2018年4月23日9時(shí)39分，位于寶雞市金臺(tái)區(qū)軒苑世家三期步行街好味當(dāng)大食堂發(fā)生一起液化石油氣泄漏閃爆安全生產(chǎn)事故，造成3人受傷。經(jīng)金臺(tái)區(qū)委、區(qū)政府批準(zhǔn)，于4月23日成立金臺(tái)區(qū)軒苑世家三期步行街好味當(dāng)大食堂“4?23”事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。7月4日，經(jīng)金臺(tái)區(qū)人民政府研究同意《金臺(tái)區(qū)軒苑世家三期步行街好味當(dāng)大食堂“4?23”事故調(diào)查報(bào)告》，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第三十四條規(guī)定，現(xiàn)予以公布，全文如下：

2018年4月23日9時(shí)39分，位于寶雞市金臺(tái)區(qū)軒苑世家三期步行街好味當(dāng)大食堂發(fā)生一起液化石油氣泄漏閃爆安全生產(chǎn)事故，造成3人受傷。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)金臺(tái)區(qū)委、區(qū)政府批準(zhǔn)，于4月23日成立由區(qū)政府副區(qū)長(zhǎng)李秋炎任組長(zhǎng)，區(qū)安監(jiān)局、區(qū)住建局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局、金臺(tái)公安分局、區(qū)總工會(huì)、陳倉(cāng)鎮(zhèn)有關(guān)單位同志參加的金臺(tái)區(qū)軒苑世家三期步行街好味當(dāng)大食堂“4?23”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證和委托檢測(cè)，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，并針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

好味當(dāng)大食堂于2018年3月28日開業(yè)，其統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9261030MA6XE4CU7R，經(jīng)營(yíng)者：丁超，浙江臺(tái)州市溫嶺市澤國(guó)鎮(zhèn)湖亭村人），名稱：寶雞市金臺(tái)區(qū)丁家香快餐店，類型：個(gè)體，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：陜西省寶雞市金臺(tái)區(qū)東風(fēng)路街道辦事處軒苑社區(qū)聯(lián)盟路3號(hào)院34幢1層1號(hào)，組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)，注冊(cè)日期：2018年03月22日，經(jīng)營(yíng)范圍：快餐服務(wù)，登記機(jī)關(guān)：寶雞市金臺(tái)區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局， 2018年3月22日。事故單位平面示意圖見附件1。

好味當(dāng)大食堂天然氣管道已經(jīng)入戶，但尚未接通天然氣，故此該快餐店從3月28日至4月17日使用的是罐裝天然氣，4月18日開始使用罐裝液化石油氣。該罐裝液化石油氣配送者為盧志剛，陜西省隴縣河北鄉(xiāng)東坡村人）。發(fā)生泄漏的液化氣罐出廠日期為2017年9月，為YSP118-Ⅱ型氣相和液相雙閥結(jié)構(gòu)鋼瓶，按照GB17267《液化石油氣瓶充裝站安全技術(shù)條件》規(guī)定YSP118型鋼瓶的充裝允許偏差為49.0±1.0kg，該氣瓶?jī)?nèi)灌裝液化石油氣為42公斤。該氣瓶在事故后經(jīng)寶雞市質(zhì)量技術(shù)檢驗(yàn)檢測(cè)中心檢測(cè)，該氣瓶符合GB8334-2011《石油液化氣鋼瓶定期檢驗(yàn)與評(píng)定》的標(biāo)準(zhǔn)（報(bào)告編號(hào)：SPD（2018）-0001）。

好味當(dāng)大食堂所使用的灶具為御風(fēng)牌中餐燃?xì)獬床嗽睿瑢儆谔烊粴夂鸵夯蜌鈨捎眯汀?/p>

好味當(dāng)大食堂發(fā)生閃爆的液化石油氣罐所用瓶裝液化石油氣調(diào)壓閥（以下簡(jiǎn)稱：調(diào)壓閥）生產(chǎn)廠家為：慈溪盛合閥門有限公司，產(chǎn)品編號(hào)：238-B，為液化石油氣配送者盧志剛所提供。

好味當(dāng)大食堂發(fā)生閃爆的液化石油氣罐所用連接軟管為元塑塑膠牌家用高級(jí)PVC增強(qiáng)軟管（燃?xì)膺m用），為好味當(dāng)大食堂經(jīng)營(yíng)者丁超委托高新天然氣站送氣人員在寶雞市工業(yè)品市場(chǎng)宏達(dá)水暖衛(wèi)浴批發(fā)部購(gòu)買。事后經(jīng)國(guó)家燃?xì)庥镁哔|(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心檢測(cè)該燃?xì)廛浌芊螲G2486-93《家用煤氣軟管》標(biāo)準(zhǔn)（報(bào)告編號(hào)：2018X-0085）。

2018年4月23日上午9時(shí)，盧志剛將灌裝好的液化石油氣送至好味當(dāng)大食堂，將液化石油氣鋼瓶與調(diào)壓閥和燃?xì)廛浌苓B接安裝后離開。隨后后廚操作間開始制作菜品。9時(shí)24分，副灶廚師在點(diǎn)燃副灶時(shí)發(fā)現(xiàn)火焰非常大，于9時(shí)27分告知經(jīng)營(yíng)者丁超，丁超查看后給盧志剛打電話詢問如何處理，盧志剛告訴其將接口接至另一個(gè)出氣閥即可。丁超隨后將接口接至該氣瓶的另一個(gè)出氣閥，在確認(rèn)無泄漏后開始使用。此時(shí)灶火略微減小。9時(shí)38分43秒該罐裝液化石油氣連接軟管爆裂，向外噴射出霧狀液化石油氣，9時(shí)39分04秒副灶火焰引燃泄漏到空氣中的液化石油氣發(fā)生閃爆。

事故發(fā)生后，好味當(dāng)大食堂經(jīng)營(yíng)者丁超立即組織人員撤離，隨后120急救車趕赴現(xiàn)場(chǎng)，開始應(yīng)急救援。

其中有三人住院治療，分別為：徐瑋，男，生于1983年8月22日，漢族，陜西省寶雞人，系好味當(dāng)大食堂隔壁“魚蛙相戀”店股東之一，事發(fā)時(shí)在好味當(dāng)大食堂門口。

安會(huì)琴，女，生于1966年8月18日，漢族，陜西省千陽(yáng)縣人，系好味當(dāng)大食堂員工。

趙保平，男，生于1989年6月19日，漢族，甘肅省天水人，系好味當(dāng)大食堂后廚。

事故發(fā)生后，市委常委、區(qū)委書記景耀平批示：全力救治受傷人員，做好原因調(diào)查并舉一反三，堅(jiān)決防止類似情況再發(fā)生。副市長(zhǎng)賀東也作出批示并委托市政府副秘書長(zhǎng)劉永濤趕到現(xiàn)場(chǎng)了解情況。區(qū)長(zhǎng)寧懷彬第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)，并安排區(qū)委副書記王若鵬，常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)羅科岐，副區(qū)長(zhǎng)、公安分局局長(zhǎng)田存錄，副區(qū)長(zhǎng)李秋炎帶領(lǐng)區(qū)安監(jiān)局、公安分局、消防、治安、刑偵部門負(fù)責(zé)同志開展救援和事故處置工作。3名受傷人員住院治療（其中1人（趙保平）在市中心醫(yī)院住院，2人（徐瑋、安會(huì)琴）在陸軍三醫(yī)院住院），均無生命危險(xiǎn)。受景書記、寧區(qū)長(zhǎng)委托，區(qū)委副書記王若鵬、常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)羅科岐和副區(qū)長(zhǎng)李秋炎等區(qū)委區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)專程前往醫(yī)院看望慰問受傷人員。

按照景書記、寧區(qū)長(zhǎng)要求，4月23日下午常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)羅科岐和副區(qū)長(zhǎng)李秋炎召集有關(guān)單位召開城市燃?xì)夂吞胤N設(shè)備安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查工作部署會(huì)。由區(qū)住建局牽頭，對(duì)全區(qū)液化氣經(jīng)營(yíng)點(diǎn)、餐飲店等液化氣使用場(chǎng)所認(rèn)真進(jìn)行全面排查整治，排除各類隱患，堅(jiān)決防止類似情況再發(fā)生。

通過解放軍第三醫(yī)院和寶雞市中心醫(yī)院的治療，傷者徐瑋、安會(huì)琴、趙保平現(xiàn)均已康復(fù)出院。

操作錯(cuò)誤。YSP118-Ⅱ型氣相和液相雙閥結(jié)構(gòu)鋼瓶擁有雙閥，分別為液相閥和氣相閥，其結(jié)構(gòu)圖見下圖。其中液相閥位于氣瓶頂端中央，氣相閥位于氣瓶頂端一側(cè)（詳見附件2）。由于液相閥直通氣瓶底部，因此從此閥流通出來的為液態(tài)液化石油氣。液態(tài)液化石油氣在壓力減小和溫度升高的條件下立即氣化，其液體的體積膨脹系數(shù)是水的膨脹系數(shù)的10～16倍。

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)查看，事故發(fā)生后該燃?xì)廛浌芘c調(diào)壓閥連接的是氣相閥（詳見附件3）。因此推斷在事故發(fā)生前，燃?xì)廛浌芎驼{(diào)壓閥首先與液相閥連接，調(diào)整后才連接氣相閥。根據(jù)《YSP118-Ⅱ型氣相和液相雙閥結(jié)構(gòu)鋼瓶設(shè)計(jì)說明》中5.2特別警示：（3）禁止液相閥與減壓閥直接連接使用。

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組委托國(guó)家燃?xì)庥镁哔|(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心對(duì)該調(diào)壓閥進(jìn)行檢測(cè)，其檢測(cè)結(jié)果為：該調(diào)壓閥不符合CJ50－2008《瓶裝液化石油氣調(diào)壓閥》標(biāo)準(zhǔn)（報(bào)告編號(hào)：2018X-0084）。在額定流量為1.2m3/h、2.0 m3/h、3.6 m3/h，進(jìn)口壓力為1.20MPa的情況下，該調(diào)壓閥的出口壓力值分別為：96.2kPa、95.4 kPa、88.9 kPa。分別超出CJ50－2008《瓶裝液化石油氣調(diào)壓閥》所規(guī)定的2.80±0.50 kPa、2.80±0.50 kPa、5.00±0.90 kPa的出口壓力，均超出標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定的30倍左右。并且，該調(diào)壓閥的關(guān)閉壓力所檢測(cè)的結(jié)果為108.0kPa，是標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定3.50 kPa的30多倍。

因此推斷，由于調(diào)壓閥直接連接氣瓶液相閥，壓力過大造成事故發(fā)生時(shí)調(diào)壓閥失效。最終使得燃?xì)廛浌茉诟邏合卤?/span>，向外噴射出霧狀液化石油氣，當(dāng)液化石油氣與空氣混合濃度達(dá)到1.5%的時(shí)候，遇到副灶明火引燃發(fā)生閃爆。

1.液化石油氣配送者盧志剛安全意識(shí)淡薄，安全責(zé)任不落實(shí)，向沒有氣化裝置的用戶提供YSP118-Ⅱ型氣相和液相雙閥結(jié)構(gòu)鋼瓶，并且未向使用者正確告知YSP118-Ⅱ型氣相和液相雙閥結(jié)構(gòu)鋼瓶操作使用方法致使接口連接錯(cuò)誤，最終導(dǎo)致液化石油氣泄漏引發(fā)閃爆。這是事故發(fā)生的主要原因。

2.好味當(dāng)大食堂經(jīng)營(yíng)者丁超安全意識(shí)淡薄，未建立安全管理制度，安全責(zé)任不落實(shí)，對(duì)店內(nèi)員工安全教育培訓(xùn)不到位，未指定專人負(fù)責(zé)液化氣使用管理，在未正確了解YSP118-Ⅱ型氣相和液相雙閥結(jié)構(gòu)鋼瓶操作使用方法的情況下盲目使用，致使液化石油氣瓶安裝失當(dāng)，導(dǎo)致液化石油氣泄漏，引發(fā)閃爆。這是造成事故的重要原因。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，金臺(tái)區(qū)軒苑世家三期步行街好味當(dāng)大食堂“4.23”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

1.盧志剛，液化石油氣配送者。在不具備燃?xì)鈴臉I(yè)資格，無《燃?xì)夤?yīng)許可證》和相應(yīng)的《工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、使用沒有危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸資質(zhì)的車輛、駕駛員沒有危險(xiǎn)貨物從業(yè)資格證和沒有押運(yùn)員資格證的情況下，非法從事燃?xì)馀渌徒?jīng)營(yíng)活動(dòng)。特別是向沒有氣化裝置的好味當(dāng)大食堂配送YSP118-II型氣液雙相雙閥鋼瓶，并錯(cuò)誤連接氣瓶接口，致使發(fā)生液化石油氣泄漏引發(fā)閃爆。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由公安機(jī)關(guān)依法處理。

2.丁超，好味當(dāng)大食堂法人。作為經(jīng)營(yíng)管理責(zé)任人，安全責(zé)任不落實(shí)，使用無資質(zhì)人員提供的液化石油氣，未建立安全責(zé)任制，未指定專人對(duì)燃?xì)鈿馄窟M(jìn)行管理，在未詳細(xì)了解YSP118-II型氣液雙相雙閥鋼瓶操作規(guī)范條件下使用，致使液化氣泄漏，引發(fā)閃爆。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防范類似事故發(fā)生，提出以下整改措施及建議：

一是由區(qū)住建局牽頭組成聯(lián)合檢查組開展餐飲場(chǎng)所燃?xì)獍踩髾z查，組織專項(xiàng)整治；

二是區(qū)住建局要落實(shí)行業(yè)監(jiān)管，加大燃?xì)獍踩珯z查力度，嚴(yán)厲查處燃?xì)庑袠I(yè)違法行為，大力開展從業(yè)人員和使用人員安全培訓(xùn)；

三是加快城市燃?xì)夤艿澜ㄔO(shè)，壓縮瓶裝燃?xì)馐褂每臻g，并推廣應(yīng)用燃?xì)獍踩夹g(shù)裝置，主動(dòng)防范燃?xì)馐鹿省?/p>