小柴胡加石膏湯合桂枝去桂加苓術湯治療發(fā)熱案

             ——經方退熱系列案之三十八

按：前日推送了一篇《小柴胡加石膏湯合桂枝去桂加苓術湯治療發(fā)熱》文章，大家特別感興趣，提出不少問題，讓我深受啟發(fā)，獲益匪淺！今再發(fā)一則相類似的案例，與大家探討交流，希望得到各位老師的指點！

李經良 男 35歲 文昌 病案號901748567  初診20180920 18:13

該患者是本院某護士親哥哥，發(fā)燒四天，曾在當地衛(wèi)生院治療無效，并自行刮痧多次無效，故特地從文昌趕來就診。恰好那天我下午給院內護士培訓中醫(yī)技能，待到下課已經是六點過。患者發(fā)熱第四天，熱峰39.0°C，在當地衛(wèi)生院治療已服七次西藥退熱藥，昨日熱峰38.5°C。

刻下癥見：現發(fā)熱37.6°C，乏力困倦，干嘔惡心納差，口苦，口干渴，喜涼飲，無汗，惡風，頭痛昏蒙，無骨節(jié)疼痛，食欲很差，飲水多但尿少，舌略紅，薄白苔根膩明顯，脈緩。

WBC：9.05 X10⁹/L, 中性粒細胞計數6.36 X10⁹/L,中性粒細胞比率70.3%

診斷：三陽合病夾飲

處方：小柴胡湯合桂枝去桂加苓術湯加石膏

柴胡25g 黃芩10g黨參15g 炙甘草10g 

法半夏15g 大棗30g白芍15g 白術30g 

茯苓15g 生石膏60g自備生姜5片

共叁劑 用法：先泡一小時再煎，服藥后癥狀無改善，復渣再煎。若仍發(fā)熱，則繼續(xù)煎第二劑，方法同前。

9月22日08:56二診：開車回文昌，舟車勞頓，半路全身難受，停車休息后方能勉強到家。 20日晚十點半左右，全身發(fā)燙/不舒服，頭暈頭痛，囑繼續(xù)煎服第二劑，盡量不要用西藥，服藥后泡足或者熱水淋浴。服第二劑藥后，體溫開始下降凌晨38.0°C，21日早六點37.8°C 服藥后熱峰下降昨日37.5-38.5°C。  

刻下癥見：現37.3°C，口苦已，仍頭痛/但較前緩解，感覺汗出不暢，無惡風，怕熱，口干喜涼飲，有饑餓感但納差，前幾天飽脹沒有食欲，昨日大便3次/稀溏（排便后全身舒服），小便通暢，無腹痛，舌淡，齒痕，薄白苔根膩，脈緩。

診斷：少陽陽明合病夾飲

處方：小柴胡加石膏湯加術青蒿

柴胡25g 黃芩10g黨參25g 炙甘草10g 

法半夏15g 大棗30g麩炒蒼術15g 白術15g  

生石膏45g 青蒿20g（后下）自備生姜3片

共叁劑 用法：一天兩次 水煎服, 一日1劑。

25日回訪：“第二次開了三付，只喝了一劑，全好了，沒有什么不舒服，干活掙錢去了，還有兩付藥沒有熬?！?/span>

體會：本案癥狀特點基本與前日推送案例相同，首診處方亦是相同，唯用量稍有差別。先辨六經：發(fā)熱無汗惡風，太陽表證；口苦納差，乏力困倦，頭昏蒙，少陽?。豢诟煽?，喜涼飲，陽明里熱；小便不利，舌苔白根厚膩，說明兼有水飲內停，所以六經辨證為三陽合病夾飲。這是六經辨證的簡約版，其中省略了一些思維辨證過程！ 

繼辨方證，關鍵在辨方證！ 大家都知道先表后里，本案有表證，需不需要解表？因為有特殊情況不需要解表，例如著名的99條“傷寒四五日，身熱惡風，頸項強脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之”就是“三陽合病治從少陽”，從少陽論治而表證自解。而且本案患者反復運用西藥發(fā)汗，汗出熱不退，我們還敢不敢繼續(xù)解表？如果需要解表應該選什么方證？針對本案辨方證，可以先易后難，首先少陽陽明合病明確，小柴胡加石膏湯是必須要用上的，再結合99條原文，好像小柴胡湯方證已經非常合拍。但是“小便少”的問題如何解決？雖然96條原文或然癥中提到“小便不利”，但本案水飲明顯，恐小柴胡湯鞭長莫及！再仔細分析，患者外有表不解之發(fā)熱惡風無汗，里有水飲內停之小便不利，乃外邪內飲，而且經過反復發(fā)汗更傷津液，唯有28條服“桂枝湯后，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加苓術湯主之”最為合拍，不但白術茯苓利小便有作用，而且《神農本草經》認為白芍亦有“利小便”作用。因為患者來回奔波，舟車勞頓，服藥一劑未見緩解，囑其再煎服第二劑后體溫開始下降，癥狀逐漸開始改善。

為何不用五苓散？五苓散是太陽陽明合病夾飲，亦有口干渴/煩渴，小便不利之癥狀，但五苓散常見“汗出”，如73條“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之”。

二診為何加青蒿？青蒿苦、辛、寒，有清熱解暑、除蒸、截瘧之功用，此處青蒿配石膏以清熱，而非截瘧！

以上體會思考，不足之處，歡迎大家批評指正！