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金匱要略方解與釋義（10）

中風(fēng)歷節(jié)病脈并治第五●歷節(jié)篇

王東海

【原文】寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋；沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)。

【注釋】寸口三部脈沉而弱，沉主骨，弱主筋，知其筋骨虛弱。然肝主筋，腎主骨，筋骨虛弱源于肝腎虛弱，所以肝腎虛弱為病歷節(jié)之因素?；蚋钩龆胨?。汗為心液，汗出則表氣虛而心氣亦虛。水之氣寒，心為火臟，水能克火，況心氣已虛，更易受邪。心主血液循環(huán)，寒濕內(nèi)浸于心，若隨血循行流于關(guān)節(jié)，則為歷節(jié)；若不隨血液循行而著于心臟，則成風(fēng)濕性心臟?。涣餍杏诮?jīng)絡(luò)則為黃汗，總因孰處之虛而受邪，濕為土氣，土色黃，濕郁化熱而色黃也。

【原文】味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄。咸則傷腎，腎傷則痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰斷絕。營(yíng)氣不通，衛(wèi)氣不行，營(yíng)衛(wèi)俱微，三焦無(wú)所御，四維斷絕，身體羸瘦，獨(dú)足腫大，黃汗出，脛冷。假令發(fā)熱，便為歷節(jié)。病歷節(jié)不可屈伸者，烏頭湯主之。

【注釋】上條脈沉而弱，知其筋骨虛弱。筋骨虛弱，由于肝腎不足，肝腎不足之因多端：有先天不足者；有素食肥甘，肌肉盛而筋骨虛；有食酸太過(guò)而傷筋，食咸太過(guò)而傷腎，但卷首次條言:“夫肝之病，補(bǔ)用酸”，此言酸則傷肝，豈不前后矛盾?不知用酸補(bǔ)者，補(bǔ)其不足也。此言傷者，服食太過(guò)也?！秲?nèi)經(jīng)》謂:“久服增氣”，物化之常”，諸證皆然。以肝為風(fēng)木之臟，喜條達(dá)，惡抑郁，虛則補(bǔ)之以酸，木得補(bǔ)而條達(dá)。酸主收斂，若過(guò)于酸，則增氣而抑郁，故言傷也。筋因過(guò)酸而緩縱乏力，故名瀉也。咸為水味，腎為水臟，主骨，過(guò)咸則傷腎之正令，反累而傷腎，腎傷則骨無(wú)所主而痿弱，名曰枯，因失其濯澤而枯也，骨為一身之撐持，筋為一身之約束，如此則撐持者不能撐持，約束者不能約束，名曰斷絕。腎主五液，肝藏血，血液虛則營(yíng)中之流行不能通調(diào)，衛(wèi)氣不能獨(dú)行，營(yíng)衛(wèi)之氣俱虛，則三焦無(wú)所統(tǒng)御，四維無(wú)以秉氣，則身體羸瘦。風(fēng)寒濕之邪易入而獨(dú)足腫大，乃寒濕凝滯也，或?yàn)辄S汗，寒濕傷陽(yáng)則脛冷，濕郁化熱而為歷節(jié)，病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之者，風(fēng)、寒、濕合邪也。

【原文】烏頭湯

麻黃、白芍、黃芪、甘草(炙)各三兩、川烏五枚(呋咀，以蜜二升，煎取一升，即出烏頭)。

上五味，咀嚼四味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)蜜煎中，煎服七合，不知，盡服之。

【注釋】烏頭即母附子，辛熱毒烈，發(fā)散之力最強(qiáng)，善開(kāi)寒濕之凝滯，去風(fēng)燥濕，內(nèi)含麻性，凡風(fēng)、寒、濕凝滯而未化熱者，為要藥。麻黃辛苦開(kāi)通肌表，使邪從外出而解；黃芪甘溫補(bǔ)氣生血，補(bǔ)正即可勝邪，與麻黃、烏頭有相得益彰之妙。甘草、芍藥即芍藥甘草湯，苦甘化陰，滋液柔筋為治三氣為痺而未化熱之良劑也，烏頭毒烈，當(dāng)去烏頭取蜜煎入藥。（呋咀：音fū jǔ，指將藥用口咬碎成小塊，利于熬藥時(shí)藥物有效成分析出）

【原文】諸肢節(jié)疼痛，身體虧羸，腳腫如脫，頭眩短氣，嗢嗢欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。

【注釋】諸肢節(jié)疼痛，風(fēng)寒濕病于上下手足各處也，身體虧羸、全身虛弱之狀，腳腫如脫，三氣壅滯腫大而痛不能行動(dòng)也；頭眩短氣者，頭為清陽(yáng)之位，風(fēng)寒濕上干傷其陽(yáng)也；嗢嗢（嗢嗢：音wà wà，反胃欲嘔的聲音）欲吐者，寒上犯于胃也。主以桂枝芍藥知母者，溫陽(yáng)燥濕散寒也。

【原文】桂枝芍藥知母湯

桂枝四兩、白芍三兩、甘草二兩、麻黃二兩、生姜五兩、白術(shù)五兩、知母四兩、防風(fēng)二兩、附子二枚(炮)。

上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。

【注釋】此方即桂枝湯倍桂枝一兩、生姜二兩，加麻黃、白術(shù)、知母、防風(fēng)、附子。桂枝湯治風(fēng)中于衛(wèi)以致自汗表虛之方；此身體虧羸，由三氣欠羈，其人內(nèi)而臟腑外而營(yíng)衛(wèi)皆虛，故倍桂枝以溫經(jīng)行陽(yáng)，寒濕犯胃而欲吐，倍生姜之辛甘多岐而善散，以散寒制肝，散飲而和胃止吐；原方之大棗雖補(bǔ)脾胃，因其純甘、質(zhì)柔而凝滯，恐其助濕壅氣，故去之而易白術(shù)以補(bǔ)脾而行內(nèi)外之濕；防風(fēng)辛甘而溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其主大風(fēng)，能去風(fēng)勝濕，凡風(fēng)濕自外來(lái)，無(wú)論在上中下內(nèi)外皆主之，同麻黃使近表之邪從外而解。寒濕久羈，多傷陽(yáng)氣，或素秉陽(yáng)微，見(jiàn)證皆屬陽(yáng)氣大傷，不壯其陽(yáng)，則寒濕終難自已，故以炮附二枚以壯陽(yáng)而化寒濕。在風(fēng)寒濕三氣為病，風(fēng)為陽(yáng)邪，易于化熱，其熱多為寒濕所郁，若純用辛燥溫?zé)嶂?，與風(fēng)邪所化之郁熱不合，故以知母之苦以燥濕、寒以清熱，與寒濕同氣相求，領(lǐng)諸溫?zé)嵝猎镏芬匀氩∷日T之而后攻之，經(jīng)謂:“治寒以熱，涼而行之”也。  

【原文】趺陽(yáng)脈浮而滑，滑則谷氣實(shí)，浮則汗自出。

【注釋】趺陽(yáng)穴，在足跗內(nèi)外踝骨之界，亦名沖陽(yáng)，屬胃脈穴，此可作右關(guān)脈。浮為風(fēng)邪，滑為水谷之濕內(nèi)蘊(yùn)，此內(nèi)濕而招外風(fēng)。胃為水谷之海，主潤(rùn)宗筋，胃中濕熱內(nèi)蘊(yùn)，與外風(fēng)相合，歷節(jié)之因本于此也。

【原文】少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣。

盛人脈澀小、短氣、自汗出，歷節(jié)疼痛不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致。

【注釋】少陰，《醫(yī)宗金鑒》作手少陰心，《內(nèi)經(jīng)》謂“尺脈澀曰痺”，以關(guān)前為陽(yáng)，關(guān)后為陰，陽(yáng)主氣而陰主血也。尺澀者，乃寒濕凝滯而氣血不行而為痺也。此言歷節(jié)之因：有汗出入水；有服食酸咸太過(guò)而肝腎傷；有濕邪內(nèi)蘊(yùn)而合外邪；有秉賦氣血虛弱之不同。

盛人乃體胖之人，脈澀小、短氣、自汗出，以盛人氣血不虛，則邪難犯，但因飲酒，酒性慓悍，入胃即達(dá)于經(jīng)絡(luò)，酒味辛性熱，飲后易于汗出，汗出則皮毛開(kāi)豁，酒后則血液流行較平時(shí)快速，風(fēng)邪直入而堵遏，盛人體胖、多濕，濕多則陽(yáng)微，濕滯清陽(yáng)則短氣，衛(wèi)陽(yáng)微而自汗也。