冠脈夾層（coronary dissection）分為原發(fā)性和繼發(fā)性。

1. 原發(fā)性：指冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜未經(jīng)人為干預(yù)，自發(fā)地發(fā)生撕裂，形成內(nèi)膜下血腫，根據(jù)無(wú)內(nèi)膜破口分為兩型：1型有明顯的內(nèi)膜破口，造影示線狀透亮影；2型中膜夾層伴有血腫形成，無(wú)內(nèi)膜撕裂，造影不易發(fā)現(xiàn)。原發(fā)性罕見，死亡率高。

2. 繼發(fā)性常見于PCI過(guò)程中，PTCA的機(jī)制是利用球囊將病變處的斑塊內(nèi)膜撕裂、內(nèi)膜下或中膜形成夾層，管腔擴(kuò)大，尤其是在使用切割球囊時(shí)最容易發(fā)生，冠脈開口病變的再遇見新手使勁打造影劑造成人為冠脈夾層，瞬間造成冠脈崩潰，死在臺(tái)上給你看，所以說(shuō)冠脈無(wú)小事，對(duì)于新手來(lái)說(shuō)不要追求一下子就讓導(dǎo)管勾冠，在勾冠前，輕輕冒個(gè)煙，不但能確定冠脈口在哪里，同時(shí)看一看冠脈有沒有開口病變，不要吝嗇你哪一點(diǎn)造影劑，咱們不差錢，但是真出事了，可就真差錢了，指引導(dǎo)管硬度較大，為了提供強(qiáng)的支撐力，常常深插導(dǎo)致冠脈夾層，有時(shí)使用guidezilla也會(huì)造成夾層，尤其是患者合并糖尿病且血糖控制不佳的患者，血管基礎(chǔ)較差，稍微一動(dòng)就出現(xiàn)夾層，在做CTO病變是使用CTO導(dǎo)絲最易導(dǎo)致夾層。

3. 確診依賴于冠脈造影和IVUS.冠脈夾層的影像學(xué)表現(xiàn)：

   造影表現(xiàn)：1.線狀影，斜行、螺旋形表現(xiàn)。2.造影劑滯留，真腔被擠壓。3.可見隨血流擺動(dòng)的血管內(nèi)膜撕片；4.管腔節(jié)段型擴(kuò)張。

   IVUS表現(xiàn)：新月形的組織斑塊及其后的環(huán)形無(wú)回聲區(qū)，可明確夾層存在。并可判斷其撕裂程度的大小，危險(xiǎn)性。

   造影時(shí)的偽像：造影劑注射劑力量太小造成造成造影劑劑量小出現(xiàn)低密度的透X區(qū)，常見于血管直徑變化較大及轉(zhuǎn)彎處發(fā)生。

   PCI治療引起的夾層危險(xiǎn)因素。

   臨床因素：UA和AMI發(fā)生夾層的風(fēng)險(xiǎn)最大。

   冠脈解剖因素：1.冠脈成角＞45°。2.彌漫性病變3.鈣化病變4.偏心病變5.CTO;6.導(dǎo)絲穿破、指引導(dǎo)管深插等7.切割球囊的使用。

  4.冠脈夾層的治療原則：目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

    1.介入治療：對(duì)于血管直徑＞2.5mm的夾層支架是首選。注意下面幾點(diǎn)：1.確定導(dǎo)絲在真腔2.從夾層的遠(yuǎn)端開始釋放支架，然后在處理近端；3.左主干和右冠近端的夾層可以先從近端植入支架；4冠狀竇發(fā)生的夾層及時(shí)停止手術(shù)按主動(dòng)脈夾層處理。隨時(shí)做好CABG的準(zhǔn)備。

   2.球囊擴(kuò)張：對(duì)于直徑＜2.5mm的血管可以用球囊給于長(zhǎng)時(shí)間的擴(kuò)張通常壓力＜4atm,時(shí)間2-3分鐘。3.藥物治療：對(duì)于無(wú)明顯的缺血的癥狀和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血管直徑小于2.5mm冠脈夾層，單獨(dú)應(yīng)用藥物也能取得很好的療效。

   3.抗凝、抗血小板治療；2.β-受體阻滯劑治療3.ACEI；4.溶栓藥物治療

      4.CABG治療。

IVUS在診斷和治療中的作用巨大，有時(shí)單純?cè)煊安荒艽_診，建議懷疑夾層的常規(guī)行IVUS檢查，尤其是在支架釋放之后。

冠脈夾層的分型及預(yù)后NHLBI

A、B兩型為輕度夾層，極少發(fā)生缺血的并發(fā)癥，可不予處理；C-F為重度夾層，使AMI和CABG明顯增加。死亡率增加5-10倍。需要緊急處理。

左主干夾層NHLBI分型與實(shí)例。左側(cè)為NHLBI夾層分型（A～F型）的示意圖，右側(cè)為各型實(shí)例與發(fā)生率（修改自Eshtehardi P, et al. Am Heart J, 2010, 159:1147-53.） 36

 冠狀動(dòng)脈造影（PTCA）、血管內(nèi)超聲（IVUS）和冠狀動(dòng)脈CTA，是該疾病的主要診斷方法。

 

       ①冠狀動(dòng)脈造影（PTCA）：是診斷自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層的“金標(biāo)準(zhǔn)”。不但可以診斷夾層的存在，還可以準(zhǔn)確定位血管內(nèi)膜的破口位置，了解夾層的程度和范圍。

 

??冠狀動(dòng)脈造影（PTCA），是診斷自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

 

       ②血管內(nèi)超聲（IVUS）：能夠清楚顯示血管橫斷面圖像，定位血管內(nèi)膜破口，鑒別真假腔，了解夾層的范圍、程度，而且可以確定形成夾層的病因以及有無(wú)血栓等，彌補(bǔ)了冠狀動(dòng)脈造影的不足。

 

病變發(fā)生部位，在血管內(nèi)超聲（IVUS）與冠狀動(dòng)脈造影（PTCA）中的對(duì)比

 

       ③冠狀動(dòng)脈CTA：操作相對(duì)簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)較低，可以較為清晰發(fā)現(xiàn)夾層的位置，對(duì)于存在冠狀動(dòng)脈造影禁忌癥或?qū)υ摬僮黠L(fēng)險(xiǎn)過(guò)于擔(dān)憂的患者可作為首選方法，其敏感度可達(dá)99％，特異性可達(dá)96％，還可以為隨訪提供依據(jù)，動(dòng)態(tài)觀察夾層有無(wú)變化。

箭頭所指部位為壁內(nèi)血腫和內(nèi)膜撕裂片，且血管無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)

 

       ④光學(xué)相干斷層成像儀（OCT），有“組織顯微鏡”之稱，是目前國(guó)內(nèi)外最新、最前沿的生物醫(yī)學(xué)。

 

       血管內(nèi)OCT能夠清晰地顯示夾層破口以及長(zhǎng)度、甄別真假腔及其直徑，還能了解經(jīng)支架植入治療后夾層破口是否閉合，觀察治療效果，利于隨訪過(guò)程中分析支架內(nèi)膜的覆蓋率。

 

右下角彩圖為病變?cè)谘軆?nèi)OCT內(nèi)表現(xiàn)，A、B、C、D、E、F為參照美國(guó)國(guó)立心肺血液病研究所（NHLBI）的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)冠狀動(dòng)脈夾層分型