重癥肌無(wú)力案

馬興莎△，張 琪，孫銘聲，耿國(guó)燕，殷  寶，陳 姣，梁繁榮*

（成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，四川成都610075）

    患者，女，31歲。就診日期：2017年1月3日。主訴：構(gòu)音（發(fā)音）無(wú)力伴吞咽無(wú)力6個(gè)月余?，F(xiàn)病史：于2016年7月出現(xiàn)口角無(wú)力、不能鼓腮等癥狀，不伴口眼歪斜，發(fā)病前1個(gè)月長(zhǎng)時(shí)期過(guò)度勞累。1個(gè)月后，出現(xiàn)吞咽無(wú)力、抬手困難等癥狀，2016年8月22日遂于四川省人民醫(yī)院就診，重復(fù)電刺激試驗(yàn)（±），腦脊液（-），暫未明確診斷，暫行口服溴吡斯的明（上海中西三維藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020867），每次60 mg，每6小時(shí)1次。服藥1個(gè)月后，因工作量及工作壓力成倍增加，自覺(jué)癥狀加重，自行調(diào)整溴吡斯的明至每次120 mg，每6小時(shí)1次。2016年12月1日于四川大學(xué)華西醫(yī)院復(fù)查，確診為重癥肌無(wú)力（ⅡB型），并行激素治療（具體藥物不詳）。治療期間癥狀逐漸加重，遂于2016年12月20日于成都中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，繼續(xù)予以口服溴吡斯的明，每次60 mg，每6小時(shí)1次，并配合口服中藥（具體藥物不詳），癥狀緩解不明顯，咀嚼進(jìn)食、吞咽困難進(jìn)一步加重，并出現(xiàn)構(gòu)音無(wú)力、不清，勞累后上述癥狀加重。為進(jìn)一步治療，遂于成都中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸門診行針灸治療。查體：雙側(cè)口角上抬無(wú)力，構(gòu)音無(wú)力、不清，抬手困難，余未見(jiàn)明顯異常?？滔掳Y：神倦懶言，消瘦，近半年體質(zhì)量持續(xù)下降至44 kg（較前減少3 kg），月經(jīng)時(shí)腰酸，頭發(fā)稀少，納眠差，平素四肢冰冷，小便清長(zhǎng)，大便不成形，舌體瘦小、苔薄白，脈沉弱無(wú)力。西醫(yī)診斷：重癥肌無(wú)力；中醫(yī)診斷：痿病，辨證：脾胃虛弱、腎陽(yáng)不足、氣血虧虛型，治以健脾養(yǎng)胃、助腎溫陽(yáng)、補(bǔ)益氣血。（1）針灸治療：取穴以督脈、任脈、手足陽(yáng)明經(jīng)、足太陽(yáng)經(jīng)為主，穴位分為兩組，第1組為百會(huì)、脾俞、胃俞、腎俞、命門、合谷、太溪、太沖穴；第2組為百會(huì)、水溝、廉泉、中脘、天樞、氣海、關(guān)元、合谷、足三里、三陰交穴，兩組穴位交替使用。局部皮膚常規(guī)消毒后，采用0.25 mm×25 mm和0.25 mm×40 mm一次性無(wú)菌針灸針進(jìn)行操作。水溝朝向鼻尖方向針刺，脾俞、胃俞穴向外呈45°角斜刺，其余腧穴直刺，刺入20~30 mm，以患者得氣為宜。諸穴均行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，每5分鐘行針1次，得氣后均留針30 min。期間使用10年蘄艾條（長(zhǎng)度150 mm，直徑30 mm）雀啄灸重灸百會(huì)穴1 h，1個(gè)灸盒（放置2~3個(gè)15 mm × 25 mm的艾段）溫灸腹部穴位或背俞穴 30 min。隔日1次。（2）火龍灸治療：①囑患者俯臥，充分暴露背部，沿脊柱正中（大椎至腰俞穴）均勻鋪撒自制藥粉（生附子30 g、肉桂10 g、炒杜仲20 g、懷牛膝15 g、當(dāng)歸12 g、黃芪100 g、黨參20 g、川芎15 g、吳茱萸12 g、丁香15 g、菟絲子20 g、桑寄生15 g、生地黃15 g、人工麝香3 g、冰片15 g、透骨草18 g）15~20 g；②將桑皮紙（100 cm×10 cm）平鋪于后背正中；③將生姜泥（1 kg新鮮生姜洗凈，打碎、去汁），鋪于桑皮紙上，壘成梯柱狀姜墻（寬約5 cm，高約3 cm，長(zhǎng)為大椎至腰俞穴）；④再將10年蘄艾絨捏成橄欖狀艾炷(長(zhǎng)約5 cm，中心直徑約2 cm)，將約12個(gè)艾炷首尾相連平鋪于生姜泥上，同時(shí)點(diǎn)燃“頭、身、尾”3處艾絨，待第1壯燃盡后，行第2壯，操作同第1壯。每次2~3壯，每次1~1.5 h，灸至患者背部皮膚呈現(xiàn)紅暈、自覺(jué)熱感滲透，每周治療1次。囑患者治療后飲用適量溫開(kāi)水，忌貪冷飲，避風(fēng)寒。同時(shí)注意休息，避免過(guò)度勞累，食小米粥以養(yǎng)脾胃。（3）繼續(xù)口服溴吡斯的明，每次60 mg，每6小時(shí)1次。行針刺治療4次、火龍灸治療2次后，患者自覺(jué)神倦懶言、構(gòu)音與吞咽無(wú)力、納眠差等癥狀有所緩解，溴吡斯的明減量為每次30 mg，每6小時(shí)1次。連續(xù)針灸治療10次、火龍灸4次后，患者言語(yǔ)表達(dá)清楚，吞咽障礙緩解，能自動(dòng)抬手，體質(zhì)量44 kg；自行停止服用溴吡斯的明，停用后癥狀無(wú)反復(fù)。效不更方，繼續(xù)針灸隔日1次；火龍灸每2周1次。繼續(xù)治療2個(gè)月后停止治療，患者癥狀基本消失。門診隨訪至2018年1月30日，無(wú)明顯復(fù)發(fā)癥狀。

按語(yǔ)：重癥肌無(wú)力（myasthenia gravis，MG）是一種由乙酰膽堿受體（AChR）抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與，累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜，引起神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙，出現(xiàn)骨骼肌收縮無(wú)力的獲得性自身免疫性疾病。臨床分型共分為Ⅴ型，此患者被診斷為ⅡB型，其主要表現(xiàn)為：中度全身型，四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞咽和構(gòu)音困難，生活自理困難。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法療效不明顯。根據(jù)其癥狀描述，當(dāng)屬于中醫(yī)“痿病”范疇。病機(jī)主要為脾胃虛弱、腎陽(yáng)不足、氣血虧虛導(dǎo)致肌肉失養(yǎng)、痿廢不用。脾胃為后天之本，氣血生化之源，主升主運(yùn)，脾虛氣陷，則升舉無(wú)力，故口角無(wú)力，構(gòu)音困難，神倦懶言；脾主肌肉四肢，脾虛生化滋養(yǎng)不足，故見(jiàn)抬手困難。脾胃相表里，脾虛胃亦弱，則氣機(jī)不利，受納無(wú)權(quán)，故見(jiàn)納呆，吞咽困難；“胃不和則臥不安”，故見(jiàn)眠差。同時(shí)腎為先天之本，患者腎陽(yáng)不足，則溫煦失司，則伴有平素四肢冰冷，小便清長(zhǎng)，大便不成形，月經(jīng)時(shí)腰酸，頭發(fā)稀少，脈沉弱無(wú)力等癥。脾胃虛弱，長(zhǎng)期食少納差，則致氣血虧虛，形體消瘦，體質(zhì)量下降。結(jié)合舌脈，治當(dāng)健脾養(yǎng)胃、助腎溫陽(yáng)、補(bǔ)益氣血為主。

其病位也在經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的筋脈肌肉層次，故治療可給予針灸刺激。督脈總督諸陽(yáng)，與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背部并行，經(jīng)氣交會(huì)重疊。而陽(yáng)氣推動(dòng)五臟六腑氣血運(yùn)行，可起到振奮人體陽(yáng)氣、溫陽(yáng)散寒、調(diào)理臟腑的作用。任脈統(tǒng)領(lǐng)諸陰，通過(guò)針刺任督二脈穴位，可調(diào)和陰陽(yáng)之氣、促使經(jīng)絡(luò)通暢。陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，針刺其穴可補(bǔ)益氣血、調(diào)養(yǎng)脾胃、疏通經(jīng)絡(luò)。結(jié)合俞募配穴法、上下配穴法，選用百會(huì)升陽(yáng)益氣，氣又生血，氣血榮則脈絡(luò)和；升舉陽(yáng)氣、安神定志。同時(shí)重灸百會(huì)，可振奮陽(yáng)氣、益氣固脫。以脾俞、胃俞、腎俞、命門調(diào)理臟腑；太沖屬肝經(jīng)之輸穴、原穴；合谷為大腸經(jīng)原穴，為陽(yáng)中之陽(yáng)，合谷、太沖配伍，可陰陽(yáng)氣血同調(diào)，一升一降，調(diào)理氣機(jī)。水溝為任督二脈交會(huì)點(diǎn)，可溝通陰陽(yáng)、調(diào)和氣血、促使經(jīng)絡(luò)通暢；廉泉為任脈氣血的來(lái)源之本，可濡養(yǎng)脈絡(luò)，治局部病；氣海、關(guān)元益氣固本；中脘、天樞疏通中焦氣機(jī)，醒脾開(kāi)運(yùn)；足三里、三陰交合用，健脾和胃，生化氣血，濡養(yǎng)肌肉形體；腎俞、關(guān)元、三陰交、太溪補(bǔ)養(yǎng)腎精，益先天以助后天；選用合谷、足三里、天樞等穴位，加強(qiáng)補(bǔ)血益氣的作用。諸穴合用，使陰陽(yáng)并補(bǔ)，氣血同調(diào)。

火龍灸又稱督灸、鋪灸、長(zhǎng)蛇灸，是一種通過(guò)經(jīng)絡(luò)加溫給藥的方式以溫通任督二脈的外治法。在人體背部的督脈和膀胱經(jīng)區(qū)域施以隔姜灸，其施灸面積大，熱力充足，主要通過(guò)引起循經(jīng)感傳，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，振奮人體正氣，起到防病治病的作用。同時(shí)其熱使皮膚溫度升高、玄府暢通，有利于中藥粉充分吸收，發(fā)揮更好的作用。其發(fā)汗作用強(qiáng)，使人體陽(yáng)氣四達(dá)，體內(nèi)深藏的邪氣隨汗外瀉，將蟄藏之陰寒從陰分外達(dá)于陽(yáng)而解?；瘕埦闹委熖攸c(diǎn)是藥力峻、火力猛、滲透力強(qiáng)、灸療面廣、灸效佳等?；瘕埦牡乃幏郯l(fā)揮著重要的治療作用，因病情的不同、個(gè)體差異，選用不同的配方，于治療前1~2日將諸藥研磨成粉，1次制作1個(gè)月藥量，置于密罐中。方中生附子、肉桂、炒杜仲、懷牛膝補(bǔ)腎溫陽(yáng)、活血通經(jīng)；當(dāng)歸、黃芪、黨參、川芎可行氣活血、補(bǔ)虛勞、壯筋骨；吳茱萸、丁香可溫中散寒、疏肝理氣；桑寄生、生地黃、菟絲子益陰滋腎；人工麝香、冰片可芳香開(kāi)竅，透骨草通經(jīng)透骨，引諸藥滲透。諸藥配伍，可養(yǎng)陰血而滋任脈，補(bǔ)腎陽(yáng)而通督脈。

MG嚴(yán)重影響了患者的日常生活。至今，鮮有醫(yī)家運(yùn)用火龍灸治療MG的報(bào)道，本案可為臨床醫(yī)生治療本病提供幫助。（選自《中國(guó)針灸》雜志第十期）