一、老年人多重用藥的現(xiàn)狀

老年人多病共存，聯(lián)合用藥比例高，多藥聯(lián)合治療容易增加發(fā)生不良的藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)42%的老年人同時(shí)患有兩種及以上疾病，以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性呼吸系統(tǒng)疾病組合最為常見，且患病率呈逐年增高的趨勢(shì)。

多病共存的老年人多重用藥情況不可能避免而且非常普遍，這種多藥聯(lián)合治療可能增加藥物相互作用的機(jī)會(huì)，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，即藥物合用導(dǎo)致藥物療效和/ 或不良反應(yīng)發(fā)生變化。老年患者肝、腎功能減退以及體脂變化顯著改變藥物的分布、代謝和排泄，增加發(fā)生藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)，造成嚴(yán)重臨床后果甚至殘疾和死亡。

二、老年患者常用心血管疾病相關(guān)藥物相互作用的危害和處置

1、降壓藥

㈠鈣離子拮抗劑（CCB）

CCB 類藥物（如硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等）與CYP3A4 強(qiáng)抑制劑（如伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等）聯(lián)用，能夠顯著減慢這類藥物的代謝，從而增強(qiáng)降壓效果，可能導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓。CYP3A4 強(qiáng)誘導(dǎo)劑（如利福平、卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英等）能加快CCB類藥物的代謝，會(huì)造成血壓升高或者血壓劇烈波動(dòng)，臨床應(yīng)該避免或謹(jǐn)慎合用。

㈡ACEI和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

ACEI 類藥物包括卡托普利、貝那普利、福辛普利等，與保鉀利尿藥合用可導(dǎo)致高鉀血癥；與腦啡肽酶抑制劑沙庫(kù)巴曲合用增加血管神經(jīng)性水腫風(fēng)險(xiǎn)；糖尿病患者合用ACEI 和阿利吉侖，雙重阻斷腎素- 血管緊張素- 醛固酮（RASS）系統(tǒng)，能增加低血壓、高血鉀和腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該避免合用。與非甾體類抗炎藥（NSAID）合用因水鈉潴留而減弱降壓效果，增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。

ARB 類藥物包括厄貝沙坦、纈沙坦、氯沙坦、替米沙坦等，ARB 與保鉀利尿藥合用可導(dǎo)致血鉀升高；糖尿病患者合用ARB 和阿利吉侖，雙重阻斷RASS 系統(tǒng)，能加重低血壓、高血鉀和腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該避免合用。

㈢β- 受體阻滯劑

β-受體阻滯劑（如普萘洛爾、美托洛爾等）與CYP2D6抑制劑（如普羅帕酮、美托洛爾、氟西汀、帕羅西汀等）聯(lián)用，可能減慢其代謝，導(dǎo)致嚴(yán)重心動(dòng)過緩。與其他負(fù)性肌力或負(fù)性頻率的藥物（如維拉帕米）合用能增強(qiáng)β- 受體阻滯劑的房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)。

表1、降壓藥相關(guān)藥物相互作用的潛在危害及處置

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2、血脂調(diào)節(jié)藥

㈠3- 羥基-3- 甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑（他汀類）

他汀類藥物，例如，辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀為脂溶性他汀類藥物，與CYP3A4 強(qiáng)抑制劑（如伊曲康唑、酮康唑、泊沙康唑、伏立康唑、克拉霉素、紅霉素、泰利霉素）聯(lián)用顯著減慢其代謝，增加橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)。

㈡苯氧酸類（貝特類）

與其他經(jīng)CYP2C8 代謝的藥物（如羅格列酮、瑞格列奈等）產(chǎn)生相互作用。與西立伐他汀聯(lián)用有致橫紋肌溶解的報(bào)道，臨床應(yīng)該禁止合用。

㈢膽酸螯合劑（樹脂類）

膽酸螯合劑具有非選擇性吸附作用，影響一些酸性藥物如氫氯噻嗪、華法林及地高辛的腸道吸收，降低其AUC，影響療效。

㈣膽固醇吸收抑制劑　

依折麥布沒有誘導(dǎo)肝臟CYP450 酶的作用，不影響氨苯砜、右美沙芬、地高辛、口服避孕藥等的藥動(dòng)學(xué)。

表2、血脂調(diào)節(jié)藥相關(guān)藥物相互作用的潛在危害及處置

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3、心血管病治療用藥

硝酸酯類藥物的代謝不涉及CYP450酶，較少發(fā)生藥物動(dòng)力學(xué)相互作用。但是與其他擴(kuò)張血管藥物（如西地那非、伐地那非、他達(dá)拉非等）合用存在藥效學(xué)的相互作用，可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)該禁止合用。

表3、心血管治療用藥相關(guān)藥物相互作用的潛在危害及處置

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4、抗血小板及抗凝藥

㈠華法林

華法林不宜與抗骨質(zhì)疏松藥物、維生素K2（四烯甲萘醌）合用。少數(shù)中成藥或食物/ 果汁與華法林存在藥效學(xué)相互作用，增強(qiáng)或減弱其抗凝作用。一般來說，華法林和其他藥物合用沒有絕對(duì)禁忌，通過檢測(cè)INR，及時(shí)調(diào)整劑量可以實(shí)現(xiàn)安全合用的目的。

㈡阿司匹林

阿司匹林與甲氨蝶呤競(jìng)爭(zhēng)腎臟有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體，可能減慢甲氨蝶呤的排泄，增加其毒性。布洛芬等NSAID 與阿司匹林競(jìng)爭(zhēng)作用靶點(diǎn)—環(huán)氧合酶，長(zhǎng)期合用大劑量布洛芬等NSAID會(huì)嚴(yán)重削弱阿司匹林的心血管保護(hù)作用，存在藥效學(xué)相互作用。

㈢氯吡格雷

奧美拉唑、艾司奧美拉唑能和氯吡格雷競(jìng)爭(zhēng)CYP2C19 和CYP3A4 的代謝，導(dǎo)致氯吡格雷活性過程受阻，影響其抗血小板活性。如果必須合用質(zhì)子泵抑制劑，可選擇蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑。

㈣替格瑞洛

替格瑞洛主要經(jīng)CYP3A4代謝，CYP3A4 強(qiáng)抑制劑（如克拉霉素、伊曲康唑、酮康唑等）能減慢其代謝，增強(qiáng)抗血小板活性；利福平能誘導(dǎo)CYP3A4 和P-gp 降低其UC，加快其代謝，顯著減弱其抗血小板活性。

㈤利伐沙班

利伐沙班通過CYP3A4、CYP2J2 和非CYP 依賴的機(jī)制進(jìn)行代謝，與CYP3A4 和P-gp 強(qiáng)抑制劑〔如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等唑類抗真菌藥物或人類免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制劑〕合用，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，不建議合用。

㈥達(dá)比加群酯

與P-gp抑制劑（如環(huán)孢素、伊曲康唑、決奈達(dá)?。┖嫌蔑@著提高達(dá)比加群酯的AUC，禁止合用；不推薦達(dá)比加群酯與他克莫司合用，其他P-gp 強(qiáng)抑制劑如胺碘酮、奎尼丁、維拉帕米等要謹(jǐn)慎合用。與其他口服或注射用抗凝藥、抗血小板藥（如普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、華法林、利伐沙班、替格瑞洛）等合用可增加出血風(fēng)險(xiǎn)；長(zhǎng)期合用NSAID 會(huì)使其出血風(fēng)險(xiǎn)增加。

表4、抗血小板及抗凝藥相關(guān)藥物相互作用的潛在危害及處置

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上述內(nèi)容是新版《老年人多重用藥安全管理專家共識(shí)》中與心血管疾病相關(guān)用藥安全管理要點(diǎn)總結(jié)，藥物相互作用造成的危害在各個(gè)地區(qū)的醫(yī)院都時(shí)有發(fā)生，我們要重視藥物相互作用的問題，采取積極的應(yīng)對(duì)措施，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障心血管疾病患者的用藥安全，提高患者的臨床獲益。