福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 林金秀

Q1：《中國高血壓防治指南2018年修訂版》（征求意見稿）中有關(guān)抗血小板治療的推薦與以往相比有哪些具體變化？

林金秀教授：《中國高血壓防治指南2018年修訂版》（征求意見稿）是以往指南的傳承與創(chuàng)新。傳承在于阿司匹林在高血壓合并心血管疾病二級預(yù)防的地位并無變化，但在一級預(yù)防適宜人群及消化道損傷的防護方面進行了細化。阿司匹林一級預(yù)防并非受益于所有患者，既往研究顯示阿司匹林在高危人群中的獲益是明確的，新指南主要強調(diào)其獲益人群是高危人群，并對高危人群進行了定義：即高血壓合并糖尿病、高血壓合并慢性腎臟病，或年齡為50～69歲心血管高風(fēng)險者（10年心血管風(fēng)險≥10%）。

其次，我們更關(guān)注出血尤其是消化道出血的預(yù)防。首先，高血壓患者應(yīng)在血壓控制平穩(wěn)后（150/90 mmHg以下）開始使用阿司匹林，以減少腦出血的風(fēng)險。其次，阿司匹林最常見的不良反應(yīng)是消化道損傷乃至出血。針對消化道損傷最重要的是做好預(yù)防，其包括兩個層面：第一，規(guī)范服藥時間，阿司匹林腸溶片建議空腹服用，以減少胃腸道不良反應(yīng)。這點需要突出強調(diào)，臨床往往憑直覺認為飯后服藥有利于減輕藥物的刺激，而實際上阿司匹林腸溶片在空腹環(huán)境下不溶解，而若飯后服藥，胃內(nèi)酸堿環(huán)境發(fā)生變化，可能導(dǎo)致腸溶片在胃內(nèi)提前溶解而損傷胃黏膜。第二，識別消化道出血高危人群并提前做好預(yù)防。消化道出血高風(fēng)險者包括：合并消化道疾病（潰瘍病及其并發(fā)癥史），65歲以上，同時服用皮質(zhì)類固醇、抗凝藥、非類固醇類抗炎藥（NSAID）者。這些人群應(yīng)盡可能地篩查及治療幽門螺桿菌感染、預(yù)防性應(yīng)用PPI等，以此減少阿司匹林長期治療可能導(dǎo)致的胃腸道出血。

總之，此次指南修訂強調(diào)了阿司匹林一級預(yù)防的受益人群（高危人群）與消化道出血的預(yù)防，是對既往指南的傳承與創(chuàng)新。

Q2：最近ESC年會和《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》連續(xù)發(fā)布了幾項有關(guān)阿司匹林一級預(yù)防的研究，對這些結(jié)果您有哪些評價？

林金秀教授：首先，無論是陽性、中性，還是陰性的研究，對科學(xué)都有促進作用，都值得臨床借鑒。實際上，這幾項研究結(jié)果恰恰很好佐證了中國高血壓指南對于阿司匹林一級預(yù)防的推薦。

ASCEND研究主要入組無心血管疾病的糖尿病人群，樣本量大。研究結(jié)果提示，在糖尿病人群中，阿司匹林一級預(yù)防能夠顯著減少嚴重心血管事件，帶來臨床獲益，但同時也增加了出血尤其是消化道出血事件，而顱內(nèi)出血的發(fā)生率并未增加。而在臨床上很好地識別出血高危人群、并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，消化道出血是可防可控的。這項研究提示給予糖尿病患者阿司匹林一級預(yù)防，可以獲得顯著的臨床獲益，同時，應(yīng)該防患于未然，高度關(guān)注患者的出血風(fēng)險評估，在防范消化道出血方面掌握主動權(quán)。指南的書寫先于研究的發(fā)布，在書寫時已經(jīng)充分考慮了一級預(yù)防的獲益人群，對于糖尿病合并高血壓的推薦，與臨床研究結(jié)果也是相符的。

ARRIVE研究預(yù)期選擇心血管病中危人群進行研究，結(jié)果顯示，研究人群心血管事件發(fā)生率很低，10年心血管風(fēng)險低于9%，實為低?；颊?，因此在主要終點方面未顯示獲益，且增加了出血風(fēng)險，主要是為輕微胃腸道出血事件，但致死性出血未增加，研究結(jié)果與既往研究結(jié)論保持一致。由于中、低危人群本身血糖、血脂控制情況較好，一級預(yù)防研究想要進一步獲益很難，考慮到獲益/風(fēng)險平衡，中、低危人群不推薦抗血小板治療。更新的指南亦強調(diào)了選擇高危人群的重要性。

ASPREE研究及其亞組分析納入的人群為70歲以上相對健康（排除心血管疾病、癡呆和失能）的老年人。結(jié)果提示阿司匹林在降低70歲以上老人心血管疾病風(fēng)險方面無獲益，且增加出血事件的發(fā)生。隨著年齡增加，心血管疾病風(fēng)險增加的同時出血風(fēng)險也會增高，因此目前國內(nèi)外指南普遍不主張70歲以上者采用阿司匹林進行心血管病一級預(yù)防。更新的高血壓指南也強調(diào)了獲益人群為50～69歲心血管疾病高風(fēng)險者。

這三項研究提供的證據(jù)并不是對現(xiàn)有指南推薦的否定，而是更好的佐證，要求醫(yī)生更加重視選擇合適的人群來進行阿司匹林一級預(yù)防。

Q3：在中國臨床實踐中阿司匹林一級預(yù)防的使用是否規(guī)范？主要問題是什么？

林金秀教授：目前，阿司匹林二級預(yù)防的應(yīng)用情況還不錯，根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，我國冠心病患者約90%以上都會使用阿司匹林，1年后，其使用率會降至60%左右，需要加強依從性方面的管理?？傮w上，阿司匹林在二級預(yù)防中的應(yīng)用相對規(guī)范，但一級預(yù)防確實存在不規(guī)范的現(xiàn)象，具體原因如下：

首先，對于心血管風(fēng)險的評估以及高危人群選擇方面，缺乏規(guī)范。臨床醫(yī)生在門診中可能因為一些具體情況，如患者數(shù)量超負荷、指南推薦比較復(fù)雜、醫(yī)生診療水平參差不齊等，在對患者進行風(fēng)險評估時不夠合理，導(dǎo)致用藥不規(guī)范。在高血壓患者中，對高危人群的評估還是比較簡單的，有靶器官損害或者有3個以上危險因素的患者都屬于高危人群，只要將血壓控制在150/90 mmHg以下，排除胃腸道出血風(fēng)險后，即可使用阿司匹林。其次，對于胃腸道出血高?；颊呶醋龊迷u估及預(yù)防。臨床常常在沒有很好地預(yù)防和治療胃腸道疾病情況下就使用阿司匹林，導(dǎo)致胃腸道疾病加重，出血風(fēng)險增加，形成了不得不停藥的惡性循環(huán)。還有很多醫(yī)生和患者對阿司匹林空腹服用的方法并不了解，有時甚至建議患者隨餐或餐后服用，也導(dǎo)致阿司匹林胃腸道不良反應(yīng)的增加，需要糾正這種慣性思維。

臨床實踐中，提高心血管風(fēng)險評估的意識非常重要，這需要進一步加強宣傳，提高心血管相關(guān)科室醫(yī)生的綜合素質(zhì)和診療水平。另外，我們需要對高血壓人群嚴格分層，進行有針對性的阿司匹林一級預(yù)防，并做好消化道出血風(fēng)險的篩查和預(yù)防?？傊?，本次指南更新是在客觀依據(jù)基礎(chǔ)上的具有臨床指導(dǎo)意義的推薦。