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作者：Nuran Sabir * MD，F(xiàn)urkan Ufuk * MD *棉花堡大學(xué)，醫(yī)學(xué)院，放射科 骨梗死指發(fā)生于長骨骨干或干骺端的骨壞死。由于其發(fā)病隱匿、癥狀不典型，且早期 X 線檢查基本無異常征象，因此易診斷。多數(shù)骨梗死可以進(jìn)行保守治療，少部分患者需要進(jìn)行手術(shù)治療。目前關(guān)于骨梗死的臨床報(bào)道明顯少于其它骨壞死類疾病，且多以影像學(xué)診斷為主，對于其手術(shù)治療的報(bào)道更不多見。 骨梗死的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確。最初潛水減壓被認(rèn)為是導(dǎo)致本病的主要原因。隨著研究的不斷深入，后來逐漸有使用激素、酗酒、脂質(zhì)異常、外傷及化學(xué)治療引起骨梗死的報(bào)道 。有些骨梗死病例目前仍未找到明確病因或者是特發(fā)性的。雖然各種致病因素引起骨梗死的機(jī)制尚未完全明確，但是目前認(rèn)為其發(fā)病的始動環(huán)節(jié)是髓腔或骨皮質(zhì)的局部血運(yùn)障礙。各種原因引起的血管機(jī)械性損傷、血管栓塞、血管內(nèi)壁病變等達(dá)到一定程度，骨干或干骺端出現(xiàn)局部缺血，即有可能導(dǎo)致骨梗死發(fā)生。其病理變化可分為細(xì)胞性骨壞死和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)變化兩個階段，后者典型的病理改變包括死骨塊、吸收帶和新骨帶。 基本病理改變 病理過程分為細(xì)胞性壞死階段和骨修復(fù)階段：細(xì)胞性壞死為骨組織血供中斷，骨細(xì)胞死亡。骨髓造血組織對缺氧非常敏感，最早是骨髓細(xì)胞成分死亡(6～12h)，以后是骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞及骨母細(xì)胞(12～48h)，最后是骨髓脂肪細(xì)胞壞死(2～5天) 。骨髓脂肪細(xì)胞壞死為骨梗死末期的改變。骨梗死發(fā)生后則進(jìn)入骨修復(fù)階段，包括血管再生、肉芽組織生成、死骨吸收、新生骨形成。血管再生是骨修復(fù)的開始，死骨吸收，形成纖維結(jié)締組織和致密新生骨則是骨梗死的晚期階段。骨梗死在演變的過程中有3個基本病理改變，即死骨塊、吸收帶(充血、水腫帶)、新生骨帶，是骨梗死X 線、CT、MRI等影像學(xué)診斷的基礎(chǔ)。 我們對74名患者（52名女性和22名男性）進(jìn)行膝關(guān)節(jié)MRI檢查，平均年齡為48歲（21-75歲），其中有骨梗死的易感危險(xiǎn)因素，長期皮質(zhì)類固醇治療以及抱怨關(guān)節(jié)疼痛。 獲得所有患者的前后位X線片。分析MR圖像的部位，大小，病變的多樣性，骨水腫，軟骨下骨病變和局灶性輪廓抑制。膝關(guān)節(jié)骨梗死的分類根據(jù)Ficat＆Alert的分類進(jìn)行，該分類是基于髖關(guān)節(jié)壞死的分類，為膝關(guān)節(jié)骨壞死劃分四個階段（1）。 X射線和MRI用于診斷和確定階段（2）。 第一階段：癥狀在最早階段最為強(qiáng)烈，并可能在6至8周內(nèi)消退。 由于X射線是正常的，因此需要進(jìn)行陽性骨掃描以進(jìn)行診斷。 I期疾病的治療是非手術(shù)和保守的，側(cè)重于緩解疼痛和保護(hù)負(fù)重。 第二階段：此時，X射線將顯示關(guān)節(jié)面下骨骼的一些變化（圖1）。 需要MRI來診斷疾病（圖2）。 圖1：顯示II級的常規(guī)X線照片在脛骨和股骨中觀察到囊變和硬化，但沒有塌陷或新月征。 來源: radiology department, pamukkale university, pamukkale university hospital - Denizli/TR 圖2：.二級骨梗死：Cor.PD FAT SAT MR圖像顯髓質(zhì)受累示的多個病變，但沒有塌陷或新月征。來源: radiology department, pamukkale university, pamukkale university hospital - Denizli/TR 階段III：當(dāng)疾病到達(dá)階段III時，它在X射線上清晰可見，并且不需要其他診斷測試。 隨著骨骼本身開始死亡，覆蓋骨骼的關(guān)節(jié)軟骨開始松動（圖3,4））。 此時可考慮手術(shù)治療。 圖3：Cor. PD FAT SAT MR圖像顯示III級骨梗死，被視為髓質(zhì)和軟骨下多灶性病變，股骨軟骨下骨板變平，雙線征被視為信號強(qiáng)度降低的平行內(nèi)邊緣的線樣高信號強(qiáng)度，通常具有蛇形邊界。來源: radiology department, pamukkale university, pamukkale university hospital - Denizli/TR 圖4：凹陷。 T1 W MR圖像顯示繼發(fā)于類固醇治療的III級骨梗死，伴有軟骨下囊性變化和股骨內(nèi)側(cè)髁突早期骨塌陷，也存在多個股骨和脛骨髓質(zhì)病變。來源: radiology department, pamukkale university, pamukkale university hospital - Denizli/TR 第四階段：在第四階段的X射線上觀察到骨塌陷。 關(guān)節(jié)軟骨被破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，可能出現(xiàn)骨刺（圖5）。 圖5：Cor.PD FAT SAT W 28歲女性的MR圖像，繼發(fā)于類固醇治療的IV級骨梗死，顯示軟骨下囊性，硬化性改變伴骨折和退行性改變。來源: radiology department, pamukkale university, pamukkale university hospital - Denizli/TR 圖6：二級骨梗死：凹陷。 T1W MR圖像將高信號強(qiáng)度區(qū)和低信號強(qiáng)度區(qū)一起顯示為單個低信號強(qiáng)度頻帶（雙線符號）。 注意，軟骨下骨板沒有破壞。來源: radiology department, pamukkale university, pamukkale university hospital - Denizli/TR 骨梗死診斷主要包括：( 1 ) 臨床表現(xiàn)：常見癥狀為骨干或干骺端疼痛，主要為隱痛或脹痛。早期基本無異常體征，晚期可出現(xiàn)局部深壓痛，相鄰關(guān)節(jié)積液、活動障礙等。急性骨梗死患者可出現(xiàn)發(fā)熱和患病部位紅腫。( 2 ) 影像學(xué)檢查：早期骨梗死X 線檢查多無特異征象，建議對懷疑骨梗死的患者進(jìn)行 MRI 檢查，以提高診斷的準(zhǔn)確率。( 3 ) 病理檢查：對難以確診的病例，可通過穿刺活檢或手術(shù)病理檢查明確診斷。雖然病理檢查對大部分病例的診斷不是必需的，但卻是和一些疾病鑒別的重要方法。( 4 ) 注意雙側(cè)對稱發(fā)病可能。 骨梗死與以下疾病有諸多相似之處，常常需要鑒別：( 1 ) 內(nèi)生軟骨瘤：常發(fā)生于掌、指 ( 趾 ) 骨等短管狀骨，骨梗死最需要與長骨的內(nèi)生軟骨瘤相鑒別。內(nèi)生軟骨瘤生長緩慢，多長期無癥狀。骨質(zhì)膨脹刺激可出現(xiàn)局部脹痛或因病理骨折引起疼痛。X 線表現(xiàn)為位于干骺端中心的圓形或卵圓形低密度病灶，在骨破壞透亮區(qū)內(nèi)可見到鈣化點(diǎn)或鈣化環(huán)。在短管狀骨可見骨皮質(zhì)變薄，膨脹呈梭形。在長骨腫瘤組織可侵入骨皮質(zhì)的內(nèi)緣產(chǎn)生溝嵴。( 2 ) 慢性骨髓炎：該病的特征性表現(xiàn)為竇道形成、死骨排出和包殼形成，骨梗死不具有這些表現(xiàn)。兩者需要進(jìn)行影像學(xué)征象的鑒別。慢性骨髓炎 X 線表現(xiàn)為骨質(zhì)增粗變形，表面粗糙。長骨干骺端可有圓形低密度的膿腫區(qū)，周圍骨質(zhì)致密。還可見被低密度區(qū)包繞的死骨高密度影。( 3 )單純性骨髓水腫：隨著 MRI 的廣泛應(yīng)用，骨髓水腫逐漸被認(rèn)識。最常見于骨骺和干骺端，主要表現(xiàn)為患病部位脹痛，疼痛輕重與水腫程度相關(guān)。X 線表現(xiàn)為骨小梁稀疏或骨質(zhì)稀疏。MRI 是目前的最佳診斷方法，表現(xiàn)為散在或條帶狀的 T1WI 低信號、T2WI高信號影，無明確邊界。與骨梗死的主要區(qū)別為較少有硬化帶形成。( 4 ) 惡性骨腫瘤：發(fā)生于髓腔或起于髓腔內(nèi)的惡性骨腫瘤，早期很難利用影像學(xué)檢查與骨梗死進(jìn)行鑒別。惡性骨腫瘤臨床表現(xiàn)比較典型，多數(shù)早期即可有疼痛等癥狀。一般可以用穿刺活檢進(jìn)行鑒別。 參考文獻(xiàn)：
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