、五味子、半夏   

【用法】先煮麻黃,再內(nèi)諸藥,水煎服。

【功用】解表散寒,溫肺化飲。 

【主治】外寒里飲證。惡寒發(fā)熱,頭身疼痛,無汗,喘咳,痰涎清稀而量多,胸痞,或干嘔，或痰飲喘咳,不得平臥,或身體疼重,頭面四肢浮腫,舌苔白滑,脈浮。

【方義】

（1）麻黃、桂枝相須為君,發(fā)汗散寒以解表邪,且麻黃又能宣發(fā)肺氣而平喘咳,桂枝化氣行水以利里飲之化。

（2）干姜、細辛為臣,溫肺化飲,兼助麻、桂解表祛邪。 

（3）然而素有痰飲,脾肺本虛,若純用辛溫發(fā)散,恐耗傷肺氣,故佐以五味子斂肺止咳、芍藥和營養(yǎng)血,二藥與辛散之品相配,一散一收,既可增強止咳平喘之功,又可制約諸藥辛散溫燥太過之弊。半夏燥濕化痰,和胃降逆,亦為佐藥。炙甘草兼為佐使之藥,既可益氣和中,又能調(diào)和辛散酸收之品。 

（4）配伍特點:本方藥雖八味,但配伍嚴謹,散中有收,開中有合,使風寒解,水飲去,宣降復,則諸癥自平。 

【加減應用】

若風寒束表,表實無汗者,以麻、桂為君;營衛(wèi)失和,表虛有汗者,以桂、芍為君。若外寒內(nèi)飲之證而以外寒為主者,可重用麻、桂為君;若內(nèi)飲為主,則宜重用干姜、細辛為君;二者俱重,則麻黃、干姜共為君藥。若見煩躁者,是邪已化熱,加石膏以清解熱邪,即小青龍加石膏湯。 

【注意事項】

因本方多溫燥之品,故陰虛干咳無痰或痰熱證者,不宜使用。

真槍實練

1.桂枝湯原方服法要求“服已須臾,啜熱稀粥一升余”,其意在于（1992-148）

A.護中以防傷胃                  

B.助汗以去外邪 

C.防止過汗傷陰                  

D.防止過汗亡陽

2.服桂枝湯后,“遍身微似有汗”標志(1994-150)

A.胃氣已和      B.津液得通     

C.營衛(wèi)和諧     D.表邪欲解

3.麻黃湯中配伍炙甘草的用意是( 1998-145 )

A.扶正以助祛邪            

B.緩峻以防傷正 

C.緩急以止頭、身疼痛      

D.調(diào)和諸藥 

4.桂枝湯治療“太陽中風”,若兼見“項背強幾幾”者,宜（2004-49）

A.加用麻黃            

B.加用蘆根         

C.加用葛根            

D.加大桂枝用量        

E.增大芍藥用量 

5.遣藥配伍“散中寓收”的方劑是（2009-51） 

A.止嗽散    B.九味羌活湯     

C.小青龍湯     D.麻黃杏仁甘草石膏湯 

6.下列關(guān)于桂枝湯煎服方法的敘述中,不符合《傷寒論》原方要求的是（2010-46）

A.微火煎煮,去滓取汁,適寒溫,分三次服       

B.服藥后片刻,啜熱稀粥以助藥力   

C.增加衣被,令遍身汗出如水流漓             

D.若一服汗出病瘥,停后服,不必盡劑

7.從方證病機演變的角度分析,下列選項中,關(guān)聯(lián)性最大的一組方劑是（2010-49）

A.桂枝湯一小建中湯—大建中湯—當歸四逆湯 

B.麻黃湯—大青龍湯—麻黃杏仁計草石膏湯一瀉白散 

C.小承氣湯—大承氣湯—大柴胡湯—新加黃龍湯 

D.九味羌活湯—柴葛解肌湯—普濟消毒飲—清瘟敗毒飲

8.小青龍湯中“溫肺化飲”的藥物組合是（2012-50）

A.桂枝、麻黃       B.桂枝、芍藥     

C.干姜、細辛     D.干姜、五味子 

答案與解析:

1.B?！胺秧汈?啜熱稀粥”，借水谷之精氣，充養(yǎng)中焦，不但易為釀汗，更為使外邪速去而不致復感。

2.ABC?！氨樯?，微似有汗者”是肺胃之氣已和，津液得通，營衛(wèi)和諧，腠理復固，所以說“益佳”。

3.BD。

4.C。葛根功效：解表退熱，生津，透疹，升陽止瀉。桂枝加葛根湯由桂枝湯加葛根而成?？山饧“l(fā)表，升津舒筋。主治風寒客于太陽經(jīng)輸，營衛(wèi)不和，桂枝湯證兼項背強而不舒者。

5.C。本題旨在考查考生對常用方劑遣藥配伍特點的理解和掌握情況。止嗽散用藥溫潤平和,重在止咳化痰,少佐疏表宣肺;九味羌活湯以發(fā)表散寒、祛風除濕為主,兼以清熱護陰,寓清熱于辛散之中;麻黃杏仁甘草石膏湯宣降并用,清散兼施,散肺邪、清肺熱、利肺氣而平喘咳;小青龍湯以麻黃、桂枝發(fā)汗解表,干姜、細辛溫肺化飲,少佐五味子斂肺止咳,芍藥斂陰益營,表里并治,散中寓收。

6.C。

7.B。本題考查上述方劑的病機以及方劑臨床靈活運用的能力。從病機的演變過程來看相關(guān)性最大的一組是B。大青龍湯由麻黃湯重用麻黃,再加石膏、生姜、大棗而成。主治風寒表實重而兼里有郁熱者。麻黃杏仁甘草石膏湯由麻黃湯加減而成,治療外感風邪,邪熱壅肺的方劑。瀉白散主治肺熱喘咳證。病機:外感風寒—一風寒表實重而兼里有郁熱者一一邪熱壅肺——喘咳,癥狀逐漸加重。

8.C。此題旨在考查小青龍湯的配伍應用?！秱摗沸∏帻垳哂薪獗砩⒑? 溫肺化飲的功效。方中干姜、細辛,溫肺化飲,并兼助麻、桂解表祛邪。

編輯：什藍