第六章　方劑的組方原則與變化

清·徐大椿在《醫(yī)學(xué)源流論·方藥離合論》中云：“藥有個(gè)性之專(zhuān)長(zhǎng)，方有合群之妙用?！狈絼┦怯伤幬锝M成的，藥物通過(guò)配伍，增強(qiáng)或改變其自身功用，調(diào)其偏勝，制其毒性，消除或減緩其對(duì)人體的不良反應(yīng)，發(fā)揮藥物間相輔相成或相反相成等綜合作用，使各具特性的藥物組合成為一個(gè)整體，從而發(fā)揮更好的預(yù)防與治療疾病的作用。此謂：“方之既成，能使藥各全其性，亦能使藥各失其性，操縱之法，有大權(quán)焉，此方之妙也?！保ā夺t(yī)學(xué)源流論·方藥離合論》）

一、組方原則

方劑的組方原則即君臣佐使，最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使。”另有“君一臣二”“君一臣三佐五”“君一臣三佐九”等記載。后世醫(yī)家亦多有闡發(fā)。張?jiān)卦疲骸傲Υ笳邽榫！崩铌健镀⑽刚摗吩唬骸熬幏至孔疃?，臣藥次之，使藥又次之，不可令臣過(guò)于君?！睆埥橘e《類(lèi)經(jīng)·方劑君臣上下三品》謂：“主病者，對(duì)證之要藥也，故謂之君，君者味數(shù)少而分兩重，賴(lài)之以為主也。佐君者謂之臣，味數(shù)稍多而分兩稍輕，所以匡君之不迨也。應(yīng)臣者謂之使，數(shù)可出入而分兩更輕，所以備通行向?qū)е挂?。此則君臣佐使之義。”

1.君藥　是針對(duì)主病或主證起主要治療作用的藥物。是方中不可或缺，且藥力居首的藥物。

2.臣藥　一是輔助君藥加強(qiáng)治療主病或主證作用的藥物；二是針對(duì)兼病或兼證起治療作用的藥物。其在方中之藥力小于君藥。

3.佐藥　一是佐助藥，即協(xié)助君、臣藥以加強(qiáng)治療作用，或直接治療次要兼證的藥物；二是佐制藥，即制約君、臣藥的峻烈之性，或減輕、消除君、臣藥毒性的藥物；三是反佐藥，即根據(jù)某些病證之需，配伍少量與君藥性味或作用相反而又能在治療中起相成作用的藥物。其在方中之藥力小于臣藥，一般用量較輕。

4.使藥　一是引經(jīng)藥，即能引方中諸藥以達(dá)病所的藥物；二是調(diào)和藥，即具有調(diào)和諸藥作用的藥物。其在方中之藥力較小，用量亦輕。

例：麻黃湯出自《傷寒論》，主治外感風(fēng)寒表實(shí)證，癥見(jiàn)惡寒發(fā)熱、頭痛身疼、無(wú)汗而喘、苔薄白、脈浮緊。其病機(jī)是風(fēng)寒外束，衛(wèi)閉營(yíng)郁，毛竅閉塞，肺氣失宣，治宜發(fā)汗解表，宣肺平喘。方用麻黃三兩，桂枝二兩，杏仁七十個(gè)，甘草一兩。根據(jù)藥物性能及用量分析，其藥力最大者為麻黃，其他依次為桂枝、杏仁、甘草。

君藥　麻黃——辛溫，發(fā)汗散風(fēng)寒，兼宣肺平喘

臣藥　桂枝——辛甘溫，解肌發(fā)表，透達(dá)營(yíng)衛(wèi)，助麻黃發(fā)汗

與麻黃合用，可使風(fēng)寒去，營(yíng)衛(wèi)和

佐藥　杏仁——苦平，利肺氣

配合麻黃宣肺散邪，利肺平喘，可使邪氣去，肺氣和

使藥　甘草——甘溫，調(diào)和諸藥

并可延緩藥力，以防麻、桂之發(fā)汗太過(guò)

方劑中除君藥外，臣、佐、使藥均有兩種或兩種以上的意義，但在一首方中并非同時(shí)具有各種意義之臣、佐、使藥，而一味藥物在方中亦可同時(shí)具有臣佐、佐使等意義。每首方劑中的君、臣、佐、使藥是否齊備及具體藥味的多少，當(dāng)視病情和治法的需要，以及所選藥物的功效而定。一般而言，一首方劑中，君藥是必備的，而臣、佐、使藥并非齊備。有些方劑的君藥或臣藥本身就兼具佐藥或使藥的作用。在組方體例上，君藥宜少，一般只用一味，《蘇沈良方》云：“主病者，專(zhuān)在一物?！比舨∏檩^為復(fù)雜，亦可用至一味以上，但君藥味數(shù)不宜過(guò)多，多則藥力分散，影響療效。臣藥味數(shù)可多于君藥，佐藥常多于臣藥，而使藥則一、二味足矣。

綜上所述，方中藥物君臣佐使之分以“藥力”為依據(jù)。組方之核心原則是通過(guò)方中藥物相互配伍，能最大限度地使每味藥物與病證相宜之藥力得以充分表達(dá)。首先，必須明確方中“藥力”最大者為君藥，其在方中所能發(fā)揮出的作用，乃為該方之主要作用，然其又賴(lài)于臣、佐、使藥之協(xié)助、制約。當(dāng)然，方劑之劑型、服法及調(diào)護(hù)方法等相關(guān)因素的綜合作用，亦可在某種程度上對(duì)方中藥物，尤其是君藥之“藥力”產(chǎn)生一定影響。有關(guān)影響“藥力”之諸多因素，理應(yīng)客觀“定量化”，然囿于當(dāng)下認(rèn)識(shí)水平之所限，尚處于“定性”而難以準(zhǔn)確定量之階段，故要求研習(xí)者深刻領(lǐng)悟其中之玄機(jī)要妙，方能成為醫(yī)之大家，正所謂“醫(yī)之成，悟也”之理。

二、方劑的變化

方劑的組方原則，是根據(jù)病情的需要及患者體質(zhì)、性別、年齡之不同，并參照季節(jié)與氣候的變化、地域的差異等因素而確定的。因此，運(yùn)用成方，或遣藥組方時(shí)，必須因病、因人、因時(shí)、因地制宜，將原則性和靈活性相結(jié)合，使方藥與病證絲絲入扣，做到師其法而不泥其方，從而實(shí)現(xiàn)治療的“個(gè)體化”主旨，正所謂“方之精，變也”。

1.藥味加減　方劑是由藥物組成的，藥物是通過(guò)與方中其他藥物的配伍關(guān)系而體現(xiàn)自身之藥性的，其體現(xiàn)的程度，即為該藥在方中之“藥力”。而藥物間的配伍關(guān)系是決定藥物在方中藥力大小及如何發(fā)揮作用的重要因素之一，是決定方劑功用的主要因素。因此，當(dāng)增加或減少方劑中的藥物時(shí)，必然使方中藥物間的配伍關(guān)系發(fā)生變化，進(jìn)而使方劑之功用發(fā)生相應(yīng)改變。針對(duì)某一具體成方之藥味加減的變化，是指在君藥不變的前提下，加減方中其他藥物，以適應(yīng)病情變化的需要。藥味加減變化一般有兩種情況：一是佐使藥的加減，因?yàn)樽羰顾幵诜街械乃幜^小，不至于引起該方功用的根本改變，故這種加減是在主癥不變的情況下，對(duì)某些藥物進(jìn)行加減，以適應(yīng)一些次要兼癥的需要。以桂枝湯（桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草）為例，本方主治太陽(yáng)中風(fēng)表虛證，癥見(jiàn)發(fā)熱頭痛、汗出惡風(fēng)、鼻鳴干嘔、苔薄白、脈浮緩。若兼見(jiàn)咳喘者，可加厚樸、杏仁下氣平喘（桂枝加厚樸杏子湯）。二是臣藥的加減，這種變化改變了方劑的主要配伍關(guān)系，使方劑的功用發(fā)生較大變化。例如麻黃湯，適用于外感風(fēng)寒表實(shí)證，具有發(fā)汗解表、宣肺平喘之功。若去桂枝，只用麻黃、杏仁、甘草三味，名三拗湯，解表之力減弱，功專(zhuān)宣肺散寒、止咳平喘，為治風(fēng)寒犯肺之鼻塞聲重、語(yǔ)音不出、咳嗽胸悶之方。又如麻黃加術(shù)湯，即麻黃湯原方加白術(shù)，且白術(shù)用量為四兩，則成發(fā)汗解表、散寒祛濕之劑，適用于風(fēng)寒濕痹、身體煩疼、無(wú)汗等癥。

2.藥量加減　藥量是藥物在方中藥力大小的重要標(biāo)識(shí)之一。如兩首方劑的組成藥物相同，但用量不相同時(shí)，隨著方中藥物藥力的相應(yīng)變化，必然導(dǎo)致配伍關(guān)系及君臣佐使相應(yīng)變化，遂使功用、主治各有所異。如小承氣湯與厚樸三物湯雖均由大黃、厚樸、枳實(shí)三藥組成，但小承氣湯以大黃四兩為君，枳實(shí)三枚為臣，厚樸二兩為佐，其功用為攻下熱結(jié)，主治陽(yáng)明里熱結(jié)實(shí)證的潮熱、譫語(yǔ)、大便秘結(jié)、胸腹痞滿(mǎn)、舌苔老黃、脈沉數(shù)；而厚樸三物湯則以厚樸八兩為君，枳實(shí)五枚為臣，大黃四兩為佐使，其功用為行氣消滿(mǎn)，主治氣滯腹?jié)M、大便不通。前者行氣以助攻下，病機(jī)是因熱結(jié)而濁氣不行；后者瀉下以助行氣，病機(jī)是因氣郁而大便不下（表1-1）。

表1-1　小承氣湯與厚樸三物湯比較

可見(jiàn)，方劑中藥物的用量十分重要。組成藥物必須有量，無(wú)量則是“有藥無(wú)方”，無(wú)量則難以辨析藥物在方中的藥力，進(jìn)而無(wú)法明確其確切功用及主治病證。

3.劑型更換　方劑的劑型各有所長(zhǎng)，同一方劑，盡管用藥及其用量完全相同，但劑型不同，其作用亦異。當(dāng)然，這種差異往往只是藥力大小和峻緩的區(qū)別，在主治病情上有輕重緩急之分而已。例如理中丸與人參湯，兩方組成、用量完全相同。前者共為細(xì)末，煉蜜為丸，如雞子黃大，治中焦虛寒之脘腹疼痛、自利不渴或病后喜唾；后者為湯劑，主治中、上二焦虛寒之胸痹，癥見(jiàn)心胸痞悶、氣從脅下上逆搶心。前者虛寒較輕，病勢(shì)較緩，取丸以緩治；后者虛寒較重，病勢(shì)較急，取湯以速治（表1-2）。

表1-2　理中丸與人參湯比較

總之，方劑的藥味加減、藥量加減、劑型更換皆會(huì)使方中藥物的藥力發(fā)生變化，特別是主要藥物及其用量的加減變化，將改變其君、臣的配伍關(guān)系，使其功用與主治發(fā)生相應(yīng)變化。

研究和運(yùn)用方劑之組方原則及方劑變化，旨在分析或調(diào)配方中藥物之藥力大小。影響藥物在方中“藥力”大小的主要因素，即藥物自身的藥性、其在方中的藥量及配伍關(guān)系。此外，劑型、煎服法等因素對(duì)藥物在方中的藥力亦有一定的影響。將醫(yī)者“悟”得之非線性理念，即通過(guò)遣藥組方追求“變”之核心要素——藥力，用線性形式可表達(dá)為：藥力=藥性+藥量+配伍+劑型+服法+……