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應(yīng)激性潰瘍（SU）是指機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴(yán)重心理疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴(yán)重者可并發(fā)消化道出血、甚至穿孔，導(dǎo)致原有疾病加重或惡化。因此，預(yù)防 SU 是救治危重癥患者不可忽視的環(huán)節(jié)。
1、常見應(yīng)激源
2、危險(xiǎn)因素在上述應(yīng)激源存在的情況下，以下危險(xiǎn)因素會(huì)增加 SU 并發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)：
1、臨床特征（1）原發(fā)病的程度越重，SU 的發(fā)生率越高，病死率也越高。 （2）患者常無明顯的前驅(qū)癥狀（如上腹痛、反酸等），主要臨床表現(xiàn)為上消化道出血（嘔血或黑糞）與失血性休克的癥狀。 對(duì)無顯性出血的患者，若出現(xiàn)胃液或糞便潛血試驗(yàn)陽性、不明原因血紅蛋白濃度降低 ≥ 20 g/L，應(yīng)考慮有 SU 伴出血的可能。 （3）SU 發(fā)生穿孔時(shí)，可出現(xiàn)急腹癥的癥狀與體征。 （4）SU 的發(fā)生大多集中在原發(fā)疾病發(fā)生的 3～5d 內(nèi)，少數(shù)可發(fā)生在 2 周左右。 2、內(nèi)鏡特征
SU 在內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為急性胃黏膜病變、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎、消化道潰瘍等。
（1）病變以胃底、胃體部最多，也可見于胃竇、食管、十二指腸及空腸。 （2）病變形態(tài)以多發(fā)性糜爛、潰瘍?yōu)橹?，前者表現(xiàn)為多發(fā)性出血點(diǎn)、出血斑或斑片狀血痂，潰瘍深度可至黏膜下層、固有肌層，甚至達(dá)漿膜層。 有應(yīng)激源相關(guān)病史及相關(guān)危險(xiǎn)因素、在原發(fā)病后 2 周內(nèi)出現(xiàn)上消化道出血癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查異常，即可擬診 SU；如內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)糜爛、潰瘍等病變存在，即可確診 SU。 SU 關(guān)鍵在于預(yù)防，對(duì)合并有危險(xiǎn)因素的危重癥患者應(yīng)作為預(yù)防的重點(diǎn)。 具有以下一項(xiàng)高危情況者應(yīng)使用預(yù)防藥物： 機(jī)械通氣超過 48h 凝血機(jī)制障礙[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5，血小板 <50×10^9/L 或部分凝血酶原時(shí)間 > 正常值 2 倍] 原有消化道潰瘍或出血病史 嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷 嚴(yán)重?zé)齻齻娣e >30%） 嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷 各種困難、復(fù)雜的手術(shù) 急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭 ARDS 休克或持續(xù)低血壓 膿毒癥 心腦血管意外 嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等 若同時(shí)具有以下任意兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)也應(yīng)考慮使用預(yù)防藥物：ICU 住院時(shí)間 > 1 周 糞便隱血持續(xù)時(shí)間 > 3 d 大劑量使用糖皮質(zhì)激素（劑量 > 氫化可的松 250 mg/d） 合并使用非甾體類抗炎藥 臨床常用的預(yù)防SU的藥物包括：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、組胺-2 受體拮抗劑（H2RA）、抗酸藥、胃黏膜保護(hù)劑等。 1、抑酸藥：
2、抗酸藥： 氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5% 碳酸氫鈉溶液等，可從胃管內(nèi)注入，使胃內(nèi) pH 值升高。但其降低 SU 相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的效果不及 PPI 和 H2RA 針劑。 3、黏膜保護(hù)劑： 可增加胃黏膜的防御功能，但是不能中和胃酸和提高胃內(nèi) pH 值。其降低 SU 相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的效果也不及 PPI 或 H2RA 針劑。 1、積極處理基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素，消除應(yīng)激源： 抗感染、抗休克，糾正低蛋白血癥、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防治顱內(nèi)高壓，保護(hù)心、腦、腎等重要器官功能。對(duì)原有潰瘍病史者，在重大手術(shù)前可進(jìn)行胃鏡檢查，以明確是否合并潰瘍。 2、加強(qiáng)胃腸道監(jiān)護(hù)： 可插入胃管，定期定時(shí)監(jiān)測胃液 pH 值，必要時(shí)進(jìn)行 24h 胃內(nèi) pH 監(jiān)測，并定期監(jiān)測血紅蛋白水平及糞便隱血試驗(yàn)。 3、應(yīng)盡早腸內(nèi)營養(yǎng)： 數(shù)項(xiàng)觀察性臨床研究發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)于危重癥患者不僅具有營養(yǎng)支持作用，持續(xù)的食物刺激還有助于維持胃腸黏膜的完整性，以及增強(qiáng)黏膜屏障功能，可能對(duì)預(yù)防 SU 有重要作用。 一旦發(fā)現(xiàn)嘔血或黑便等消化道出血癥狀及體征，提示 SU 已發(fā)生，此時(shí)除繼續(xù)治療原發(fā)病外，還必須立即采取各種止血措施治療 SU。 1、立即補(bǔ)液，維持正常的血液循環(huán)，必要時(shí)輸血。 2、迅速提高胃內(nèi)pH值，使之 ≥ 6，以促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解，創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要的條件。
3、對(duì)合并有凝血機(jī)制障礙的患者，可輸注血小板懸液、凝血酶原復(fù)合物等，以及其他糾正凝血機(jī)制障礙的藥物。 4、藥物治療后，仍不能控制病情者，若條件許可，應(yīng)立即進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查，以明確診斷，并進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療。 5、經(jīng)藥物、內(nèi)鏡治療、放射介入等治療措施仍不能有效止血者，在條件許可的情況下，可考慮外科手術(shù)治療。 6、在出血停止后，應(yīng)繼續(xù)使用抗?jié)兯幬?，直至潰瘍愈合。推薦使用 PPI，療程為 4～6 周。 |
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