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作者：天津市泰達(dá)醫(yī)院 李青 來(lái)源：李青科普
一、什么是肺栓塞
肺栓塞也叫肺動(dòng)脈栓塞，是血液中的“雜質(zhì)”樣物質(zhì)血管栓子堵塞肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈分支引起的肺循環(huán)障礙。主要表現(xiàn)為呼吸困難、劇烈胸痛、咯血、發(fā)熱等癥狀，許多患者出現(xiàn)胸骨后疼痛，并向肩或腹部放射，頗似急性心梗。急性肺栓塞病情兇險(xiǎn)，死亡率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，不經(jīng)治療的肺栓塞死亡率為20%～30%，診斷明確并經(jīng)過(guò)治療者死亡率降至2%～8%。
肺栓塞的發(fā)病率在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓，在美國(guó)，肺栓塞的死亡率僅次于腫瘤和心肌梗死。
人體的循環(huán)系統(tǒng)由體循環(huán)（大循環(huán)）系統(tǒng)和肺循環(huán)（小循環(huán)）系統(tǒng)組成：
從左心室射出的血液（動(dòng)脈血）經(jīng)動(dòng)脈輸送到全身各組織、器官的毛細(xì)血管，組織、器官吸收血液中的氧氣等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并將二氧化碳等代謝廢物排入到血液中。這些攜帶有二氧化碳的血液（靜脈血）再匯聚到靜脈中，經(jīng)靜脈帶回到右心房，這個(gè)循環(huán)就是體循環(huán)。
右心房的血射入到右心室，再?gòu)挠倚氖疑涑鲞M(jìn)入肺動(dòng)脈，肺動(dòng)脈再將血液輸送至肺泡的毛細(xì)血管網(wǎng)，并在這里進(jìn)行氣體交換，排出二氧化碳，重新攜帶氧氣，使靜脈血變成含氧豐富的動(dòng)脈血，再經(jīng)肺靜脈回流到左心房，左心房注入到左心室，然后開始下一個(gè)循環(huán)。這個(gè)循環(huán)就稱為肺循環(huán)或小循環(huán)。
肺循環(huán)的簡(jiǎn)要路徑為：靜脈血從右心室→肺動(dòng)脈→肺泡毛細(xì)血管→變成動(dòng)脈血→經(jīng)肺靜脈→左心房。肺循環(huán)的特點(diǎn)是路程短，只通過(guò)肺，主要功能是完成氣體交換。
如果靜脈中產(chǎn)生了血栓栓子，會(huì)隨靜脈血回流到右心，然后被射入到肺動(dòng)脈而阻塞肺動(dòng)脈及其分支，血液無(wú)法循環(huán)，氧氣無(wú)法交換，導(dǎo)致一系列病理過(guò)程。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，75%～90%的肺栓塞栓子來(lái)自于下肢深靜脈血栓，肺栓塞的高危人群有：
1、長(zhǎng)期臥床或者久坐不動(dòng)者：下肢血流緩慢，容易發(fā)生凝血；
2、靜脈炎、靜脈曲張者：也容易發(fā)生發(fā)生凝血；
3、各種原因?qū)е卵禾幱诟吣隣顟B(tài)，比如長(zhǎng)期口服避孕藥物、某些疾病等；
3、分娩：羊水中的雜質(zhì)被擠壓進(jìn)入靜脈血管形成栓子，一些產(chǎn)婦的猝死就是羊水栓塞肺動(dòng)脈；
4、心臟病，比如伴有房顫的風(fēng)濕性心臟病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，右心產(chǎn)生栓子；
5、嚴(yán)重創(chuàng)傷、長(zhǎng)骨骨折：骨折后脂肪等物質(zhì)被吸收入靜脈，以及骨折后長(zhǎng)期臥床等；
6、惡性腫瘤：脫落的瘤體形成栓子；
7、外科手術(shù)，靜脈插管等
還有一種情況也常常發(fā)生肺栓塞，但經(jīng)常被忽視，這個(gè)情況就是腎內(nèi)科的常見病腎病綜合征。
二、腎病綜合征
腎病綜合征不是一個(gè)疾病，而是許多腎臟病的共同表現(xiàn)。無(wú)論什么原因的腎臟病，只要出現(xiàn)下列4個(gè)癥狀，就診斷為腎病綜合征：①大量蛋白尿，尿蛋白定量≥3.5 g/d；②低蛋白血癥，血漿白蛋白≤30 g/L；③高脂血癥；④水腫。
腎病綜合征的核心因素是大量蛋白尿。腎臟的濾過(guò)膜損傷后，體內(nèi)大量的蛋白質(zhì)隨尿液漏出，形成大量蛋白尿，蛋白漏出過(guò)多形成低蛋白血癥。
人體的凝血和抗凝系統(tǒng)處于一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡中。凝血因子和抗凝因子都是蛋白質(zhì)，但抗凝因子的分子量小而凝血因子的分子量大，腎病綜合征時(shí)抗凝因子最先丟失，而且丟失的更嚴(yán)重，此時(shí)凝血因子就相對(duì)占優(yōu)勢(shì)。此外，液體滲透到血管外導(dǎo)致血液濃縮，以及嚴(yán)重的高脂血癥引起血液粘稠，上述因素共同作用導(dǎo)致身體處于一種高凝狀態(tài)，特別容易發(fā)生血栓。
據(jù)報(bào)道，35%的腎病綜合征會(huì)出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥，最易發(fā)生血栓的類型是膜性腎病，而最常見的血栓部位是腎靜脈血栓，當(dāng)然，下肢靜脈血栓也很常見。下肢靜脈形成的血栓，在起床活動(dòng)時(shí)可能脫落形成栓子導(dǎo)致肺栓塞。肺栓塞是腎病綜合征最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如處理不及時(shí)甚至可致死。所以，腎病綜合征一定要重視抗凝治療。
三、腎病綜合征患者的抗凝治療
1、腎病綜合征患者，常規(guī)使用抗血小板聚集藥，常用的藥物有：雙嘧達(dá)莫、阿司匹林及氯比格雷等?？紤]到安全、有效及價(jià)廉等因素，推薦阿司匹林或雙嘧達(dá)莫。
2、當(dāng)血漿白蛋白<20 g/l時(shí)，如無(wú)抗凝的禁忌證，應(yīng)選擇抗凝治療，以減少血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。推薦低分子肝素，不僅具有抗凝作用，而且還具有抗炎及抑制系膜細(xì)胞增生的作用。常規(guī)用法：4="" 000="" iu，皮下注射，2次／天。當(dāng)血漿白蛋白="">20g/L時(shí)可停用。此外，抗凝的同時(shí)可輔以抗血小板藥。
當(dāng)然，腎病綜合征尤其是膜性腎病的最有效治療還是糖皮質(zhì)激素。盡管糖皮質(zhì)激素可能加重凝血傾向，但在抗凝的同時(shí)使用激素，可抑制自身免疫，減少蛋白的漏出，盡快恢復(fù)自身的凝血機(jī)制平衡。
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