重癥肌無(wú)力是一種常見(jiàn)的神經(jīng)科疑難病之一,以眼肌或全身肌無(wú)力為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病。患病率為(77～150)/100萬(wàn),年發(fā)病率為(4～11)/1萬(wàn),發(fā)病人群多集中于10歲以下兒童或50歲以上老人。目前西醫(yī)治療重癥肌無(wú)力效果不顯,而中醫(yī)藥對(duì)重癥肌無(wú)力的發(fā)病機(jī)制及其治療用藥研究取得了一定進(jìn)展。首批國(guó)家老中醫(yī)疑難病專家杜雨茂教授潛心于腎臟疾病以及重癥肌無(wú)力、煙霧病等疑難病的診治,不囿于古制,勇于創(chuàng)新,在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下,健脾與補(bǔ)腎相結(jié)合,在該病的治療上取得了顯著效果。

1調(diào)理脾胃是治療重癥肌無(wú)力的基礎(chǔ)中醫(yī)學(xué)并無(wú)“重癥肌無(wú)力”這一病名,但結(jié)合其“神疲、食少、乏力”等癥狀,歸于中醫(yī)“虛勞”“痿證”范疇,而“脾主肌肉”“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”等學(xué)術(shù)思想,則為“從脾胃論治重癥肌無(wú)力”奠定了理論基礎(chǔ),并指明了治療方向。杜雨茂教授根據(jù)這些理論,發(fā)遑古義、勇于創(chuàng)新,在臨床中特別重視脾胃在重癥肌無(wú)力治療中的作用,并認(rèn)為調(diào)理脾胃乃治療重癥肌無(wú)力之基礎(chǔ),他強(qiáng)調(diào)脾胃為后天之本,為機(jī)體氣血生化之源,只有通過(guò)脾氣升清胃氣降濁為機(jī)體提供精微,濡養(yǎng)肌肉,才能使肌肉豐滿、運(yùn)動(dòng)靈活。若脾胃虧虛,則氣血生化乏源,肌肉失養(yǎng),運(yùn)動(dòng)失靈而見(jiàn)眼瞼下垂甚至全身無(wú)力。因此,杜老在治療重癥肌無(wú)力時(shí)多采用大補(bǔ)脾胃之氣,促進(jìn)氣血生化的藥物以濡養(yǎng)肌肉,如選用大劑量黃芪(30～50g),補(bǔ)脾益氣,升舉陽(yáng)氣,并輔以黨參、人參、紅參、甘草以協(xié)助其益氣健脾。而脾氣虧虛,津液失其運(yùn)化,停而成濕,阻滯中焦,則以白術(shù)、茯

苓健脾除濕,半夏化痰和胃降逆。

2補(bǔ)腎固精是治療重癥肌無(wú)力的關(guān)鍵

重癥肌無(wú)力是因累及骨骼肌神經(jīng)-肌肉接頭處乙酰膽堿受體acetylcholinereceptor,AchR)傳遞失常所引起,肌肉的病變是其直接的外在表現(xiàn)。基于“脾主肌肉”理論,杜老提出益氣健脾以化生氣血,為肌肉提供能量,并結(jié)合現(xiàn)代病理研究以及“腎主骨”理論,進(jìn)一步指出骨骼肌運(yùn)動(dòng)除靠脾氣輸送氣血以外,還與骨本身的營(yíng)養(yǎng)密切相關(guān),故對(duì)于一些通過(guò)健脾效果不明顯的患者則應(yīng)從腎論治,補(bǔ)火以暖土,且腎主骨,骨生髓以濡養(yǎng)肌肉,緩解重癥肌無(wú)力。因骨之精微來(lái)源于先天之腎精,故杜老強(qiáng)調(diào)在益氣健脾基礎(chǔ)上,還應(yīng)補(bǔ)腎固精以養(yǎng)骨生髓營(yíng)養(yǎng)骨骼肌,促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)。臨床多

選熟地黃、山茱萸、菟絲子、巴戟天等補(bǔ)腎固精之品。因骨骼肌運(yùn)動(dòng)無(wú)力多為腎陽(yáng)虛所致,陽(yáng)虛易生寒濕,阻滯筋骨經(jīng)絡(luò),加重重癥肌無(wú)力病情,故常加巴戟天溫補(bǔ)腎陽(yáng),祛風(fēng)除濕。

3解毒化濁是治療重癥肌無(wú)力的核心

杜老認(rèn)為雖然脾腎虧虛是重癥肌無(wú)力發(fā)病的根本病機(jī),但脾主運(yùn)化,腎主蒸騰氣化,脾腎虧虛則運(yùn)化、蒸騰布散無(wú)力,水谷精微停滯而成痰濕濁邪,久之蘊(yùn)而成毒,形成虛實(shí)夾雜之勢(shì),加重病情,故濁毒壅盛是重癥肌無(wú)力發(fā)病的關(guān)鍵因素?，F(xiàn)代研究亦表明,重癥肌無(wú)力發(fā)病原因是骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭處AchR受體抗體增加,炎癥介質(zhì)(IL-1等)堆積,阻礙了AchR傳遞,導(dǎo)致肌肉運(yùn)動(dòng)無(wú)力。其中AchR抗體、炎癥介質(zhì)則為中醫(yī)學(xué)所說(shuō)的病理產(chǎn)物即濁邪。故杜老強(qiáng)調(diào)解毒化濁是治療MG的核心,臨床常以金銀花(《本草從新》“金銀花,甘平,除熱解毒,補(bǔ)虛”)解毒作為主藥,貫穿治療的始終,以促進(jìn)邪退正氣恢復(fù)。

4調(diào)暢氣機(jī)是重癥肌無(wú)力輔助治療的關(guān)鍵

濁毒堆積是發(fā)病的關(guān)鍵因素,其堆積體內(nèi),不僅其本身致病,同時(shí)易阻滯氣機(jī),阻礙精微輸送,加重重癥肌無(wú)力病情。因此,在扶正驅(qū)邪的同時(shí),杜老強(qiáng)調(diào)調(diào)暢氣機(jī)也是輔助治療的關(guān)鍵,尤其以促進(jìn)中焦氣機(jī)調(diào)暢為主,故常在其所擬方中加升麻、柴胡升提中氣,促進(jìn)脾氣升清以養(yǎng)肌肉;陳皮、枳殼升清降濁,促進(jìn)中焦脾氣升清、胃氣降濁功能的恢復(fù),以化生氣血,濡養(yǎng)肌肉。

景某,男,43歲,咸陽(yáng)市運(yùn)輸公司干部。1983年4月3日初診,主訴眼瞼下垂,四肢軟弱1年。患者于1982年5月因工作勞累,開(kāi)始發(fā)現(xiàn)騎車上街時(shí)視物有漂浮感,繼之出現(xiàn)復(fù)視,左眼瞼下垂。同年9月便出現(xiàn)面部表情喪失,上、下肢軟弱不靈,行走艱難,需人扶持,跌倒后自己無(wú)法爬起。遂在咸陽(yáng)某醫(yī)院求診,疑為“腦瘤”。后又轉(zhuǎn)西安某院,擬診為“多發(fā)性神經(jīng)炎”,經(jīng)服“強(qiáng)的松”治療,起初癥狀略有減輕,但病情終無(wú)明顯改善。后又轉(zhuǎn)診西安某軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院,先抽腦脊液檢查及CT掃描,均未發(fā)現(xiàn)明顯病變。后經(jīng)服“新斯的明”,藥物試驗(yàn)陽(yáng)性,遂確診為“重癥肌無(wú)力”。服用“新斯的明”“吡啶斯的明”等藥,癥狀逐漸緩解,但左眼瞼始終未能抬起,而且對(duì)藥物的依賴性越來(lái)越大,以至藥量增加至開(kāi)始時(shí)的3倍,非但療效無(wú)增,病情反有發(fā)展趨勢(shì)。患者又在西安及北京等地經(jīng)中醫(yī)治療,效亦甚微,遂來(lái)我院診治。當(dāng)時(shí)患者左眼瞼下垂,無(wú)力開(kāi)合,面部呆滯,表情全無(wú),下肢萎軟,行走遲緩不穩(wěn),伴有語(yǔ)聲低弱,視物模糊,頭暈,身倦乏力,腰痛膝軟。分析此病,其乃緣于勞倦過(guò)度,損傷脾氣,影響及胃,致納化不濟(jì),氣血生化乏源,周身肌肉失養(yǎng),又因病久損及腎精,脾腎雙虧進(jìn)而釀成痿證。治當(dāng)健脾補(bǔ)氣,益腎溫陽(yáng)為法,擬方:黨參15g,

黃芪30g,當(dāng)歸12g,白術(shù)13g,柴胡8g,升麻8g,炙甘草6g,大棗6枚,生姜3片,熟地黃14g,山藥12g,杜仲13g,續(xù)斷12g,枸杞子12g,附子片6g(先煎)。

水煎,每日1劑,早晚分服,連服24劑后。4月28日復(fù)診,諸癥較前好轉(zhuǎn),自覺(jué)全身氣力增加,腰膝酸軟減輕。續(xù)以上方為主,隨證加減,又服120劑后,諸癥明顯好轉(zhuǎn),左眼瞼除有沉困感外,已能自由開(kāi)合,面部表情已經(jīng)恢復(fù),談笑自如,肢體活動(dòng)較前靈活,已能獨(dú)自行走來(lái)診。8月30日3診,各癥進(jìn)一步好轉(zhuǎn),療效尚穩(wěn)定,又續(xù)以上方減枸杞子、山藥、生姜,加巴戟天12g,肉桂3g,鹿角膠9g。連服50余劑,5月8日4診,患者除陰雨時(shí)感到腰痛外,余無(wú)任何不適,遂書丸藥方,以善其后,鞏固療效。擬方:高麗參36g,黃芪180g,當(dāng)歸60g,白術(shù)80g,甘草30g,炒枳殼60g,升麻30g,熟地黃120g,山茱萸60g,制附片60g,巴戟天80g,鹿角膠60g,肉桂20g,山藥80g,懷牛膝45g,牡丹皮45g。上藥共為細(xì)末,煉蜜為丸,早晚各服10g。1985年3月,患者諸癥完全消失,多年痼疾得以治愈。隨訪5年,患者病情未再反復(fù)。

本例患者因勞累過(guò)度而起,勞則傷氣,過(guò)勞則精亦暗耗,氣陰雙虧,先天腎與后天脾胃難以相濟(jì),反而互相影響,形成惡性循環(huán)。脾主肌肉、四肢和上下眼瞼,腎主藏精及主骨充髓,此二臟虧虛則失其所主,痿證作矣。本例痿證以眼瞼部位為主,故治療應(yīng)補(bǔ)中益氣,佐溫養(yǎng)腎氣之法,以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方,補(bǔ)中益氣,升陽(yáng)舉陷。通過(guò)補(bǔ)氣健脾,使后天生化有源,脾胃氣壯則諸證自可痊愈,通過(guò)升提中氣,恢復(fù)中焦升降之功能,使下垂之證自復(fù)其位,并佐以杜仲、續(xù)斷平補(bǔ)腎氣,山藥、熟地黃、枸杞子滋陰補(bǔ)血、補(bǔ)精益髓,少佐附子溫腎壯陽(yáng)。守法服用,終獲良效而痊愈。