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作者丨CSCO報道組 來源丨醫(yī)學界腫瘤頻道
2017年，中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南工作委員會發(fā)布了第一版結直腸癌診療指南，2018年，委員會專家對此指南做了更新。
2018 年9月CSCO年會期間，CSCO結直腸癌專家委員會主任委員、浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院腫瘤中心主任張?zhí)K展教授對2018版結直腸癌診療指南（以下簡稱2018版指南）做了詳細解讀。
張教授稱，由于我國地區(qū)間發(fā)展不平衡、資源可及性等問題，指南必須有中國特色?；诖耍珻SCO更新的指南必須做到最低要求，即縣級及縣級以上醫(yī)院能做也應該做到；另外，提供可選策略，作為不同地區(qū)不同級別醫(yī)院的補充選擇。 張?zhí)K展教授
2018版指南更新了哪些內容呢？以下為醫(yī)學界CSCO報道組在參會期間的整理，供大家學習。
一 診斷篇-影像學 更新1 2018版指南更新了直腸癌治療前環(huán)周切緣（CRM）陽性的影像學診斷。
推薦使用盆腔高分辨率核磁共振（MRI）判斷原發(fā)腫瘤，直腸系膜內轉移性淋巴結/癌結節(jié)，直腸壁外血管侵犯與直腸系膜筋膜（MRF），相鄰器官及結構的關系，距離小于1mm，即為硬性學診斷CRM陽性。
更新2 2018版指南更新了風險分級。
明確了影像判斷的位置、腫瘤浸潤深度、淋巴結、腸壁外靜脈浸潤（EMVI）和CRM各因素形成風險度分層，并與治療策略緊密相聯(lián)。高度風險和極高度風險患者接受手術后復發(fā)風險非常高，可達到30%-40%；極低度風險和低度風險患者，目前觀點認為直接手術后復發(fā)風險在10%以下。
更新3 影像診斷部分還增加了用影像學評價直腸癌效果。經(jīng)過術前放療或術前同步放化療后約有20%的患者可以達到病理學完全緩解（pCR），而pCR要在手術取得標本后確定，此時直腸癌高分辨率MRI將發(fā)揮影像學評價作用。如果患者有強烈保肛意愿但手術無法保肛，如果影像學可以判斷患者是臨床完全緩解（cCR），則可采用密切觀察、及時手術。這樣的選擇要有影像學支持
未來，結合臨床、影像以及病理多種因素可能是建立治療效果評價模型的方向。
二 診斷篇-病理學 更新1 增加了錯配修復蛋白和微衛(wèi)星不穩(wěn)定檢測結果的判斷原則和兩者之間相關性的解釋。dMMR=MSI-H，pMMR=MSI-L或MSS。
錯配修復（MMR）蛋白檢測：免疫組化（IHC）方法檢測4個常見MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的表達，陽性表達定位于細胞核； 任何1個蛋白表達缺失為錯配修復功能缺陷（dMMR）； 所有4個蛋白表達均陽性為錯配修復功能完整（pMMR）；
微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）：建議采用美國國家癌癥研究院推薦的5個微衛(wèi)星位點（BAT25，BAT26，D5S346，D2S123和D17S250）； 判斷標準為三級：所有5個位點均穩(wěn)定為微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS），1個位點不穩(wěn)定為微衛(wèi)星低度不穩(wěn)定（MSL-L），2個及2個以上位點不穩(wěn)定為微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）；
更新2 腫瘤退縮分級（TRG）更新至AJCC/UICC第8版。目的是量化治療后的腫瘤表現(xiàn)，提示治療效果，預測預后。 重要提示，TRG評分僅限于原發(fā)腫瘤經(jīng)放化療后的病灶評估；腫瘤細胞指存活的細胞，不包括退變、壞死細胞；無細胞成分的黏液湖不能被評估為腫瘤殘留。
更新3 2018版指南的結直腸癌分期系統(tǒng)更新至AJCC/UICC第8版。其中，M1是存在一個或多個遠隔部位、器官或腹膜的轉移，分為M1a（遠處轉移局限于單個遠離部位或器官，無腹膜轉移），M1b（遠處轉移分布于兩個及以上的遠離部位或器官，無腹膜轉移），M1c（腹膜轉移，伴或不伴其他部位或器官轉移）。
三 治療篇-非轉移性結腸癌 更新1
注：EMR，內鏡下粘膜切除；ESD，內鏡粘膜下剝離術；PEMR，分次內鏡下粘膜切除
指南提示，T1期癌伴區(qū)域淋巴結轉移的風險大約15%，鏡下局部切除是無法明確淋巴結狀態(tài)的；在T1（SM）癌內鏡治療后，不僅局部行結腸鏡檢查，同時需檢測CEA、腹部超聲、胸部和腹部CT。
更新2 2018指南對T3高危或T4N0M0患者，增加了：如為pMMR可考慮氟尿嘧啶類單藥化療（Ⅱ級專家推薦）或觀察（Ⅲ級專家推薦）。
更新3 增加了注釋，對Ⅲ期低?；颊撸═1-3N1）可考慮3個月的CapeOx方案輔助化療。
另外對低危Ⅲ期（T1-3N1）和高危Ⅲ期（T4或N2）治療推薦有更新。低危Ⅲ期（T1-3N1）首選CAPOX 3個月或FOLFOX 3-6個月（6個月為Ⅰ類）；卡培他濱或5-FU 6個月。
高危Ⅲ期（T4或N2）首選CAPOX 3-6個月（6個月為Ⅰ類）或FOLFOX 3-6個月（6個月為Ⅰ類）；卡倍他濱或5-FU 6個月。
四 治療篇-轉移性結腸癌 更新1 2018版指南進一步明確復發(fā)風險（CRS）評分。
CRS的五個參數(shù)包括：原發(fā)腫瘤淋巴結陽性，同時性轉移或異時性轉移距離原發(fā)灶手術時間＜12個月，肝轉移腫瘤數(shù)目＞1個，術前CEA水平＞200ng/ml和轉移腫瘤最大直徑＞5cm，每個項目為1分。
0-2分為CRS評分低，3-5分為CRS評分高。CRS評分越高，術后復發(fā)風險越大，圍手術期化療越有獲益。
更新2 2018版指南在轉移灶潛在可切除組中，刪除了體弱的患者。只保留體質好的患者（RAS和BRAF均野生型），基本策略依然是FOLFOX/FOLFIRI 西妥昔單抗；可選策略是/FOLFIRI±貝伐珠單抗或FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±貝伐珠單抗。
更新3 新版指南在姑息二線治療中，增加伊立替康 卡培他濱的推薦，這是基于AXEPT等研究。
更新4 姑息二線治療推薦了伊立替康 卡培他濱聯(lián)合，但最適劑量和用法有待確定。
更新5 姑息三線治療中，鼓勵參加新藥臨床試驗，如MSI-H患者使用PD-1藥物。
五 治療篇-非轉移性直腸癌 更新1 cT1-2N0直腸癌治療原則中，增加了對腹腔鏡/機器人輔助的直腸癌根治術的推薦。
更新2 cT1N0直腸癌中，對保肛困難但保肛意愿強烈者且術前放化療達到cCR者，推薦“觀察等待”策略（必須是依從密切隨訪）。
cCR指完全臨床緩解。目前對cCR的國際公認標準有三點：
“觀察等待”的頻率也在探索中，由于出現(xiàn)復發(fā)的高危時間在2年內，所以建議2年內每1-2個月隨訪。
更新3 更明確的定義了直腸癌，指經(jīng)MRI評估腫瘤下極距肛緣10cm以下。cT3N0期在2017版指南中分層為：上段直腸或有腹膜覆蓋的中段直腸；下段直腸或無腹膜覆蓋的中段直腸。2018版指南定義為：有腹膜覆蓋的中位直腸；無腹膜覆蓋的中位直腸或低位直腸。
更新4 2018版指南增加了對輔助治療開始時間的解釋，并增加了對超程放療、小腸受累限制以及根治性放療劑量的解釋。
更新指出：術后輔助治療建議及早開始，不遲于8周，而術后輔助放療開始時間如有會陰部傷口愈合不良、腸道功能恢復差等術后情況，可適當延遲，建議不超過12周。
六 治療篇-轉移性直腸癌
更新1 2018版指南推薦直腸原發(fā)瘤局部復發(fā)風險評估采用ESMO分類方法。 七 遺傳性結直腸癌篩檢和基因診斷原則 有關遺傳性結直腸的推薦是第一次出現(xiàn)在CSCO結直腸癌診療指南中。包括如下： 2018年2月，中國國家癌癥中心發(fā)布了最新一期全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)。資料顯示，2014年中國惡性腫瘤估計新發(fā)病例數(shù)380.4萬例，平均每分鐘有7個人被確診為癌癥。在此形勢下，腫瘤新藥研發(fā)與上市也捷報頻傳，為醫(yī)生診療提供更多選擇，為患者改善預后帶來希望。
針對腫瘤高發(fā)及診療精準化現(xiàn)狀，“醫(yī)學界”與全球頂級咨詢公司“麥肯錫”聯(lián)合發(fā)起調研。我們希望通過此問卷，了解腫瘤醫(yī)生臨床行為、醫(yī)患溝通等情況，收集您對腫瘤診療、新藥等方面的見解。
本問卷收集對象為副主任以上級別的醫(yī)生，為答謝您的支持，每位符合要求完成問卷的參與者將獲得100元電話費的鼓勵。
問卷不以分析個體醫(yī)生或醫(yī)院信息為目的，請您根據(jù)您的日常診療情況對調查問題進行回答。 |
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