讓我們先來(lái)看一個(gè)病例：

由這個(gè)病例可以看出，雖然也是以燒心為主要臨床表現(xiàn)，但不同于常見(jiàn)的反流性食管炎，該患者存在兩個(gè)顯著特點(diǎn)：

1. 內(nèi)鏡下無(wú)食管黏膜損傷、動(dòng)態(tài) pH 監(jiān)測(cè)無(wú)病理性反流；

2. 常規(guī) PPI 治療無(wú)效。

其實(shí)，臨床上遇到燒心很常見(jiàn)，但引起燒心的疾病種類(lèi)很多，并不局限于反流性食管炎。今天就讓我們來(lái)盤(pán)點(diǎn)一下那些會(huì)出現(xiàn)燒心癥狀的疾病。

羅馬四標(biāo)準(zhǔn)將其列為單獨(dú)的一種功能性食管病，編號(hào) A2。

定義：發(fā)作性胸骨后燒灼樣疼痛，抑酸治療無(wú)效，缺乏胃食管反流?。℅ERD）、黏膜組織病理學(xué)異常、主要?jiǎng)恿φ系K性或結(jié)構(gòu)性疾病的證據(jù)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷前癥狀出現(xiàn)至少 6 個(gè)月，近 3 個(gè)月符合以下全部條件：

1. 胸骨后燒灼樣不適或疼痛；

2. 標(biāo)準(zhǔn) PPI 治療后癥狀無(wú)緩解；

3. 缺乏胃食管反流或嗜酸細(xì)胞性食管炎（EoE） 證據(jù)；

4. 缺乏主要的動(dòng)力障礙疾病依據(jù)（賁門(mén)失馳緩、彌漫性食管痙攣、胡桃?jiàn)A食管、食管蠕動(dòng)消失）。

發(fā)病機(jī)制：普遍接受的觀點(diǎn)認(rèn)為內(nèi)臟敏感性是病理生理學(xué)基礎(chǔ)。有證據(jù)表明，功能性燒心對(duì)一種或幾種腔內(nèi)化學(xué)性和機(jī)械性刺激存在一定程度的高敏感。有報(bào)道在反流癥狀中存在心理因素，有反流癥狀者焦慮和抑郁評(píng)分明顯高于無(wú)反流者。

治療：目前仍以經(jīng)驗(yàn)性治療為主。醫(yī)生應(yīng)細(xì)致講解病情，避免反復(fù)進(jìn)行有創(chuàng)性檢查。由于食道酸負(fù)荷正常，且 PPI 緩解癥狀不明顯，抗反流治療（藥物及手術(shù)）也應(yīng)避免。

由于發(fā)病機(jī)制中可能存在外周感覺(jué)高敏感或中樞整合異常，因此使用神經(jīng)調(diào)節(jié)劑，如小劑量三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCA），或選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑 （SSRI）似乎是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

國(guó)外有研究表明，催眠療法、行為療法、針灸及放松療法可能有益，但均缺乏足夠的文獻(xiàn)支持。

羅馬四標(biāo)準(zhǔn)將其列為單獨(dú)的一種功能性食管病，編號(hào) A3。

定義：存在食管癥狀（燒心或胸痛），內(nèi)鏡及反流監(jiān)測(cè)缺乏反流證據(jù)，但可由生理性反流觸發(fā)癥狀。部分可能與 GERD 存在重疊。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷前癥狀出現(xiàn)至少 6 個(gè)月（每周發(fā)作 2 次及以上），近 3 個(gè)月符合以下全部條件：

1. 胸骨后燒灼樣不適或疼痛；

2. 內(nèi)鏡檢查正常，缺乏 EoE 證據(jù)；

3. 缺乏主要的動(dòng)力障礙疾病依據(jù)（賁門(mén)失馳緩、彌漫性食管痙攣、胡桃?jiàn)A食管、食管蠕動(dòng)消失）；

4. 有證據(jù)表明癥狀由反流觸發(fā)（抗反流治療有效不排除本診斷）。

發(fā)病機(jī)制：與功能性胸痛及功能性燒心相同，推測(cè)外周/中樞過(guò)度敏感、自主神經(jīng)活性改變、心理異常等參與發(fā)病。

治療：告知病情及安慰是必需的。治療仍有經(jīng)驗(yàn)性的，部分患者抗反流治療有效（標(biāo)準(zhǔn)劑量或加倍劑量 PPI ）。其他無(wú)效患者可試用 TCA、SSRI、SNRI（5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑） 及加巴噴丁類(lèi)，但相關(guān)臨床試驗(yàn)稀少。

定義：是一種以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主要特征的慢性食管炎癥。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須包括以下幾點(diǎn)：

1、有食管功能異常的臨床癥狀；

2、食管黏膜嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn) ≥15 個(gè)嗜酸細(xì)胞/高倍視野；

3、食管遠(yuǎn)端 pH 監(jiān)測(cè)正常；

4、大劑量質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療無(wú)效。

發(fā)病機(jī)制：尚不明確。部分研究表明嗜酸細(xì)胞性食管炎發(fā)病有一定的家族聚集性，但很難確定是由于共同的基因或環(huán)境因素所致。

治療：包括抑酸、飲食調(diào)節(jié)、糖皮質(zhì)激素、內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張等，其中以激素治療為主。但治療是否會(huì)影響該病的長(zhǎng)期預(yù)后及癥狀好轉(zhuǎn)，和（或）內(nèi)鏡下或組織學(xué)上正常黏膜仍無(wú)定論。

還有很多食管結(jié)構(gòu)及動(dòng)力異常的疾病可引起燒心癥狀，包括：食管裂孔疝、賁門(mén)失馳緩、彌漫性食管痙攣、胡桃?jiàn)A食管、食管蠕動(dòng)消失等。其共同特點(diǎn)是存在解剖學(xué)上及動(dòng)力學(xué)上的異常，可通過(guò)影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查明確，通常對(duì)抑酸治療效果不佳。

總之，除了 GERD，還有許多食管結(jié)構(gòu)及動(dòng)力異常疾病，以及功能性食管疾病可引起燒心癥狀。臨床醫(yī)師應(yīng)了解這些疾病，綜合使用影像、內(nèi)鏡、動(dòng)力檢測(cè)、動(dòng)態(tài) pH 監(jiān)測(cè)等多種方法做出正確診斷。避免對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)的不必要侵入性檢查，避免對(duì)無(wú)效患者長(zhǎng)期使用大劑量 PPI。