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醫(yī)案1 王某某，女，58歲。 病史：因胸前區(qū)悶痛反復發(fā)作5年余，加重1周，經(jīng)檢査診斷為冠心病、心絞痛、髙血壓病2級。曾服參苓白術散治療，服藥后腹瀉，服右歸丸則感胃脘不適。 醫(yī)案：納差，氣短，胸悶，耳鳴，喉中痰多，疲乏無力，二便調(diào)，舌淡紅苔濁，脈沉弱。 中醫(yī)診斷：胸痹 脾胃虛弱，痰濕阻滯 西醫(yī)診斷：冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛 方藥：加味溫膽湯加減 處方：竹茹、法半夏、膽星各10g，枳殼、橘紅各6g，云苓、白術、丹參各15g，黨參30g，苡仁20g，甘草5g。 服上方7劑后，胸悶胸痛已不明顯，納食增加，精神好轉，痰少。繼續(xù)以上方調(diào)治月余，明顯好轉。 【按語】胸痹是臨床上常見的疑難病，病機為本虛標實，心陰陽不足，痰瘀阻滯。張仲景認為胸痹是由于胸陽不振，下焦陰寒邪氣上乘陽位所致，即'陽微陰弦'，故多以辛溫通陽之劑治之。而近代研究冠心病多從'瘀'字著手，強調(diào)活血化瘀。唐老師認為胸痹確為本虛標實，本虛有心陽（氣）虛、心陰（血）虛，標實主要為痰瘀。本患者以痰濁為多，唐老師在仲景辛溫通陽的基礎上，加甘溫健脾法，既益氣，又溫通化濁，以溫膽湯加味為主方治療，加黨參或白術，健脾和胃，以絕痰源，甘溫與辛溫并用。
醫(yī)案2 劉某，男，68歲，初診時間。 病史：胸悶痛，反復發(fā)作，已四年余，發(fā)作時多服用冠心蘇合丸，疼痛得以緩解。心電圖檢查示：冠狀動脈供血不足。 醫(yī)案：胸悶且痛，心悸盜汗，虛煩不得寐，口干咽燥，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，舌光剝干裂，舌紅，脈細數(shù)。 中醫(yī)診斷：胸痹 心腎陰虛，心神失養(yǎng) 西醫(yī)診斷：冠心病 心絞痛 治法：滋陰益腎，養(yǎng)心安神 方藥：左歸飲合生脈散加減 處方：大生地15g、北沙參10g、山萸肉10g、枸杞子12g、麥冬30g、山藥12g、茯苓12g、炙甘草4.5g、赤芍10g、白芍10g、五味子3g、酸棗仁10g、丹皮10g、丹參10g、蒲黃10g。 效果：服藥7劑后胸痛心悸未作，夜能入寐，舌體較前濕潤，惟勞累和情緒不佳時仍有胸悶。 【按語】本例胸痹由于久服芳香溫通之劑，辛散太過，耗氣傷陰，心陰虧虛，心神失養(yǎng)，然心本乎腎，腎為五臟陰陽之根本，心腎關系至為密切，故采用心腎同治之法。
醫(yī)案3 吳某某，女，34歲。 病史：患者緣畏寒高熱頭痛、遍體酸楚，鼻塞流涕第二天而入院，經(jīng)用解表藥治療后，諸癥悉除，惟感胸悶氣短，心慌，心臟聽診第一心音低鈍，心律不齊，心率70次/每分鐘，心尖區(qū)可聞及Ⅲ°收縮期雜音，心電圖提示：頻發(fā)室性早搏。 醫(yī)案：發(fā)熱之后，胸悶氣短，心悸不寧，倦怠乏力，苔薄黃，舌質(zhì)淡紅，舌體胖有齒印，脈細有間歇，表證雖解，而熱毒未清，傷陰耗氣，心陰虧虛，心氣不足，心神失寧。 中醫(yī)診斷：胸痹、心悸 熱毒內(nèi)侵、氣陰虧虛 西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎 治法：清熱解毒、滋養(yǎng)心陰、補益心氣 方藥：生脈散合甘脈大棗湯加味。 處方：太子參15g、麥冬18g、五味子3g、炙甘草6g、板藍根30g、大青葉15g、佛手片10g、八月札10g、苦參片15g、丹參12g、淮小麥30g、大棗5枚。 效果：連續(xù)服藥1月余，胸悶氣短已平，心悸亦除，精神振作，心電圖復查：早搏消失。 【按語】本例胸痹由于熱毒稽留，傷陰耗氣，致使心氣心陰俱虛，心神不寧，方用生脈散益氣養(yǎng)陰，甘麥大棗湯滋燥緩急養(yǎng)心寧神；板藍根、大青葉用以清熱解毒；苦參清熱燥濕，乃扶正祛邪兼顧的治法。
醫(yī)案4 王某某，女，49歲。 病史：患者因過度勞累，四小時來左側胸部絞痛陣作，夜間胸悶氣短，心悸不安，心率每分鐘40次，心電圖提示：病態(tài)竇房結綜合征，曾服阿托品等治療，效果不顯著。 醫(yī)案：胸悶如壓，心悸不寧，氣短，勞則尤甚，頭暈，寐短，亂夢紛紜，苔薄，舌淡胖，脈沉遲。 中醫(yī)診斷：胸痹 心悸 腎陽虛衰、心陽不振 西醫(yī)診斷：冠心病 心絞痛 心律失常 病態(tài)竇房結綜合征 治法：溫腎益氣、強心安神 處方：熟附子12g、黨參15g、仙靈脾15g、丹參12g、黃芪12g、當歸10g、炒棗仁12g、淮小麥30g、炙甘草6g、遠志3g、鹿角粉3g(吞)。 效果：服藥一月，胸悶氣短，心悸頭暈均除，夜寐亦安，心率恢復，達60次/分鐘。 【按語】腎陽為諸陽之本，腎陽衰則心陽亦為之不振，故見胸悶且痛，氣短心悸諸癥，附子既溫補腎陽，又溫補心陽；仙靈脾、鹿角粉溫腎助陽，且溫而不燥；因心臟的陰陽協(xié)調(diào)需要心氣與心血的旺盛和充盈，故用黃芪補氣，當歸、丹參養(yǎng)血，氣血流暢，通則不痛；丹參、棗仁、淮小麥、遠志養(yǎng)心安神。陰陽調(diào)和，則脈氣自通，心率恢復正常。
醫(yī)案5 黃某某，男，84歲。 病史：昨日夜餐后，左胸疼痛發(fā)作，遂來急診，做心電圖提示：急性前間壁梗死，收入病房，患者家屬拒絕冠脈介入治療及溶栓治療。今日復查心電圖示：前間壁梗死向前壁發(fā)展，血壓100/60mmHg。 醫(yī)案：胸悶痛徹背，短氣不足以息，汗出，四肢欠溫，苔薄，脈沉細。 中醫(yī)診斷：胸痹 心陽虛衰 西醫(yī)診斷：急性前間壁心肌梗死 治法：養(yǎng)心固脫法，參以活血 方藥：生脈飲加味 處方：紅參6g(另煎沖)、麥冬9g、五味子3g、炙甘草6g、黃精30g、山茱萸肉15g、煅龍骨30g(先煎)、紅花6g、桃仁9g、當歸9g。 效果：1劑藥后，四肢轉溫，胸悶痛見減，以原方加減治療65天，胸痛消失。 【按語】本例為胸痹重癥，短氣不足以息，汗出，細致欠溫，脈沉細，為心氣極虛而有厥脫的跡象，治以紅參峻補元氣，麥冬、黃精養(yǎng)陰，再配以山茱萸肉、煅龍骨收澀固脫，其中山茱萸肉的用量宜大，至少在15g以上才能發(fā)揮作用。但胸痹總有閉塞不通，故治療還須著眼于通，即使本例虛象顯見而用補法時，也不可忘乎于“通”，所以方中仍用當歸、桃仁、紅花等活血之品。
醫(yī)案6 李某，女，62歲。 病史：患者胸前區(qū)疼痛已四年，每日發(fā)作1-3次，每次1-5分鐘，含硝酸甘油片可緩解，心電圖示：慢性冠狀動脈供血不足，心率88次/分，心率規(guī)則，血壓120/88mmHg。 醫(yī)案：胸悶如窒，心前區(qū)疼痛，每日發(fā)作-3次，發(fā)則泛泛欲惡，不思飲食，苔薄膩，脈細滑 中醫(yī)診斷：胸痹 胸陽痹阻，胃失和降 西醫(yī)診斷：冠心病 心絞痛 治法：宣痹通陽、豁痰開結、和胃降逆 方藥：瓜蔞薤白半夏湯和橘枳姜湯加味 處方：瓜蔞12g、薤白4.5g、制半夏10g、生姜3g、丹參15g、白檀香3g、枳實10g、陳皮 6g、砂仁3g(研吞)。 效果：諸癥悉除，精神振作，心電圖示：冠狀動脈供血不足明顯改善。 【按語】本例胸痹，辨證為痰瘀互結，除胸陽痹阻外，胃氣亦失于和降，故惡心，納少等癥，運用心胃同治，使病情明顯好轉。
醫(yī)案7 余某，男，51歲。 病史：有高血壓病史，三年前曾因心前區(qū)疼痛，在某醫(yī)院診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心痛頻繁發(fā)作，伴有心肌短氣，心電圖提示；冠狀動脈供血不足，陳舊性心肌梗死，左心室勞損。胸部攝片示：主動脈增寬，血壓200/100mmHg，曾服中藥500多劑，多為瓜蔞薤白半夏湯或炙甘草湯加減。 醫(yī)案：胸悶短氣，心痛徹背，并向左腋下和臂部放射，每日發(fā)作頻繁，動則心悸汗出，頭暈頭痛，夜寐短少，納食不佳，大便干結，間日一行，苔薄黃膩，舌淡紅，脈弦滑 中醫(yī)診斷：胸痹 痰熱內(nèi)蘊、肝陽上擾 西醫(yī)診斷：冠心病 心絞痛，陳舊性心肌梗塞 ，高血壓病 治法：補益心氣，清化痰熱，平肝潛陽 方藥：十味溫膽湯合大陷胸湯加減。 處方：黨參10g、茯苓12g、制半夏12g、枳實10g、陳皮6g、全瓜蔞12g、黃連2g、炒棗仁10g、遠志3g、石菖蒲9g、生龍骨15g(先煎)、珍珠母30g(先煎)。 效果：藥后心痛次數(shù)減少至每日1-2次，繼續(xù)原方加減30劑，諸癥悉減。 【按語】本例胸痹辨證非陰寒凝滯，亦非痰濁盤踞，故用瓜蔞薤白半夏湯等治療少效，而是心氣不足，痰濁日久化熱，痰熱內(nèi)蘊，方用小陷胸湯清熱化痰，寬胸散結；十味溫膽湯益氣寧心化痰，因胃納不佳，故去熟地等滋膩之品，石菖蒲既能化痰濕，又能健胃寧神；生龍骨、珍珠母既平肝潛陽，又安心神。
醫(yī)案8 陶某某，女，62歲。 病史：慢性咳嗽，反復發(fā)作，已十余年，近一個月來，經(jīng)常胸悶胸痛、咳嗽、喘息不得臥。心電圖提示：冠狀動脈供血不足。胸部透視見：兩肺紋理增深，肺野透亮度增加，主動脈延伸迂曲。 醫(yī)案：咳喘十年，逢冬輒發(fā)，咳吐白色粘痰，多咳即喘，夜難平臥，近月來，胸悶且痛，痛時牽掣及左側肩背，兩下肢欠溫，苔薄膩，舌淡青，脈弦滑。 中醫(yī)診斷：胸痹 痰濁內(nèi)蘊，心陽痹阻；咳喘 肺失宣降 西醫(yī)診斷：冠心?。宦闹夤苎?；肺氣腫。 治法：通陽散結，祛痰下氣，佐以活血之品。 處方：川桂枝6g、瓜蔞皮10g、薤白10g、桃仁10g、杏仁10g、厚樸6g、枳實10g、紫丹參15g、赤芍10g、白芍10g、制半夏10g、炙甘草6g、陳皮6g。 效果：服藥18劑后，胸痛已除，咳喘胸悶亦減，夜能平臥。 【按語】本例胸痹伴見咳喘，予以瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、桂枝加厚樸杏子湯復方圖治。白酒雖能通陽，但酒性上升，有助于氣逆，故改用桂枝通陽降逆；厚樸、半夏、枳實、陳皮、杏仁行氣降逆，化痰散結，桃仁、杏仁、赤芍、丹參活血化瘀。
醫(yī)案9 呂某某，男，68歲。 病史：胸膺悶痛，反復發(fā)作，已四年余，發(fā)作時多服用冠心蘇合丸，疼痛得以緩解。心電圖檢查示：冠狀動脈供血不足。 醫(yī)案：胸悶且痛，心悸盜汗，虛煩不得寐，口干咽燥，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，舌光剝干裂，以手捫之，舌面毫無津液，舌紅，脈細數(shù)。 中醫(yī)診斷：胸痹 心腎陰虛，心神失養(yǎng) 西醫(yī)診斷：冠心病，心絞痛。 治法：滋陰益腎，養(yǎng)心安神 方藥：左歸飲合生脈散加減。 處方：大生地15g、北沙參10g、山萸肉10g、枸杞子12g、麥冬30g、淮山藥12g、云茯苓12g、炙甘草4.5g、赤芍10g、白芍10g、五味子3g、酸棗仁10g、丹皮10g、丹參10g、生蒲黃10g。 效果：服藥7劑后胸痛心悸未作，夜能入寐，舌體較前濕潤，惟勞累和情緒不佳時仍有胸悶。 【按語】本例胸痹由于久服芳香溫通之劑，辛散太過，耗氣傷陰，心陰虧虛，心神失養(yǎng)，然心本乎腎，腎為五臟陰陽之根本，心腎關系至為密切，故采用心腎同治之法。
醫(yī)案10 楊某某，男，56歲。 病史：胸悶胸痛，伴有心悸氣短三四個月，加劇一周?；颊咝貝灮蛐赝?，伴心悸氣短三四個月，因心律失常頻頻早搏住院，診斷為“冠心病”，出院后門診隨訪。今日心動圖示：左室內(nèi)徑明顯增大，左房增大，脈結代，舌薄膩，舌偏淡，此乃營氣虛弱，心絡瘀滯，癥為胸痹，當予補氣溫陽，調(diào)營逐痹。 瓜蔞15g、枳殼10g、半夏10g、淡干姜5g、黨參20g、桂枝5g、炙甘草5g、丹參15g、五味子5g、桔紅10g、郁金10g、當歸15g。 二診藥后胸悶胸痛好轉，睡眠多夢，脈弦細，代意消失，苔薄膩，再宗上法。 黨參10g、干姜5g、茯苓15g、制首烏15g、遠志5g、牡蠣20g、麥冬15g、丹參15g、炙甘草5g、生山楂15g。 【按語】《金匱要略》“胸痹心中痞氣，氣結在胸，胸滿脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”。胸痹病，氣結在胸，胸滿連脅下，氣逆撞心者實也，應破氣降逆，若心下痞氣悶而不通者，虛也，應補氣溫陽。今胸悶而時或隱痛，短氣疲憊，顯屬宗氣虛弱，心脾兩虛，鼓動乏力，血澀不能周流，故仿人參湯及炙甘草湯加減出入，即古人所謂痛有補法，亦塞因塞用之義耳。
醫(yī)案：11 秦某某，男，32歲。 病史：初覺口干口苦，漸感胸悶如有重物壓迫，臥則背脊酸楚板滯，心悸不寐，眩暈耳鳴，汗多。 診查：脈遲弦結代，舌紅中有裂紋。X線胸透：主動脈弓突出。 心電圖提示：竇性心動過緩，頻發(fā)室性早搏，心率50次/分，早搏16次/分。 辨證：心陰心陽兩虧，肝氣肝陽并亢，氣失宣通，血行凝滯。 處方：黨參15g、旋覆花9g、代赭石30g、麥冬9g、五味子6g、淮小麥30g、熟附子9g、玉竹12g、紅棗6枚。 復診：服上方藥14帖，上述癥狀明顯好轉，心悸胸悶消失，已恢復工作，但勞累后仍感頭暈耳鳴。原方加丹參15g、白芍10g、料豆衣12g。繼續(xù)調(diào)治。隨訪2年，未再復發(fā)。 【按語】心悸胸痹，多為本虛標實之證，虛者大都見心陰心陽兩虧，肝陰與腎水俱虛；實者多痰濁互阻，氣滯血瘀，而氣滯更為病機之關鍵。蓋氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血凝。凡胸膈之病，每與胃氣之通降失常相關，如得矢氣、噫氣，則胸膈頓舒，脈之結代亦瘥。故仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇立瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、橘皮枳實生姜湯等以和胃降濁，通降氣機。 患者平素性急躁，由于肝氣之橫逆，導致胃氣失于通降，方取生脈散合甘麥大棗湯加味以養(yǎng)心液、寧心神、緩肝急，佐附子溫陽通脈，旋覆代赭降氣鎮(zhèn)逆。所以不用瓜蔞、薤白、半夏、桂枝、干姜等味者，以其痰濁之證不顯，虛多實少，此乃師仲景之法而變其方也。
醫(yī)案12 李某，男性，52歲。 病史：心悸胸悶時痛病史10余年。曾經(jīng)運動試驗陽性診斷為冠心病。近日胸悶心悸加重,腰酸膝軟,小便頻數(shù),動則氣短,脫發(fā)明顯。診得舌質(zhì)淡紅苔薄白,脈細時有結脈。心率80次／分,可聞及早搏。胸片:左心緣稍飽滿。心電圖:心肌缺血,室性早博。 中醫(yī)診斷：胸痹 心腎兩虛，氣虛血瘀,心脈痹阻 西醫(yī)診斷:冠心病 治法:補益心腎,益氣和血,溫通心脈。 處方:仙靈脾10g、制首烏30g、益智仁10g、靈芝10g、生黃芪15g、太子參30g、紫丹參30g、檀香6g、廣郁金10g、川桂枝6g、炙甘草10克。 上方服16貼后,胸悶心悸明顯改善,小便頻數(shù)好轉。遂去益智仁,續(xù)服13貼,復查心電圖已正常。胸悶心悸消失,腰酸基本緩解。 【按語】:冠心病以41～60歲為多發(fā),這與腎氣衰退是有密切聯(lián)系的。從臨床癥狀看,多有腰酸膝軟,乏力頭暈,發(fā)白早脫,尺脈細弱等腎虛癥。從治療效果看,采用補腎藥物確實提高療效。治療本病,常用仙靈脾,厚杜仲,桑寄生,制首烏,靈芝，黃芪,太子參,補腎養(yǎng)心為先,丹參,川芎,檀香等活血化瘀之品輔之。腎虛得補,心氣既充,瘀血得暢,疾病則愈。
醫(yī)案13 黃某某，男，44歲。 病史：心前區(qū)疼痛間歇發(fā)作9小時,無明顯誘因引發(fā),伴胸悶煩躁,口干,汗出,惡寒。 診查: 舌紅,苔薄白,脈沉細。心率59次/分,律齊。心電圖示:前間壁急性心梗。 中醫(yī)診斷：真心痛 心脈痹阻,心氣暴脫 西醫(yī)診斷：急性心肌梗死。 治法：益氣固脫 處方:紅參20g,濃煎分服。并以丹參注射液、激化液靜滴。 治療1周后,心前區(qū)疼痛消失,汗出惡寒亦除,脈仍沉細,舌質(zhì)紅有所好轉。心電圖示：心梗較前好轉。續(xù)以固本化瘀、益氣養(yǎng)陰法。處方:制何首烏30g、桑寄生、黃芪、黃精、玉竹各15g,丹參20g、砂仁(后下)6g，靈芝、仙靈脾、郁金、乳香、延胡索、佛手、川芎、紅參(另煎兌服)各10g。上方加減服32劑后,心電圖示:①竇性心率,②低電壓。心率76次/分,病癥基本治愈出院。 【按語】:對冠心病的治法, 唐老師主張以匡護元氣為主,補虛固本為治療大法。中醫(yī)認為:“陽本乎陰,心本乎腎”。腎之陰陽為五臟陰陽之根本,同樣為心陰心陽之化源,臨證心陰心陽虧損明顯者大多與腎虧有關。這種心腎關系,對冠心病的治療具有特別重要意義。故臨證中,唐老師常兼選補腎之品。對冠心病出現(xiàn)因虛致實者,雖虛不避攻邪,根據(jù)辨證,理氣、活血等輔之。用藥關鍵，著眼于整體。
醫(yī)案14 李某某，52歲，男。 病史：發(fā)作性胸悶胸痛2年，加重3天。往有冠心病、乙型肝炎病史。 醫(yī)案：近日胸悶殊甚，神疲乏力，納谷欠香，舌質(zhì)紫暗，苔薄膩，脈細。 中醫(yī)診斷：胸痹 痰瘀互阻，心氣失展 西醫(yī)診斷：冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛 治法：調(diào)暢心脈，豁痰化癀 方藥：瓜蔞薤白半夏湯加減 太子參、合歡皮各15g，全瓜萎20g，三七末2g(沖服)薤白、法半夏、川芎各10g，生山楂12g，甘草6g。 效果：加減共服15劑，胸廣寬舒，納谷知香，體力漸復。 【按語】在治療心臟疾患時，唐老師指出：須注重心肝同治，特別是氣機郁結、氣陰兩耗的冠心病、心肌炎、心律失常等病癥，心肝同治尤多，用藥首選太子參、合歡皮，隨癥施方，每每應手取效。用此二味意在益氣和陰、舒暢心脈，令心氣曠達，木氣疏和，則胸痹心痛即可蠲除。
醫(yī)案15 張某某，男，50歲。 病史：冠心病史5年余。反復發(fā)作胸悶胸痛，曾經(jīng)中、西醫(yī)治療，效果均不顯。心電圖示：冠狀動脈供血不足，陳舊性心機梗死，左心室勞損。胸片示：主動脈增寬。 醫(yī)案：胸悶氣短，伴有心慌，汗出，背寒肢冷，面色不華，夜臥不安，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。 中醫(yī)診斷：胸痹 胸陽不宣 西醫(yī)診斷：冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛 治法：補氣益陽，溫經(jīng)通絡 處方：當歸、黨參、丹參各15g，川芎、五味子、附子、枳殼、枳實各10g，黃芪30g，麥門冬15g，肉桂6g。 效果： 5劑后，胸悶略減，然活動后仍覺心慌，納少。知其久病體虧，胃氣亦見衰弱。守方再增補氣之力，黨參易為紅參10g，又加炒白術10g，以健脾益胃服藥5劑，心慌已止，胃氣蘇，納增，再進10劑以善其后。半月后隨訪，病情控制，復査心電圖較前明顯好轉。 【按語】本病為陽虛型。當益氣溫陽，開痹通絡?；痉郊哟簏S芪用量，黨參易為紅參，陽虛證象明顯者，則加肉桂、附子。若陽虛甚重，或寒邪復襲，則致氣機痹阻，可于基本方中加失笑散、四逆湯化裁，以溫通開竅，固脫救逆。
醫(yī)案16 丁某某，男，53歲。 病史：5年前患有心梗，此后反復發(fā)作胸悶胸痛，冠脈造影示三支病變，不適合支架及冠脈搭橋術。每因勞累及陰雨時節(jié)宿證易作。心電圖示：前側壁心肌梗死。 醫(yī)案：胸悶，痞滿脹痛，活動即氣短喘促，納呆少寐，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦滑。 中醫(yī)診斷：胸痹 痰濁壅塞、心脈失暢 西醫(yī)診斷：冠心病 陳舊性心梗 不穩(wěn)定型心絞痛 心功能III級（NYHA） 治法：健脾化痰，活血通絡之劑為治。 處方：當歸、黨參、丹參各15g，川芎、五味子、全瓜蔞各10g，薤白、姜半夏各9g，麥門冬12g，黃芪20g，檀香6g。 效果：5劑后，心胸舒適，余癥稍減，是為痰濁之邪未能全化，脾氣亦未盡復，遂宗上方再加葶藶子10g、白術10g，以增祛飲健脾之力。再進7劑，訴胸間己適，無其他自覺癥狀。 【按語】本案為痰濁阻滯型。心脾虧虛、痰濁阻絡則見胸中痞塞悶痛，心悸氣少，虛里脈動應衣或動亂不定，喘咳頻作，痰呈粉紅泡沫狀，呼吸急促，不得平臥，舌淡苔厚膩，脈滑。治宜宣痹通陽，活血化痰。藥用歸川芎參麥味湯栝樓薤白半夏湯加減。
醫(yī)案：17 趙某，女，68歲，退休工人。 病史：既往冠心病3年，活動后胸悶痛、心慌加重6天。 病案：胸痛，伴有胸悶，呼吸不暢，心慌不寧，活動后明顯，喜嘆息，夜寐易醒，口干。舌質(zhì)暗紅有裂紋，苔薄黃，脈弦滑。査心電圖II、 III、AVF ST段下移,T波低平。房性早搏。 中醫(yī)診斷：胸痹 氣陰兩傷 西醫(yī)診斷：冠心病 心律失常 房早 治法：益氣養(yǎng)陰，行氣活血，清心安神。 方藥：生脈飲合丹參飲。 太子參15g，大麥門冬1g，玉竹10g，丹參15g，白 植香3g，龍牡各20g (先煎〉，黃連3g，熟棗仁12g，甘松 10g，蓮子心3g。每日1劑，水煎服。 效果：上方略有增損連服21劑，諸癥悉除，復査心電圖ST段明顯改善，房早未見。隨訪至今，未再發(fā)作。 【按語】患者正氣虧損，氣虛運血無力，心營澀滯，陰傷灞潤失司，火炎擾心。法當益氣滋陰治其本，活血、清心顧其標。方選生脈飲合丹參飲加減，組方看似平淡，但因能與病機絲絲入扣，竟收全功。
醫(yī)案18 某患者，男，47歲。 病史：胸悶、胸痛、憋氣2個月。2個月前突然胸悶胸痛、憋氣，當?shù)蒯t(yī)院診斷為冠心病住院治療半月略有緩解。 醫(yī)案：夜間胸悶氣短，飲食差，胃脹，急躁易怒，睡眠差，小腹脹痛，便溏日2?3行，小便不暢。舌質(zhì)暗紅，舌苔白滑,脈象沉澀尺弱。 心電圖檢査結果：偶發(fā)房早、室早。 中醫(yī)診斷 胸痹 氣血不足、痰瘀痹阻 西醫(yī)診斷 冠心病； 治法：健脾益氣，通陽和血，解郁暢中。 處方：紅參6g，炒白術12g，茯苓15g，桂枝6g，赤芍藥10g，丹參12g，郁金10g，砂仁6g，生地黃10g，炒積實15g，陳皮10g：，炙甘草6g。每日1劑，水煎報。 效果：服藥21劑后，患者胸痛、憋氣、小腹痛均減輕，但時有食后脘腹脹滿：，口苦，睡眠可，大便正常，小便短黃。舌暗紅，舌苔薄白潤膩，脈左沉澀右細弦。后加減藥物以疏肝和胃，寬胸滌痰法治療，癥狀控制良好，未訴不適。 【按語】唐老師認為心脾兩虛導致的胸痹，癥狀多見胸腹隱痛或剌痛，心悸氣短，乏力倦怠，食少納呆，失眠多夢，面色蒼白無華,大便溏瀉，舌質(zhì)淡，脈沉細無力。此為脾虛不能生血，心失所養(yǎng)之象。治以益氣健脾、補血養(yǎng)心。藥用：黃芪、太子參、白術、茯苓、木香、當歸、酸棗仁、丹參、谷麥芽、炙甘草等，療效顯著。
醫(yī)案：19 某患者，女，62歲。 病史：左胸陣發(fā)疼痛1年余。于去年春節(jié)前突然發(fā)病，在本院診為冠心病心絞痛，自服復方丹參片、消心痛、中藥湯劑治療，未見顯效。 醫(yī)案：心前區(qū)隱痛、胸悶，勞累后加重，每日發(fā)作3?4次，每次約2分鐘，含服硝酸甘油可緩解，兼見心悸、氣短、倦怠乏力、多夢、脘痞腹脹、納呆食少、大便溏、面色萎黃。舌胖淡有齒痕，舌苔薄白，脈沉細弦，重取無力。 中醫(yī)診斷：胸痹 中氣不足,心脈痹阻 西醫(yī)診斷：冠心病。 治法：健運中氣，行氣活血 方藥：參苓白術丸合丹參飲加減 黨參10g，炒白術10g，茯苓1g，陳皮9g，砂仁6g，廣木香3g，枳實10g，桂枝6g，白芍藥10g，丹參12g，炙甘草6g，炒棗仁12g。每日1劑，水煎服。 效果：服藥7劑后胸痛減少，飲食增加，便溏消失；服藥至21劑后，胸痛消失，勞作后胸痛未發(fā)。 【按語】中氣不足所致胸痹臨床以胸腹隱痛或悶痛，心悸易驚，納食呆滯，胃脘脹滿，神疲乏力，面色萎黃，舌質(zhì)淡、苔白，脈沉細緩無力為辨證特點。此乃因中氣虛損，清氣下陷所致。治應益氣補中，健脾和胃。藥用：黃芪、人參、白術、茯苓、半夏、山藥、木香、砂仁、丹參、谷麥芽。服藥后胸痛消失，可以原方改配丸藥調(diào)理善后。
醫(yī)案：20 某患者，男，56歲。 病史：胸悶痛5年，加重1個月。年開始胸悶痛，外院就診診斷為冠心病心絞痛，服消心痛、心痛定效果尚可。 醫(yī)案：胸部悶痛，陰雨、悶熱天氣尤甚，每日發(fā)作3?4次，休息后不能減輕，服確酸甘油可緩解，脘痞脹滿，口黏膩感，不渴，頭昏沉，肢體沉重，四肢倦怠。舌質(zhì)暗淡，舌體胖，有齒痕，舌苔白厚膩，脈象濡細。 中醫(yī)診斷：胸痹 濕濁痹阻，胸陽不展 西醫(yī)診斷 冠心病 治法：醒脾化濕。 方藥：桃仁10g，杏仁10g，苡仁30g，白蔻仁6g，藿香梗10g，荷葉梗10g，川樸10g，石菖蒲12g，半夏10g，茯苓15g，枳殼10g，六一散15g，炒蒼術10g。每日1劑，水煎服。，^ ， 脤藥10劑后，周身舒暢，胸悶痛、四肢倦怠好轉，脘痞脹滿、頭昏頭沉、肢體沉困減輕。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄膩，脈濡細。既見效機，守方不變，隨癥加減再服20劑后，胸痛消失，諸癥皆無。 【按語】本例為濕阻氣機所致胸痹，癥見胸腹悶痛，脘痞腹脹，食欲不搌，頭重如裹，或有浮腫、神疲，口干不欲飲，舌苔厚膩或滑，脈濡緩或沉滑。為濕邪困阻中焦，氣機不利所致，治以芳香化濁，和胃降逆。藥用：桃杏仁、薏苡仁、枳實、谷麥芽等。
醫(yī)案21 某患者，女，48歲。 病史及醫(yī)案：胸悶、汗出2個月。胸悶，憋氣，心悸，汗出，口干，夜間尤甚，自覺眼干，口干，飲食可，睡眠差，夜尿頻，大便正常。舌質(zhì)暗，邊有齒痕，舌苔白干，脈沉細。 中醫(yī)診斷 胸痹 痰熱痹阻，胸陽不展 西醫(yī)診斷 心臟神經(jīng)癥。 治法：寬胸滌痰清熱。 方藥：瓜蔞薤白半夏湯加減 瓜萎20g，半夏10g，薤白10g,黃連6g，桃仁10g，杏仁10g，桔梗10g，旋覆花10g，枇杷葉12g，郁金10g，白芍藥12g，八月札10g，炒神曲10g，炒山楂10g，炒麥芽10g，炒枳實15g，甘草6g，每日1劑，水煎服， 效果：患者服上方20余劑，服藥后病情好轉，胸悶、汗出減少，睡眠好轉，可入睡，再服十余劑后，諸癥皆消。 【按語】此案為痰熱壅阻所致胸痹，癥見心胸窒悶而痛，脹滿納呆，嘔惡泛濁，口黏口苦，面色峰晴，精神萎頓，大便黏滯不爽，舌苔黃氣，脈弦滑。證屬濕痰蘊積化熱，濁氣上泛.治以清化熱痰，和胃降逆。藥用：清半夏、茯苓、竹茹、旋覆花、厚樸、枳實、杏仁、苡仁、黃連、菖蒲、郁金。
醫(yī)案：22 王某，女，70歲。 病史：胸憋悶痛3年，加重半年。3年前因胸憋悶痛陣作，在某醫(yī)院診為冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛，行冠脈支架植入術，半年來病情逐漸加重，復查冠脈造影示大血管暢通，考慮微血管病變而來診。 醫(yī)案：胸慜悶痛，每日發(fā)作2次，每次數(shù)分鐘，多因勞累后發(fā)作。心煩失眠，易驚善恐，頭暈氣短，脘痞嘔惡，納呆食少，大便溏薄，肢體沉重，口苦，形體肥胖，舌胖淡暗、苔黃膩，脈細弦而滑。 中醫(yī)診斷：胸痹心 痰濁壅阻 西醫(yī)診斷：冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛 治法：健脾滌痰。 方藥：瓜蔞薤白半夏湯合溫膽湯 半夏10g，陳皮9g，茯苓15g，菖蒲10g，郁金10g，瓜萎12g，枳實6g，黃連3g，竹茹12g，旋覆花12g，甘草6g。每日1劑，水煎服。 效果：用藥15劑，胸痹減輕，心安神寧，痞滿消失，納谷有加，大便成形，黃膩苔漸退。此后胸痛未發(fā)，若行走過急，偶有胸憋悶，休息則止。 【按語】痰濁壅塞所致的胸痹，約占脾胃失調(diào)所致胸痹患者的三分之一，運用健脾滌痰法有效。由于人們飲食習慣與生活條件的變化，痰濁夾熱者較多，本例心煩，口苦，舌苔黃膩，是兼夾蘊熱之象。治以健脾滌痰法有效。
醫(yī)案：23 李某，女，50歲。 病史：覺左胸不適2年。經(jīng)西醫(yī)診斷為冠心病。5天前因過勞、情志不暢，突感左胸剌痛難忍，頭暈氣短，惡心欲吐，力不能支而摔倒在地，經(jīng)急救緩解，冠脈造影大血管輕度狹窄。此后，胸痛日發(fā)4?5次，持續(xù)時間可長達2小時，雖服多種西藥未能控制而來診?；际改c球部潰瘍8年。 醫(yī)案：心痛陣作，胸悶氣短，口干納呆，心煩易怒，大便干。舌尖紅，舌體胖大有齒痕，中間有裂紋，舌苔薄白，脈細數(shù)。 此乃心脾兩虛，氣陰不足，兼有虛熱。 治宜補脾益心，通痹止痛。藥用： 太子參12g，生黃芪15g，桂枝156，丹多15g，黃精、天門冬、麥門冬、小麥各10g，柏子仁12g，生牡蠣30g，菖蒲、郁金、生何首烏各10g，谷麥芽各15g，枳實10g。每日1劑，水煎服。 服2劑后發(fā)作即明顯減輕。又服3劑，癥狀基本消失，査心電圖已明顯改善。 【按語】唐老師用補脾益心法治療胸痹。。以心胸刺痛，心悸氣短，納呆便結或便溏，舌淡脈細為辨證要點。治以補脾益心。補脾多用太子參、黃芪、炒白術，養(yǎng)心多用黃精、天門冬、麥門冬、小麥、柏子仁；安神則用生牡蠣，蓮子心。隨癥加減。若胸痛陣作，胸悶氣短加萵蒲、郁金意在開郁通痹；若心煩易怒，口干便結加谷麥芽、枳實、生首烏意在理氣消導，潤降通便；而丹參合桂枝取其久病和絡之意。
醫(yī)案：24 丁某，女，61歲，退休工人。 病史及醫(yī)案：既往有高血壓、冠心病病史，近年來房顫頻繁發(fā)作，多發(fā)于早晚，每日發(fā)作1?3次，平時亦覺心悸不寧，?？嘈貝炿[痛，頭昏目眩，頭疼牙痛；頸強不和，兩目干澀，易汗，下肢不溫，舌質(zhì)淡紫，苔薄，脈細弦滑，三五不調(diào)。 中醫(yī)診斷：胸痹，心腎兩虛。 西醫(yī)診斷：冠心病，心律失常，房顫。 治法：溫補心腎、養(yǎng)心安神。 方藥：桂甘龍牡湯、生脈散化裁： 制附片5g，仙靈脾10g，川黃連3g，炙桂枝6g，炙甘草5g,生龍牡各20g (先煎)，黨參15g，生地黃l0g，麥門冬 10g，丹參15g，川芎10g，紅花10g，葛根15g，石菖蒲l0g。水煎服，每天1劑。 二診：藥進7劑，心悸得止，胸悶痛稍減，呼吸欠暢，怕冷減輕，食納欠佳，余癥如前。上方去葛根，加砂仁3g (后下)、甘松10g行氣醒脾。 三診：服上方2個月，房顫控制， 胸悶痛及心慌能平，下肢冷感消失，頭昏眩暈減而未已，胃冷腹熱。 【按語】本例既有陰虛陽亢火炎之象，又有下焦陽虛陰盛之征，概括其基本病機為心腎虧虛，陰陽失調(diào)。治以補益心腎，調(diào)和陰陽。除用桂甘龍牡湯溫通心陽外，更以仙靈脾配地黃，仿二仙湯意，補益腎之元陰元陽；黃連清泄郁熱；丹參、川芎、 紅花、石菖蒲怯瘀化痰，通行血脈；黨參、麥冬、生地補益 心之氣陰。諸藥合用，而令寒熱平調(diào)，陰陽相濟。結合兼證，略施加減，得收佳效。 醫(yī)案：25 李某，女，50歲。 病史：近2年漸覺左胸不適，經(jīng)西醫(yī)診斷為冠心病，5天前因過勞、悄志不楊，突感左胸刺痛難忍，頭暈氣短，惡心欲吐，力不能支而摔倒在地，經(jīng)急救緩解。此后，胸痛日發(fā)4?5次，持續(xù)時間可長達2小時，雖服多種西藥未能控制而來診。心電圖提示心肌缺血改變。 醫(yī)案：心痛陣作，胸悶氣短，口干納呆，心煩易怒，大便干結，舌尖紅，舌體胖大有齒痕，中間有裂紋，舌杳薄白，脈細數(shù)。 中醫(yī)診斷：胸痹心痛，心脾兩虛，氣陰不足 西醫(yī)診斷：冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛。 治法：補脾益心，通痹止痛。 處方： 太子參12g，生黃芪15g，桂枝15g，丹參15g，黃精、天門冬、麥門冬、小麥各10g，柏子仁12g，生牡蠣30g（先煎），菖蒲、郁金、生何首烏各10g，谷麥芽各15g，枳實10g.每日1劑，水煎服。 服2劑后發(fā)作即明顯減輕。又服3劑，癥狀基本消失，査心電圖已明顯改善。 【按語】用補益心法治療胸痹。脾胃虛弱，化源不足，無以養(yǎng)心，心脾兩虛，或脾虛不運，宗氣不生，運血無力，脈道瘀阻均可發(fā)為心痹。臨證所見，先有脾虛，繼發(fā)心痹者即屬此類，以心胸刺痛，心悸氣短，納呆便結或便溏，舌淡脈細為辨證要點。治以補脾益心。補脾多用太子參、黃芪、炒白術，養(yǎng)心多用黃精、天門冬、麥門冬、小麥、柏子仁,安神則用生牡蠣，蓮子心。若胸痛陣作，胸悶氣短加菖蒲、郁金；若心煩易怒加谷麥芽、枳實意在理氣消導，而丹參合桂枝取其久病和絡之意。 醫(yī)案：26 楊某，男，35歲。 病史：素來體健，性情急躁，嗜食肥甘，吸煙飲灑，有時飲酒達斤許。因左胸悶痛，稍勞則甚而多次査心電圖，均提示冠狀動脈供血不足，拒行冠脈造影及冠脈CTA檢查。發(fā)病1年，經(jīng)多方調(diào)治，療效甚微而來求診。 醫(yī)案：患者形體豐腴，枏神萎靡，面色晦暗，下頜郁痤瘡，聞之語聲重濁，自感胸悶氣短，左胸疼癇，納呆泛惡，口黏、口苦不欲飲，便干溲赤，肢體酸重，心情煩，夜寐夢多；舌質(zhì)暗紅.苔貧厚而膩，脈沉細澀。 中醫(yī)診斷：胸痹，膽胃失和，痰熱蘊結。 西醫(yī)診斷：冠心病，心絞痛。 治法：治以清膽滌痰，和胃降逆。 處方： 竹茹、茵陳、清半夏各12g，茯苓15g，菖蒲12g，郁金、杏仁各10g，苡仁20g，忍冬藤15g，赤芍藥10g，旋覆花9g，枳實10g，甘草3g。每日1劑，水煎服。 隨癥略有加減，經(jīng)治3個月，諸癥日漸減輕，直至消失。復査心電圖正常。 【按語】以上為化濁法治療胸痹的案例。臨床以胸中悶痛，頭暈昏膽，痞滿，口干不欲飲或口苦口黏，喜飲，舌苔滑而脈滑或緩為辨證要點，治以升清化濁，和胃降逆，兼以開胸宜痹，臨床用之，升清多用藿荷梗，化濁多用茯苓、半夏、厚樸、陳皮，枳實、谷麥芽，降逆多用杏仁、旋覆花、枇杷葉，開胸宣辨用菖蒲、郁金。 醫(yī)案：27 某女，28歲。 病史及醫(yī)案：感冒后月余始覺左胸部刺痛陣作，勞后尤甚，氣短乏力，夜寐多夢，并常于半夜子時后，因心悸窒悶而驚醒，伴見納呆不飲，面色咣白，形體消瘦，形寒肢冷。舌淡苔薄，脈沉細無力，時見代脈，該患者發(fā)病1年以來，經(jīng)西醫(yī)診為心律失常、頻發(fā)室性早搏，并一直服用心律平，并對此產(chǎn)生依賴性。 中醫(yī)診斷：胸痹，氣陰兩虛，心陽不振。 西醫(yī)診斷：心律失常，頻發(fā)室性早搏。 治法：治宜溫陽益氣，養(yǎng)血安神， 處方：炙甘草湯加減 人參、桂枝、干姜各6g，赤芍、麥冬各10g，生地黃15g，阿膠10g(烊化)10g，黃芪15g，白術10g，柏子仁、炒枳實各12g，炙甘草10g。毎日 1劑，水煎服。 服4劑后，胸悶心悸開始咸輕，又服8劑，癥狀基本消失，并開始減用“心律平”。繼用上方略有加減20余劑，直至完全停用“心律平”，早搏消失。査心電圖大致正常。 【按語】用調(diào)理心陰心陽法治療心悸，該類患者,可伴見脈結代，心悸動。此因心陰虛不能潛納心陽，或心陽虛鼓動無力所致。臨證多用仲景所設炙甘單湯加減，并視其陰陽偏頗。調(diào)整藥物用量。如偏于心陽虛者加重參、桂、姜的用量，偏于心陰虛者則重用麥冬.生地、阿膠、大
醫(yī)案：28 張某某，女，56歲。 病史及醫(yī)案：胸悶胸痛半年，近日因其愛人病故，悲痛而胸痛發(fā)作，經(jīng)服速效救心丸好轉。刻下癥狀為胸痛胸悶，食少納呆，口中乏味，心悸心煩不寐，悲傷欲哭。胸脅脹痛，善太息，頭暈，惡心，舌淡紅，苔白微膩，脈弦。心電圖診斷，提示ST-T改變。 中醫(yī)診斷：胸痹，氣滯血瘀。 西醫(yī)診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛。 治法：疏肝理氣.通絡止痛。 處方： 柴胡、旋復花各12g，赤芍藥、白芍藥、炒枳殼、郁 7劑后，自覺胸痛大減，食納增，睡眠轉好，守方連服 【按語】臨床所見并非僅有怒傷肝而致心解，凡七情過均可致肝之琉泄氣血功能失職而致胸痹。本例病人為七情過激而致心辨，其病機為肝膽琉泄失職，肝郁擾心，心絡不和，治療重在疏肝理氣理氣，使氣機調(diào)達，心脈流暢通。
醫(yī)案：29 何某，男性，56歲。 病史：陣發(fā)性心前區(qū)愁悶疼痛1年余，加重2月?；颊?年前飲酒較多后發(fā)作心前區(qū)憋悶疼痛，伴左上臂內(nèi)側放射痛，在某醫(yī)院診為“冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛”，經(jīng)治療好轉出院，2月前常于凌晨發(fā)作胸痛，持續(xù)約20分鐘，含服消心痛緩解，曾用中西藥物治療，病情始終未能有效控制。近2個月來，因家務煩擾，心情不佳，而發(fā)作增多，且每于凌展5時發(fā)作，程度加重。在外院住院治療建議行冠脈支架植入術，但因患者懼怕手術而拒絕。 病案：胸脅脹滿，郁悶不舒，善太息，頭昏沉，心煩熱，夜眠差，門干苦，不多飲， 二便尚調(diào)，形體肥胖，平索喜煙酒，舌暗略紅，苔薄白微膩，脈弦細滑。 中醫(yī)診斷：胸痹，肝膽郁滯，痰瘀痹阻。 西醫(yī)診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛。 治法：疏肝利膽，和解少陽，化痰祛瘀，寬胸理氣。 處方：小柴胡湯合栝樓薤白半夏加減 柴胡15g，黃芩12g，人參10g，法半夏15g，菖蒲10g，郁金15g，瓜蔞30g，薤白10g，水蛭10g，川芎10g，丹參參15g，炙甘草10g，生姜5片，大棗3枚。7劑，每日1劑，水煎服。 二診：服藥后胸痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，程度也較前為輕，舌脈同前。上方去丹參，加雞血藤20g，再進14劑，藥后諸癥消失，査心電圖大致正常。 【按語】患者形體肥胖，久坐少動，好煙酒肥甘，痰濕內(nèi)蘊，痹阻經(jīng)脈，血行不暢，故發(fā)胸痹心痛，復因情志抑郁，肝氣郁滯，故見胸脅脹滿，太息，肝旺克脾，故食納欠佳，氣滯則濕阻瘀停，因而病情漸漸加重，本病多發(fā)于凌晨少陽之時，且休作有時，加之患者口苦、頭暈、胸脅脹滿，故以小柴胡湯和解少陽；瓜蔞薤白半夏湯，寬胸理氣滌痰濕；加石首蒲、郁金、水蛭、川芎、丹參以增化痰祛瘀之力。
醫(yī)案：30 付某，女，62歲。 病史及醫(yī)案：患者往有冠心病10余年，心絞痛4年余，失眠2年余。每年因胸痛發(fā)作多次住院治療，1周前五明顯誘因，再次出現(xiàn)夜間心前區(qū)疼痛，持續(xù)約8?10分鐘，服用消心痛可緩解明顯。面色晄白，少氣懶言，胸悶，煩躁不安，腰膝酸軟.少腹發(fā)涼，四肢欠溫，大便不成形，眼瞼及雙下肢體浮腫。舌質(zhì)暗，變見散在瘀點，苔薄白。脈沉細略遲。 中醫(yī)診斷：胸痹心痛，心腎陽虛證。 西醫(yī)診斷：冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心衰。 治法：溫補腎陽、補氣養(yǎng)心。 處方： 熟附子6g ，仙靈脾15g，肉蓯蓉10g，熟地12g，紫丹參15g，太子參12g，白術12g，茯苓20g，芍藥12g，麥冬10g，五味子10g，生牡蠣20g先煎。日一劑，水煎服。忌食辛辣.肥甘，不易消化之食物。 經(jīng)2月余調(diào)服，心痛癥狀消失，守原方繼調(diào)服半月余，諸癥悉平。 【按語】綜合合分析本患者為命門火衰，不能上濟于心，君火必須賴相火之溫煦，方可心君泰然。若命門火衰，則失于氣化而不能上濟于心，致陰盛陽微，氣血滯澀，辨而不通而發(fā)心痛之重癥。雖在心，其本在腎，治病必求于本。治以附子、仙靈脾溫補腎陽為君，熟地養(yǎng)血滋陰制附子之燥，生脈飲合芍藥以益氣養(yǎng)心為臣。兼予以白術茯苓健脾利濕為咗，牡蠣養(yǎng)心安神，斂陰潛陽為使。
醫(yī)案：31 思者，女，62歲。 病史及醫(yī)案分析：有冠心病史8年。心氣不足，胸痛隱隱，營衛(wèi)不和，動則自汗，心悸征忡，遇勞則作，胸悶短氣，頻繁復發(fā)。舌體胖質(zhì)紫，脈細而結代。時令值冬蔵之時，擬益心化癍，調(diào)和營衛(wèi).藉草木之精華，平氣血之逆亂。 予以益氣固表、調(diào)和營衛(wèi)、養(yǎng)血活血之膏方： 人參90g，黨參150g，炙黃芪300g，桂枝60g，赤白芍各90g，煅龍牡各300g，葛根90g，川芎90g，丹參150g，生山楂150g，菖蒲90g，決明子300g，降香24g，防風90g，蒼白術各90g，茯苓90g，炙甘草45g，陳皮60g，制半夏90g，炒枳殼90g，桔梗60g，生蒲黃150g，醋靈脂90g，延胡索90g，全瓜蔞 120g，薤白90g，檀香24g，生麥芽300g，海藻90g，莪術90g，桃仁90g，紅花90g，靈芝90g，胎盤60g，大棗120g，浮小麥300g，鹿角膠90g，阿膠90g，麥芽糖500g。制成膏方。每早以沸水沖飲一匙。 【按班】患者心氣不足，營衛(wèi)不和，故胸痛隱隱，神疲乏力，動則自汗。膏方取顏氏益氣湯補氣化瘀，桂枝加龍骨牡蠣湯、玉屏風散調(diào)和營衛(wèi)、益氣固表、收斂止汗，方中，胎盤乃人之血氣所生，故能大補氣血。靈芝號稱“仙草”，能益氣養(yǎng)心，是治療心悸、怔忡、胸痹、失眠、健忘、自汗的良藥，故為膏方所常用。而山植消食導滯，活血化癍。決明子淸肝散熱，泄火通便，本為膏方所不取，實則膏方非補劑之謂也，而應以平衡為著眼點，以辨證為選方藥遣之依據(jù)。
醫(yī)案：31 某患者，女，51歲。 病史及醫(yī)案：既往有肥厚性心肌病15年，反復胸悶，胸痛，甚則昏厥。診見：面色蒼白，形體肥胖，神疲乏力，心悸，胸滿不舒，心痛陣作，自覺陰冷之氣上沖，少寐，舌紫，苔白，脈沉細。 中醫(yī)診斷：胸痹，痰瘀交阻，心陽不振。 西醫(yī)診斷，肥厚性心肌病。 治法；溫補心陽，活血通絡。 處方：麻黃附子細辛湯加減： 麻黃、附子、炙甘草各6g，山植、失笑散（包煎）、延胡索、赤芍藥、白芍藥各9g，煅龍牡各30g（先煎），細辛、桂枝、水蛭各3g，每天1劑，水煎服。 二診，服28劑后，胸悶、胸痛減輕，脈稍沉，病有轉機，舌苔白膩，此為溫陽初見功效，前方炙麻黃加至9g，加麥門冬、菖蒲各9g，又服藥2個月，面色轉紅，頭暈。心悸、胸悶胸痛諸癥大減，遇勞后稍感胸悶，可持家務。 【按語】麻黃附子細辛湯為溫經(jīng)散寒之劑，原方為治療少陰表里俱寒之證，一麻黃散寒，附子溫陽，細辛溫經(jīng)，三藥組方補散兼施。本病例為痰瘀交阻、心陽不振，屬虛寒型胸痛。處方中一麻黃宣通心陽，附子溫助腎陽，通陽溫運并舉，內(nèi)外調(diào)治，使虛陽振奮，并在溫陽基礎之上加失笑散、延胡索、赤芍活血化瘀。諸藥合用，使陽氣振奮、痰瘀化解，氣血運行，諸癥自解。
醫(yī)案32 羅某，73歲. 病史：因“反復胸悶痛2年，加重3天，持續(xù)胸痛3小時”入院，入院時心率40次/分，血壓80/54mmHg，心電圖：Ⅱ、Ⅲ、AVF、V3R、V4R導聯(lián)ST段弓背抬高0.2mv。診為“急性ST段抬高型下壁合并右室心肌梗死、心源性休克”。急行急診PCI提示右冠閉塞，并于右冠植入支架1枚，術后患者胸痛緩解，但不能平臥，持續(xù)低血壓狀態(tài)，予以多巴胺、臨時起搏器維持。 醫(yī)案：患者神清，精神差，乏力，懶言，多眠，， 2力，纖畝，多 納差，四肢欠溫。無胸悶痛發(fā)作，無心悸，無氣促，無咳嗽咳痰，舌淡暗、苔薄白見裂紋，舌底脈絡迂曲，脈弦滑。 中醫(yī)診斷：真心痛，氣陰兩虛，心血瘀阻。 西醫(yī)診斷：急性ST段抬高型下壁合并右室心肌梗死、心源性休克。 治法：益氣養(yǎng)陰化痰，活血祛瘀為。 處方：溫膽湯合生脈散加減： 橘紅10g，法半夏10g，茯苓15g，五味子6g，麥門冬 7劑后精神較前稍好轉，仍有乏力、懶言、多眠，納差，四肢欠溫，無胸悶痛發(fā)作，無心悸，無氣促，無咳嗽咳痰，舌淡暗、苔薄白見裂紋，舌底脈絡迂曲，關脈滑，尺脈沉。尺脈沉主腎陽虛，關脈滑主中焦痰盛，結合舌象，當屬心腎陽虛、痰瘀內(nèi)阻之證，且以虛證為主。心腎陽虛，胸中陽氣不運，故見四肢逆冷，乏力，嗜睡；中焦痰盛，胃氣不降，故食則嘔逆；心氣不足，血行遲滯而為瘀血，痰瘀內(nèi)阻，心脈不通，故胸悶隱痛；腎主納氣，腎陽不足，腎失攝納，故見動則氣促。治以溫陽益氣，健脾化痰通絡。處方： 人參15g，黨參30g，熟附子10g，法半夏10g，當歸15g，枳殼6g,橫紅6g，茯苓15g，白術15g，炙甘草6g，竹茹10g。每日1劑，水煎服。 遵囑服上方2劑后，患者精神明顯好轉，無胸悶痛發(fā)作，可進食而無嘔吐，可坐起而無氣促，四肢轉溫，血壓、心電穩(wěn)定，并撤除多巴胺、臨時起搏器。守方再服3劑后，患者精神佳，言語、納食如常，可下床輕度活動，舌質(zhì)由淡暗轉為淡紅，舌底絡脈迂曲減輕。住院15日，病 【按語】對于急性心肌梗死的患者，通脈止痛是首要步驟。本病例已通過經(jīng)皮冠狀動脈介人治療，解決了標的問題。治本方面，鄧調(diào)脾護心法治療。心氣不足，心火受挫，火不生土，脾土受損，脾不養(yǎng)心，反而加重心氣虛。脾主升運，能升騰淸陽，從根本上起到益氣養(yǎng)心之效。此外，脾胃健運則濕不聚、痰難成，亦為除痰打下基礎。臨證用藥上，溫膽湯能除痰利氣，條達氣機，方中不用枳實而用枳殼是取其寬中下氣，且其力緩不致耗氣傷陰。因本病是本虛標實之證，故加黨參益氣固本，標本同治，不但補益了心氣，而且可使'氣順則一身津液亦隨氣而順乘'。該方用黨參一般不超過18g，多用反致補滯，不利于豁痰通瘀。補氣用黃芪，甚者加人參10?18g另燉服；活血通癍用失笑敏；痛甚者加三七末或云南白藥；兼陰虛者可合生脈散，另以西洋參10?18g燉服,兼高血壓者加珍珠母、草決明等；兼脾虛者合四君子湯；兼高脂血癥者加山楂、何首烏、麥芽；兼腎陽虛者加淫羊霍；兼血虛者加黃精、桑寄生、雞血藤。
醫(yī)案33 王某，女，60歲。 病史：患者5年來心慌不寧反復發(fā)作，心電圖等檢查示頻發(fā)室性早搏，發(fā)作時多呈二聯(lián)律、三聯(lián)律，心中虛懸感，常用心律平等藥，早搏控制不加。 醫(yī)案：平素畏寒，喜厚衣被，大便稀溏，便后心慌易作，面色欠華。舌質(zhì)淡稍黯、苔薄膩，脈結代。 中醫(yī)診斷：心悸，脾土陽虛。 西醫(yī)診斷：心律失常，頻發(fā)室早。 治法：溫運脾陽，寧心定悸。 擬方： 桂枝、炒白術各10g，制附片5g，黨參、葛根、丹參12g，熟棗仁30g，炮姜、川黃連、砂仁（后入）各3g，炙甘草、石菖蒲各6g，每日1劑，水煎服。7劑。 復診：訴服藥1周內(nèi)心慌只發(fā)作1次，便溏漸漸轉實，但仍怕冷喜暖，舌診未變，脈象轉細。效不更方，再加人生龍骨、生牡蠣各20g，服 【按語】諸癥仔細分析，認為乃屬中土陽虛，子病累母，心失所榮，故而心慌心悸陣作、脈來結代。全方以桂枝、附子為君，溫運脾陽、振奮心陽,黨參、甘草益氣補中；白術健脾燥濕；炮姜溫中祛寒，寓意桂附理中輩；葛根升脾胃之淸陽；砂仁、菖蒲醒脾理氣；黃連燥濕運中；丹參活血化痰；棗仁寧心安神。臨證注重望聞問切四診，強調(diào)整體辨證，全面衡量，心律失常也不能局限于心病范圍。本例患者悸在心中，而治重中陽，溫脾而寧心，實有母病治子之妙。 醫(yī)案34 周某，女，31歲，工程師。 病史：近1年余，常發(fā)心悸，心慌、胸悶、失眠，易怒等癥狀，本市某醫(yī)院診斷為自主神經(jīng)功能紊亂所致“竇性心動過速”，常服倍他樂克而緩解。前日復發(fā)又服倍他樂克，心率110?130次/分降至90?100次/分，但其他癥狀無改善而來求治。 醫(yī)案：仍然心悸，心慌，心前區(qū)窒塞感，失眠、多夢，情緒急躁，大便干燥，2?3日1次，小便正常。其形體偏瘦，神情激動，舌質(zhì)淡尖紅，苔薄白而干，脈數(shù)細無力。 中醫(yī)診斷：心悸，陰血不足，心神失養(yǎng)。 西醫(yī)診斷：心律失常，竇性心動過速。 治法：治以滋陰安神。 處方：用天王補心丹加減： 太子參20g，玄參15g，丹參20g，茯苓15g，五味子15g，炙遠志6g，桔梗10g，當歸15g，天冬20g，麥門冬20g，柏子仁15g，酸棗仁15g，生地黃25g。每日1劑，水服4劑癥狀消失，心率80次、分左右，又兩日1劑，服10余劑未復發(fā)。 【按語】臨床體會，竇性心動過速用西藥β受體阻滯劑雖可迅速減慢心率，但對自覺癥狀的緩解多不滿意，中醫(yī)治療常可收到良好效果。
醫(yī)案35 汪某某，女，48歲，家庭婦女。 病史：1周前自覺心悸、心慌，頭暈，失眠，氣短、乏力。隨即去當?shù)乜h醫(yī)院診治，心電圖檢查結果：“頻發(fā)室性期前收縮、下壁心肌缺血”。服用心律平、丹參片等無效而來求治。 醫(yī)案：仍覺心悸、心慌，胸悶塞，心煩，氣短乏力，時時太息，頭暈，眠差，飲食尚可，二便正常。形體偏瘦，精神欠佳，舌質(zhì)淡有痰 中醫(yī)診斷：心悸，氣虛血弱。 西醫(yī)診斷：心律失常，頻發(fā)室早。 治法方藥：益氣養(yǎng)血，定悸復脈，用炙甘草湯加味： 紅人參15g，炙甘草10g，麥門冬30g，阿膠15g(烊化)，生地黃20g，桂枝10g，生姜10g，酸棗仁15g，大棗15g，黃芪30g，丹參20g。每日1劑，水煎服。7日后復診：諸證緩解，復查心電圖，結果正常。 【按語】炙甘草湯為仲景治療“傷寒，脈結代，心動悸”之證，現(xiàn)代研究認為，本方有減低異位起搏點自律性和恢復心臟傳導的作用。臨床體會，以酸棗仁易麻仁更能養(yǎng)心安神；氣虛甚者加黃芪，夾瘀者加丹參，對改善癥狀效果更好。
醫(yī)案36 鄒某某，女，55歲。 病史：主訴:心悸、氣短、頭暈1月余，伴暈仆。1月前，因心悸、氣短、時時頭暈并暈倒1次而在某附院作心電圖、超聲心動圖等檢査，診斷為“病態(tài)竇房結綜合征、室性早搏”，給予阿托品等提高心率，再囑其準備安裝人工起搏器，患者拒絕。心率每分鐘40?50次，血壓90/60mmHg。 醫(yī)案：頭暈，畏寒，氣短，心悸，胸中悶塞，說話多則有短氣不續(xù)之感，。察其體質(zhì)瘦弱，面色萎黃少華，精神欠佳，說話語言斷續(xù)而淸晰，四肢欠溫，舌質(zhì)淡嫩苔白潤，診其脈遲緩而結代。 中醫(yī)診斷：心悸，心腎陽虛。 西醫(yī)診斷：病態(tài)竇房結綜合征、室性早搏。 治法：溫通心腎，益氣活血；處方：麻附細辛湯加味： 麻黃12g，制附片20g先煎,，細辛3g，當歸15g，黃芪40g，紅人參15g，五味子12g，麥門冬20g，桂枝15g，羌活15g，丹參20g濃煎，1日1劑，停服西藥。1月后復診：此前每周診治1次，均以上方為基本 【按語】形成本病的病機既有氣虛陽損，又有陰虛血弱，終致陽虛不運，血虛失養(yǎng)，復因寒凝、瘐阻、瘀滯等，造成復雜的病機結果。因有形之陰不能速生，無形之陽所當急固，故本病治療始終要以益氣溫通為基礎，但臨床又要根據(jù)病變之標本緩急。
醫(yī)案37 張某，男，51歲。 病史：心悸、乏力2年，加重伴胸悶憋氣半年，檢查提示胸片示輕度肺淤血，心影增寬。心臟彩超示：左室明顯擴大，符合擴張型心肌病超聲改變，左室收縮、舒張功能降低，二尖瓣返流（輕度）。西醫(yī)予以地高辛、倍他樂克、速尿等藥物后，患者病情緩解，今求中醫(yī)治療。 醫(yī)案：心悸、氣短，時有惡心嘔吐，動則更甚，汗多，納差，心煩，口干。神倦，面略潮紅，舌紅苔黃干、少津，脈細數(shù)疾，不齊。 中醫(yī)診斷：心悸，氣陰虧虛（少陰熱化證） 西醫(yī)診斷：擴張型心肌病，心功能不全。 治法：補益氣陰，清熱復律。 處方： 黃芪30g，丹參15g，炙甘草15g，太子參30g，麥門冬20g，五味子10g，黃精20g，玉竹15g，生地黃15g，葛根20g，黃連9g，浮小麥30g，炒谷芽30g。每日1劑，水煎服。 半月后復診，述口干、多汗癥狀基本改善，心悸明顯減輕，唯胃納較差，舌紅少津，脈細數(shù)，偶有不齊。 【按語】老師認為治療本病應注重以下幾個要點：①“益氣”賞徹始終，尤其出現(xiàn)脈不氣時，往往提示有氣虛欲脫、陽亡陰竭之變。益氣之藥，首推參、芪，但二者各有所長。其中益氣固脫，芪不如參，而益氣行水、行血，則參不如芪。人參在陰補陰，在陽補陽，能溫能清，可升可降，是一味雙相調(diào)節(jié)之良藥，故寒化、熱化二證皆不可或缺。寒化證用移山人參，熱化證用西洋參。②凡未經(jīng)氣化而停滯發(fā)生浮腫之水，統(tǒng)稱濁水，濁水不去，則氣化阻滯，陰陽格拒，最易發(fā)生離決而致脫厥之變。黃芪為益氣行水主要藥，以北黃芪為佳，用量每日多超過30g，視病情而定。③陽氣式微，陰氣充斥，桂附乃必用之品，溫振元陽非附子莫屬，溫通心陽全賴桂枝方通。在使用過程中，應注意地高辛類藥，以免加重其毒性。桂枝溫通心陽，化膀胱之氣，行太陽之水，有心悸、浮腫者必用之。
醫(yī)案38 麻某，男，71歲。 病史及醫(yī)案：冠心病病史30年，每年均有胸悶憋氣發(fā)作，加重1年。平素規(guī)律應用“阿司匹林、欣康、辛伐他汀”等藥，目前胸悶憋氣，不能平臥，心慌，腹脹，并見下肢水腫。尿少，大便干。查體：聽診雙肺聞及少量濕啰音，心率110次/分。肝頸靜脈回流征（十），肝大、位于右鎖骨中線4cm，質(zhì)地硬；雙下肢浮腫。舌質(zhì)紅紫而有瘀點、瘀斑，舌苔白厚膩，脈沉伏。 中醫(yī)診斷：喘證，心陽虛衰，水氣凌心，血脈瘀阻。 西醫(yī)診斷：冠心病，心衰。 治則：溫陽利水化瘀。 處方： 附子15g，白術25g，赤芍藥35g，茯苓35g，澤瀉35g，葶藶子30g，白茅根50g，紅花20g，當歸30g，懷牛膝20g，豬苓25g，益母草30g，大黃10g，郁李仁15g，大棗10枚。水煎服，每日1劑，早晚溫服。 病人服藥14劑，喘憋、心悸明顯減輕，夜間可以平臥，小便正常，大便排出基本通暢，2日1行，舌質(zhì)紫、有瘀點、瘀斑，苔白，脈沉。前方去大黃，服用前方15劑，浮腫明顯減輕，心悸、氣短進一步好轉。 【按語】本病中醫(yī)病機以心腎陽虛為本，血瘀水停為標，本虛標實。腎陽虛衰，則水液代謝障礙，水飲停留，上凌于心肺，郁阻心陽。心陽虛衰，鼓動無力，加之心血瘀阻，同時水飲停留，上凌于心，則發(fā)為心悸；水飲上犯于肺，使肺氣不能正常肅降，則發(fā)為喘促。
醫(yī)案39 患者，男，35歲。 病史醫(yī)案：1個月來因勞累出現(xiàn)頭暈腦脹，檢測血壓升高，最高160/108mmHg，確診為高血壓病。予服尼福達半片，每日兩次，療效不佳。仍有頭暈項強，心煩口干，眠差易醒，納可，二便調(diào)，舌紅苔白，脈平緩。BP140/105mmHg。 中醫(yī)診斷：眩暈，肝陽上亢。 西醫(yī)診斷：高血壓病。 治法劑處方：平肝潛陽，方擬天麻鉤藤飲加減。 生石決明15g，鉤藤10g，懷牛膝6g，天麻6g，生杜仲10g，夜交藤12g，石斛10g，茯苓10g，澤瀉10g，牡丹皮10g，玉竹12g，薄荷5g，白菊花10g。 7劑，水煎服，每日1劑。 二診：藥后頭暈減輕，自覺心悸，腰痛，二便調(diào)。BP：110/75mmH，前方有效，效不更方，前方加桑葉10g。 14劑，水煎服，每日1劑。三診：藥后頭暈減輕，時有頭痛，已停用尼福達，舌紅苔白，脈弦平。 【按語】患者因勞神致肝陽上亢，清竅受擾，故頭暈項強。肝陽上亢，擾亂心神，心火上炎則見心煩口干、眠差易醒之癥。頭暈腦脹乃肝風上擾清竅所致，故本病治療先以天麻息風止痙，清熱平肝，以化肝風；石決明既平肝潛陽又瀉肝火；牛膝活血通經(jīng)，引血下行，有“治風先治血，血行風自滅”之意。薄荷配菊花、桑葉，加強清肝明目、清利頭目之功，如此配伍，使肝風得息，肝火得清，肝血得茯苓、澤瀉健脾利水；夜交藤養(yǎng)心安神，因為神安則寐，寐則陽得入陰，陰陽相交，以抑孤陽之偏亢；加用石斛、玉竹養(yǎng)陰柔肝。如此配伍，肝腎得補，相火得清，陰陽得以調(diào)和。 醫(yī)案40 患者，男性，51歲。 病史：頭脹痛2天。2天前患者出現(xiàn)頭脹痛，呈持續(xù)性，伴胃脘部輕度脹悶不適，當時無明顯頭暈目眩、惡心嘔吐等癥狀，當時測血壓為196/126mmHg，絡活喜5mg |
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