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一、對多囊卵巢綜合征的認識 多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種以內(nèi)分泌紊亂為主，多種代謝異常導致的臨床綜合征。病程較長，病因復雜，治療難度大，見效緩慢，故屬于中醫(yī)的疑難病癥。 (一)腎虛為本，痰濕為表，虛實夾雜是PCOS的主要發(fā)病機制 “經(jīng)本于腎”，“經(jīng)水出諸腎”。都說明了腎在月經(jīng)潮與否中所占據(jù)著重要的地位。許老在婦科病證的調(diào)治中，也非常強調(diào)腎的功能，非常重視補腎法的應用。 PCOS主要證候是閉經(jīng)，常伴有肥胖，許老認為主要病源于腎虛。治療上要通過補腎調(diào)經(jīng)，達到調(diào)整卵巢功能，促進排卵，恢復正常月經(jīng)的目的。至于肥胖，中醫(yī)辨證雖多屬于痰濕內(nèi)停，但單純的痰濕內(nèi)停是不足以引起閉經(jīng)的，必須在有腎虛的前提下，方可導致PCOS的發(fā)生。而腎虛可因患者體質(zhì)的不同，或以腎氣虛為主，或以腎陽虛為主。痰濕既可以是在腎虛基礎上的病理產(chǎn)物，又可以是致病的因素。故PCOS的病機是腎虛為本，夾有痰濕的虛實兼雜證。 （二）補腎更重視溫補腎陽以治本 許老認為，PCOS的患者雖以腎虛為本，但更多的是以腎陽不足為主。故選方用藥偏以溫補腎陽，溫化痰濕。因陽氣屬于人體的生發(fā)之氣，是人體功能活動的原動力。陽氣充沛，氣血調(diào)達，人的機能活動才能得以正常運行。而具體到女性，也只有陽氣旺盛，其月經(jīng)、生育功能才能正常。反之，若陽氣虛衰，除可出現(xiàn)人體的機能衰退，還可引起因虛致瘀、因虛致痰、因虛致濕的病理產(chǎn)物的生成。故溫補腎陽之法，在治療PCOS的中顯得尤為重要。 二、辨證分型 許老臨證將PCOS分為以下三個證型辨治。
三、用藥特點 中藥治療方面，許老各證型均配以相應的處方。 方藥：鹿角霜飲 方藥組成：鹿角霜15g 續(xù)斷30g 菟絲子30g 巴戟天10g 當歸10g 赤芍15g 白芥子10g 制南星6g 羌活6g 枳殼15g 益母草15g 方中鹿角霜溫腎助陽，通絡祛痰；續(xù)斷、菟絲子、巴戟天補益腎氣；當歸、赤芍養(yǎng)血活血；白芥子、制南星溫化痰濕；羌活理氣通絡；枳殼、益母草理氣活血通經(jīng)。 臨證加減：若患者肥胖，大便不爽或秘結者，加荷葉15g、生山楂15g消壅去脂；若患者四肢腫脹明顯者，加生黃芪30g、茯苓50g、澤瀉10g益氣健脾利水。 方藥：溫補脾腎調(diào)周方 方藥組成：淫羊藿15g 仙茅6g 紫河車10g 枸杞子15g 女貞子15g 生黃芪30g 當歸10g 白芍15g 香附10g 益母草15g 方中淫羊藿、仙茅溫補腎陽以補先天；紫河車、枸杞子、女貞子滋補腎精；生黃芪、生山藥健脾益氣；當歸、白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；香附、益母草理氣活血通經(jīng)。 臨證加減：若患者形寒肢冷明顯者，加桂枝以溫經(jīng)散寒；若小腹冷痛者，加艾葉、烏藥以暖宮止痛；若大便溏泄甚者，加補骨脂、炒白術以溫腎健脾止瀉。 方藥：丹梔逍遙散加減 方藥組成：丹皮10g 梔子3g 柴胡10g 當歸15g 赤白芍各15g 茯苓30g 生白術30g 黃精20g 女貞子30g 生何首烏25g 龍膽草6g 生牛膝15g 方中丹皮、梔子、龍膽草清瀉肝經(jīng)濕熱；當歸、赤白芍養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)；茯苓、白術健脾利濕；黃精、女貞子、生何首烏補益肝腎以調(diào)經(jīng)之本；生牛膝活血通經(jīng)，引諸藥下行。 臨證加減：若痤瘡明顯者，加生薏苡仁30g、苦參10g；若胰島素抵抗者，加丹參30g、黃連2g；大便秘結者，加桃仁15g、大黃6g。 另外，在選方用藥上，溫補腎陽之品，許老喜用二仙及巴戟天。二仙，即仙茅、淫羊藿，二藥稟性辛溫，專壯腎陽；巴戟天，溫而不燥，補陽之中又具補陰之性，許老認為三藥合用可大補腎陽，以促使下丘腦一垂體一卵巢軸功能的恢復。滋補腎陰，許老首選血肉有情之品，如紫河車、鹿角膠，二藥補腎填精，以促進子宮發(fā)育。此外菟絲子、黃精、女貞子、制何首烏、枸杞子也是許老常用的補腎益氣助陽的藥物。補脾之品，許老擅用生黃芪。許老認為生黃芪味甘、性溫，是一味最常用的補氣藥，且補氣之中能升提清陽，還有行滯之功，故生黃芪補中能升，補中能降，一藥多功。祛痰之品，許老喜用白芥子、制南星、清半夏。許老認為，PCOS患者的痰邪為患屬于濕痰，故選用的白芥子、制南星、清半夏都具有溫化痰濕的功效。但是祛痰只是治其標，更要結合患者的具體證候，或補腎祛痰、或健脾祛痰。PCOS的患者若面部痤瘡明顯，形體壯實、多毛便秘為主，當以疏肝清利濕熱為主，但是還應佐以補腎。 典型病例 病例1：程某，女，32歲。2008年3月7日初診。 患者月經(jīng)17歲初潮，第1次月經(jīng)后即停經(jīng)半年，后行經(jīng)一次，以后不能自行來月經(jīng)。2005年至2007年分別在外院用倍美力加安宮黃體酮做人工周期3次，每次均做3個月，用藥期間月經(jīng)規(guī)律，量多，帶經(jīng)7天。但停藥后則閉經(jīng)。Lmp:2007年12月5日，系肌注黃體酮3天后來潮?，F(xiàn)已3個月未行經(jīng)，白帶很少，晨起喉中有痰，色白，難咯出，下肢腫脹不適，食納正常，大便不爽，日1～2次。舌質(zhì)正常，苔白膩，脈沉細。近1年體重增加12kg。尿妊娠試驗陰性。2007年12月8日性激素測定：E2:123.10pmol/L，F(xiàn)SH:6.3mIU/ml，LH:15.3mIU/ml，T:2.9nmol/L，PRL:304.00mIU/L；5天前盆腔B超：子宮偏小，內(nèi)膜厚9mm，雙側卵巢增大，呈多囊樣改變。 中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期；西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征 辨證：腎虛痰濕，沖任阻滯。 治法：溫腎助陽，化痰通經(jīng)。 處方：栝蔞根散加味。 桂枝15g 桃仁10g ?蟲10g 赤白芍各15g 天花粉15g 生牛膝10g 淫羊藿15g 7劑，水煎服。 治療10天后，月經(jīng)來潮，量偏少，色正常，痛經(jīng)不明顯，帶經(jīng)5天干凈。月經(jīng)干凈后以鹿角霜飲為基礎方。 處方：鹿角霜15g 續(xù)斷30g 菟絲子30g 黃精20g 當歸10g 赤芍15g白芥子10g 制南星6g 羌活6g 枳殼15g 益母草15g 連服30天。 患者月經(jīng)未潮，但自覺白帶增多，輕度小腹不適，初診方去牛膝、淫羊藿，加當歸10g、制香附10g、益母草15g，7付，8天后月經(jīng)來潮，量較上次增多，有血塊，經(jīng)行第一天腹痛明顯，帶經(jīng)8天凈。月經(jīng)干凈后再服鹿角霜飲。如此治療4個月后，體重每月減3kg，月經(jīng)開始恢復正常。周期37～42天一行，量色正常，輕度痛經(jīng)。 病例2：束某，女，23歲。2009年5月20日初診。 患者 12歲月經(jīng)初潮，初潮后5年內(nèi)月經(jīng)規(guī)律。17歲時因高考，學習緊張，情緒波動大，易焦慮煩躁，月經(jīng)開始不規(guī)律，或經(jīng)閉不行數(shù)月，或經(jīng)血非時而下，量時多時少，淋漓不斷，色黯紅，質(zhì)黏，有血塊，未行系統(tǒng)的檢查和治療。現(xiàn)陰道流血18天，色鮮紅，量多少不定，近2天有增多的趨勢，血塊不多，無腹痛。面部及后背痤瘡明顯，色紅，膿頭明顯，形體壯實，煩躁易怒，口渴口苦，大便干結，3～4天1次。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑有力。輔助檢查：5天前查性激素：E2:101.10pmol/L，F(xiàn)SH:4.5mIU/ml，LH:16.9mIU/ml，T:2.78nmol/L，PRL:124.00mIU/L；盆腔B超：子宮53 mm ×35 mm ×32mm，內(nèi)膜4mm，左卵巢39 mm×25mm，右卵巢37 mm ×28mm，左側卵巢每切面卵泡數(shù)目12個，右側卵巢每切面卵泡數(shù)目10個。 中醫(yī)診斷：崩漏；西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征 辨證：肝經(jīng)濕熱證。 治法：清利肝膽濕熱，調(diào)經(jīng)固沖。 處方：犀角地黃湯加味。 水牛角粉15g（包煎） 丹皮10g 赤芍30g 生地25g 茜草10g 烏賊骨30g 5劑，水煎服。 服藥4天陰道出血干凈。面部痤瘡減輕，大便通暢，每日1～2次。月經(jīng)干凈后以丹梔逍遙散加減。 處方：丹皮10g 梔子3g 柴胡6g 當歸15g 赤白芍各30g 茯苓30g 生白術30g 淫羊藿30g 生地黃20g 女貞子30g 丹參30g 皂角刺10g 益母草15g 化裁治療6個月后，月經(jīng)周期35～45天，量色正常，帶經(jīng)6天凈。面部及后背痤瘡明顯改善。2010年3月因先兆流產(chǎn)在門診保胎治療，2010年10月剖宮產(chǎn)一男嬰。 按語 PCOS屬婦科的疑難雜癥。由于本病系不排卵或稀發(fā)排卵，故臨床表現(xiàn)既可見閉經(jīng)，也可見崩漏。辨證上許老認為無論是經(jīng)閉不行，還是經(jīng)血淋漓不盡，均源于腎虛。結合PCOS的癥狀特點，如閉經(jīng)、肥胖、多毛、痤瘡等，中醫(yī)辨證除以腎虛為本外，還可兼痰濕、脾虛、肝經(jīng)濕熱證。其中腎虛痰濕證在臨床上最為多見。許老認為痰濕為標，它既可以是有形之邪，如患者有喉中痰多，色白，難咯出；也可以是無形之痰，如患者肥胖等。 治療上許老提出應牢牢抓住“腎虛” 這一主線，或補腎以除痰；或補腎以健脾；或清利肝膽濕熱，佐以補腎。同時還要參照西醫(yī)學的檢查手段，根據(jù)患者的具體情況，或先治其標，再治其本；或標本兼治，或攻補兼施。如病例1患者，初潮遲，月經(jīng)一直稀發(fā)，形體肥胖，晨起喉中痰多，辨證屬于腎虛痰濕證，當以補腎祛痰，但由于患者3月未行經(jīng)，B超示子宮內(nèi)膜偏厚，許老認為當因勢利導，促其內(nèi)膜脫落，使月經(jīng)來潮，故選用栝蔞根散加味，活血通經(jīng)，轉(zhuǎn)經(jīng)后施以鹿角霜飲。病例2表現(xiàn)為陰道流血不止，量多少不定，故當止血為先，用犀角地黃湯加味。血止后，再以丹梔逍遙散加減清利肝膽濕熱為主，佐以補腎治其本。 治療中許老指出要注意觀察患者服藥后的反應，及時調(diào)整治療大法。閉經(jīng)的患者多數(shù)表現(xiàn)為白帶少，無腹痛。若服藥期間出現(xiàn)白帶增多，小腹墜痛，往往是藥物奏效的反應，預示著月經(jīng)即將來潮，此時，應因勢利導，加用活血通經(jīng)之品，促使月經(jīng)來潮。 PCOS屬于疑難雜癥，病情復雜多變，一法一方難以獲效。需中衷參西，仔細分辨，只有辨證準確，用藥精當，方可獲效。 |
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