【名醫(yī)小講堂】胡桃夾綜合征

昵稱40699196 2018-09-25

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【名醫(yī)小講堂】

講堂主題：胡桃夾綜合征

主講醫(yī)生：張子曙教授

擁有美國最高級放射行醫(yī)執(zhí)照ABR；芬蘭kuopio大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士后；湖南首位影像介入學(xué)博士。具有歐美多國放射及介入學(xué)10余年工作經(jīng)歷。致力于美國醫(yī)療精準(zhǔn)化、規(guī)范化理念體系的引入，希望對長期從事放射與介入的臨床、教學(xué)及科研工作者帶來幫助，現(xiàn)為中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院放射科主任，博士生導(dǎo)師。

{ 講堂主題 }

胡桃夾綜合征

是指左腎靜脈被腸系膜上動脈和／或腹主動脈壓迫引起的一系列臨床異常，如血尿、左側(cè)腰背部／盆腔疼痛、左側(cè)精索靜脈曲張、體位性蛋白尿，乏力等。它分為兩個壓型，A型胡桃夾綜合征：左腎靜脈位于腸系膜上動脈和腹主動脈之間； B型胡桃夾綜合征：左腎靜脈位于腹主動脈和腰椎椎體之間。

腸系膜上動脈與腹主動脈壓迫左腎靜脈

另一病例顯示類似改變

當(dāng)發(fā)現(xiàn)胡桃夾綜合征時，永遠(yuǎn)注意可能并存的腸系膜上動脈綜合征，即腸系膜上動脈與腹主動脈壓迫十二指腸第三段（水平段）所致，圖示如下。

上消化道鋇餐顯示十二指腸水平段受壓

CT顯示腸系膜上動脈壓迫十二指腸水平段，近段腸管擴(kuò)張

胡桃夾綜合征的影像學(xué)診斷首選超聲，采用血流流速峰值（PSV）作為診斷指標(biāo)，采樣點分別為狹窄部腎靜脈和腎門區(qū)腎靜脈，兩者血流速度比值大于5有診斷價值。

超聲顯示左腎靜脈位于SMA和腹主動脈之間，呈受壓改變

上圖顯示PSV測量

CTA或MRA可以確認(rèn)左腎靜脈受壓，并且在矢狀位上可以測量SMA和腹主動脈之間的夾角，夾角小于39度有診斷價值。

CT矢狀位重建圖像，測量SMA與腹主動脈成角

靜脈造影是胡桃夾綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為左腎靜脈狹窄，遠(yuǎn)端左腎靜脈擴(kuò)張伴屬支血管充盈，值得注意的是，腎靜脈狹窄表現(xiàn)特殊，看上去不是變窄，而是“變寬”，為“筆桿”樣受壓表現(xiàn)。靜脈壓差需要大于3mmHg。

值得注意的是左腎靜脈受壓和胡桃夾綜合征是不一樣的概念，胡桃夾綜合征必須符合以下三個條件： 1. 具有左腎靜脈受壓的的影像學(xué)證據(jù)； 2. 患者必須有上述癥狀； 3.排除其他病變。

上圖顯示左腎靜脈受壓，呈“筆桿”樣

左腎靜脈屬支血管增粗

胡桃夾綜合征的治療方法有三

1.保守治療；2.外科手術(shù)治療；3. 血管內(nèi)治療。

分別敘述如下：

保守治療

保守治療的適應(yīng)癥如下： 1. 癥狀較輕； 2. 不典型癥狀。方法為增重，這種方法的有效率可以達(dá)到30%。特別是小兒患者，盡量采取保守治療。

外科手術(shù)治療

這是胡桃夾綜合征的經(jīng)典治療手段，下圖為外科手術(shù)進(jìn)行左腎靜脈轉(zhuǎn)位術(shù)的圖解。

胡桃夾手術(shù)治療圖解

各種補片方法圖解

血管內(nèi)治療：

近年有關(guān)于血管內(nèi)治療作為首選的報道。胡桃夾綜合征血管內(nèi)治療適應(yīng)癥為術(shù)后再狹窄或者無外科手術(shù)指征的患者，血管內(nèi)治療做為次選的理由： 1. 多數(shù)患者年輕，支架植入無長期觀察結(jié)果； 2. 支架移位； 3. 支架解體。