門急診又來了個頭暈的。癥狀五花八門，搞得我都頭暈了。是時候整整頭暈了，畢竟來病人了我不能比他還暈。那么問題來了，各種頭暈一樣嗎？

查查文獻發(fā)現(xiàn)，各種頭暈還真是不一樣。英文中頭暈多以 dizziness 表示，這是一個泛指的概念，就如同我們常說的頭暈病人一樣，實際上，dizziness 又分為 4 種類型，vertigo， disequilibrium，Presyncope 以及 nonspecific dizziness，以下為各種類型頭暈的癥狀描述。

讓我們來一一解釋一下。

1. Vertigo 

Vertigo 就是我們常說的眩暈，主要由前庭性病因?qū)е?，癥狀比較一目了然，多數(shù)表現(xiàn)為自覺周圍事物有旋轉(zhuǎn)感，可以說是急診最常見器質(zhì)性疾病了，沒有之一。眩暈主要分為中樞性及周圍性兩種，周圍性眩暈主要損傷內(nèi)耳接收裝置及前庭蝸神經(jīng)，中樞性則以損傷前庭信號向中樞的傳導通路為主。中樞性眩暈損傷部位主要集中于腦干，包括前庭神經(jīng)核及前庭小腦。前庭信號只有一小部分傳導至大腦皮層，產(chǎn)生意識，因此有些研究認為，大腦半球病變較少引起眩暈，但也有研究認為，大腦半球第一運動中樞及運動前區(qū)、頂葉感覺皮層接收前庭信號，調(diào)節(jié)前庭功能，這也部位梗死也會導致眩暈感 ^[1]。

以下為中樞性眩暈與周圍性眩暈的鑒別：

注：

• 前庭性偏頭痛較為少見，這種眩暈常為偏頭痛先兆的一部分，如果患者在眩暈同時或眩暈后伴隨偏頭痛發(fā)作對診斷有重要提示意義。但仍有部分病人只有眩暈先兆而無偏頭痛發(fā)作，使得臨床診斷變得困難無比。

• Chiari 畸形的小腦扁桃體向下疝入枕骨大孔時，可能壓迫腦干下部及前庭區(qū)域，患者呈合并后枕部疼痛及下跳性眼震，此二癥狀常提示顱頸交界區(qū)病變。

• 前庭神經(jīng)接收信號后傳至前庭神經(jīng)核，前庭神經(jīng)核群發(fā)出纖維至中線兩側(cè)組成內(nèi)側(cè)縱束，其中上行的纖維止于動眼、滑車及展神經(jīng)，完成眼前庭反射。因此，前庭神經(jīng)損傷時常合并眼震。

• 周圍性眩暈患者常合并聽力下降或耳鳴，主要因為常伴隨損傷聽覺系統(tǒng)。

• 前庭神經(jīng)核群發(fā)出的纖維與腦干網(wǎng)狀結構、迷走神經(jīng)背核及疑核聯(lián)系，故當平衡覺傳導通路受損時，可引起惡心、嘔吐等癥狀。

• 中樞性眩暈常伴有復視、一側(cè)凝視、四肢協(xié)調(diào)障礙、感覺喪失、肌力下降等，這些在周圍性眩暈中不會出現(xiàn)。

下圖為常見的幾種常見的周圍性眩暈及前庭性偏頭痛的鑒別 ^[2]：

2. Disequilibrium 

Disequilibrium即所謂的共濟失調(diào)，也是老年人群中常見的類型，主要由維持直立姿勢的感覺及運動系統(tǒng)障礙引起。臨床以感覺障礙更為常見，主要表現(xiàn)為多種感覺靈敏度的逐步下降，以足部關節(jié)位置覺下降多見，常伴有內(nèi)耳平衡器官的靈敏度下降?；颊咻^為典型的表現(xiàn)在于，閉眼后頭暈加重。患者在行走過程中常試圖以手部的感覺取代足部失去的感覺，表現(xiàn)為依靠周圍物體的輔助作用以減輕頭暈癥狀。常見于多發(fā)性神經(jīng)病，損傷脊神經(jīng)。部分老年患者常隨年齡增長，出現(xiàn)非特異性感覺敏度下降，這也是臨床上常見的頭暈原因之一。這類老年患者常無共濟失調(diào)癥狀，主要表現(xiàn)為行走時特別是轉(zhuǎn)彎時自覺行走輕浮，頭暈目眩，有時會覺得行走過程中有短暫的腦子糊涂了的感覺，患者幾乎很少出現(xiàn)跌倒。

椎體外系及小腦病變引起的運動系統(tǒng)損傷也可表現(xiàn)為共濟失調(diào)。椎體外系及脊髓小腦、大腦小腦的最終通路為紅核脊髓束及網(wǎng)狀脊髓束等，下行支配腦干運動核及脊髓前角細胞，調(diào)節(jié)肌張力、協(xié)調(diào)肌肉運動，維持體態(tài)姿勢及習慣性動作。椎體外系及小腦病變導致肌張力、姿勢協(xié)調(diào)異常，表現(xiàn)為共濟失調(diào)。

3. Presyncope 

Presyncope 意為暈厥先兆，患者常感覺行走輕浮，頭重腳輕，仿佛下一刻就要暈倒了。一般患者會合并一些自主神經(jīng)癥狀，如出汗及心動過速等，較多患者隨后會出現(xiàn)暈厥。這種狀態(tài)常由全腦廣泛低灌注引起，常見原因有自主神經(jīng)介導性、直立性低血壓及心源性，少見病因有代謝性及精神性。不同病因影響不同年齡段病人，自主神經(jīng)性以兒童及青年患者多見，中年患者中心源性病因更多，老年患者心律失常多見，年齡＞70 歲患者暈厥先兆的病因多為直立性低血壓。神經(jīng)系統(tǒng)疾病也會導致暈厥先兆，主要見于癲癇、偏頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作及卒中。在諸多暈厥先兆的病因中，風險性最高的病因主要是心源性暈厥，雖然心源性暈厥發(fā)病較少，但在臨床上應引起重視。下圖為暈厥先兆/暈厥的常見病因 ^[3]。

過度換氣也是暈厥先兆的病因之一。過度換氣患者常合并精神障礙，以焦慮狀態(tài)最為常見。過度換氣導致的血 CO2 濃度下降，血 pH 值升高，引起血管收縮，是引起暈厥先兆的原因。過度換氣患者可伴有口角及四肢末端的麻木感，對診斷有提示意義。

4. Nonspecific  dizziness

Nonspecific  dizziness 即為非特異性頭暈，以精神性頭暈常見。頭暈表現(xiàn)為頭昏昏沉沉，這種頭暈常持續(xù)數(shù)年或數(shù)十年之久，持續(xù)性多見，少為發(fā)作性。多數(shù)患者合并焦慮-驚恐癥狀，或者抑郁癥狀，如做事提不起興趣、消極無食欲等。在老年人群中，這種頭暈非常常見，一些研究認為，有焦慮及抑郁病史的患者慢性頭暈發(fā)病率更高，另一些研究發(fā)現(xiàn)，前庭性眩暈患者多數(shù)合并精神障礙，二者間的因果關系并不明確，目前很少研究關注眩暈發(fā)作前幾發(fā)作后精神障礙的發(fā)病情況，且多數(shù)研究將重點放在眩暈患者的焦慮抑郁并發(fā)率，而對于焦慮抑郁患者眩暈發(fā)病的研究較少 [4]。

老年患者慢性頭暈常是多種頭暈類型的綜合，同時也包含了虛弱、疲乏等五花八門的癥狀。這種病人在門診及其常見，對于老年患者的生活影響很大，而且很多頭暈并不能找到明確的病因。對于老年慢性頭暈如何管理？對于此類患者，首先，需明確診斷可治療病因，其次則是識別可加重慢性頭暈的危險因素，包括焦慮抑郁等精神障礙，并對其進行針對性治療，并長期隨訪，以減少頭暈對患者生活的影響。

以上便是頭暈的分類，諸位看官是否覺得清清爽爽？那么問題又來了，遇到頭暈的病人該如何處理？欲知后事如何，且聽下回分解。

參考文獻：

1. Marsden JF, Playford DE, Day BL: The vestibular control of balance after stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry[J] 2005;76:670-678

2. Wipperman J: Dizziness and vertigo. Prim Care[J] 2014;41:115-131

3. Susanto M: Dizziness: if not vertigo could it be cardiac disease? Aust Fam Physician[J] 2014;43:264-269

4. Salles N, Kressig RW, Michel JP: Management of chronic dizziness in elderly people. Z Gerontol Geriatr[J] 2003;36:10-15