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胸腔積液是癌癥患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，在治療的各個(gè)階段都可能會(huì)發(fā)生，惡性胸腔積液是腫瘤播散到胸腔的一種表現(xiàn)形式，胸膜活縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可引起胸腔積液；腫瘤累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起滲出性胸腔積液；偶因胸導(dǎo)管受阻，形成乳糜胸。提示腫瘤多為晚期。發(fā)生胸水后生存期的長(zhǎng)短與原發(fā)腫瘤的類型有一定關(guān)系。 據(jù)統(tǒng)計(jì)因肺癌引起約占三分之一，如乳腺癌、淋巴瘤等多種腫瘤都會(huì)因轉(zhuǎn)移到胸膜腔而引起惡性胸腔積液，還有5%-10%的惡性胸腔積液找不到原發(fā)灶，百分之六十以上的肺癌患者最終都會(huì)遇到惡性胸腔積液的問(wèn)題。惡性胸腔積液增長(zhǎng)迅速，常伴有胸悶、氣急、心悸、不能平臥等癥狀，如不及時(shí)治療會(huì)造成患者呼吸循環(huán)功能障礙、低蛋白血癥、貧血、嚴(yán)重者甚至危及生命。因而，迅速、有效地治療惡性胸腔積液是整個(gè)腫瘤多學(xué)科治療中的重要環(huán)節(jié)。 正常的胸膜腔里都會(huì)有少量積液，約10ml左右，在呼吸運(yùn)動(dòng)中起潤(rùn)滑作用，當(dāng)胸膜腔內(nèi)液體大量增加時(shí)，稱為胸腔積液。如果是因?yàn)榧膊≡斐傻男厍环e液增多，在控制原發(fā)疾病后，大部分胸腔積液是可以吸收的。 而胸腔積液根據(jù)性質(zhì)可分為漏出液與滲出液，良性與惡性，也有血性、膿性、乳糜性等。良性胸水大多為淡黃色清亮胸水，類似啤酒樣。惡性胸水大多為血性胸水。 而根據(jù)病因分類引起胸腔積液可達(dá)五十多種常見(jiàn)有惡性腫瘤、肺梗死、血管瘤破裂、胸導(dǎo)管破裂受阻；全身性：低蛋白血癥、肝腎病綜合征；其它疾患：腹膜透析、粘液性水腫、放射反應(yīng)；創(chuàng)傷性：胸部手術(shù)后、胸部外傷。 少量積液（＜300ml），一般無(wú)癥狀。當(dāng)積液量>500ml時(shí)X線檢查可見(jiàn)肋膈角模糊、變鈍。中量以上，患者可能感到胸悶、呼吸困難，x線可見(jiàn)弧形陰影。超聲檢查對(duì)于胸腔積液定位及確定胸穿時(shí)進(jìn)針深度較為可靠。 胸腔積液的鑒別診斷，主要是抽取胸水進(jìn)行檢查，以及胸腔及肺部的原發(fā)病灶檢查來(lái)區(qū)分腫瘤，結(jié)核和積液性質(zhì)。注意事項(xiàng)：膿胸和有出血傾向患者禁止做胸膜活檢 胸腔積液的治療目的是在于有效地控制積液增長(zhǎng)，緩解呼吸困難，提高患者生存質(zhì)量治療。 胸水的癥狀及其他臨床表現(xiàn) 1.常見(jiàn)癥狀 積液量少于0.3-0.5L時(shí)癥狀多不明顯，大量積液時(shí)會(huì)出現(xiàn)心悸及呼吸困難。，少數(shù)人有胸痛，惡性胸膜間皮瘤的胸痛會(huì)較嚴(yán)重，常為局部鈍痛。肺癌患者常會(huì)伴有咳嗽、咯血或痰中帶血等癥狀。癌性胸水患者常會(huì)伴有體重減輕、乏力、食欲減退等全身癥狀。 2.影像學(xué)檢查 除極少數(shù)腫瘤在確診時(shí)就出現(xiàn)胸水外，大多數(shù)是在疾病晚期才出現(xiàn)。超聲、胸水的檢查一般使用胸片、B超或者CT，不但能夠準(zhǔn)確看到胸水的量，甚至可以坐位包裹性積液的穿刺定位。 3.胸腔積液并發(fā)癥主要有： 1、周圍組織損傷：氣胸、出血、橫隔及腹腔臟器損傷 胸腔穿刺術(shù)的原則和注意事項(xiàng) 胸腔穿刺術(shù)也就是我們俗稱的抽胸水，醫(yī)學(xué)上多在超聲定位或超聲引導(dǎo)下從背部穿刺連接引流袋。作為惡性胸腔積液最常用的手段適用原發(fā)腫瘤尚未明確、胸腔積液檢測(cè)作為診斷和病情危重時(shí)中大量胸水無(wú)法行置管引流的患者，可以快速有效的緩解患者胸腔的壓迫癥狀。如果患者狀況較好，病情相對(duì)簡(jiǎn)單的，抽胸水可以在門診治療室進(jìn)行處理。但如果診斷比較困難，或病情比較嚴(yán)重的，還是需要住院進(jìn)行處理。第一次抽胸水不超過(guò)600-800ml，隨后每隔2小時(shí)可引流1 L，并注意放液速度不能過(guò)快。以后每次不超過(guò)1000ml，可以每周抽液2-3次，如果使用緩慢放液設(shè)備或者需要反復(fù)抽胸水的患者，可以根據(jù)病情適當(dāng)增加。如果是胸腔鏡手術(shù)，因?yàn)樾厍婚_(kāi)放，氣體可以迅速進(jìn)入，避免肺復(fù)張過(guò)快，基本不受液量限制，可以將胸腔積液大部分吸凈。胸水引流后反復(fù)出現(xiàn)，提示病情未能控制，如果合并呼吸困難，可以再次引流，或在下一次胸腔治療前進(jìn)行引流。如果患者在胸腔穿刺術(shù)中出現(xiàn)頭暈，心慌，冷汗，面色蒼白，胸悶，胸痛，劇烈咳嗽，呼吸困難等情況，要立即停止操作。讓患者平躺，吸氧，并根據(jù)情況給與進(jìn)一步搶救治療。但需要注意的如果沒(méi)有進(jìn)行原發(fā)病灶的處理，胸水無(wú)法吸收只會(huì)越抽越多，在后續(xù)還會(huì)形成胸膜粘連甚至包囊性積液，蜂窩狀分隔的發(fā)生，抽胸水的效果就會(huì)直線下降，除了胸腔鏡和手術(shù)處理外沒(méi)有太好的辦法了。漏出液和心肺功能不全的患者不適合進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)。（因大量胸腔積液導(dǎo)致的心肺功能不全，需要根據(jù)具體情況來(lái)考慮。） 惡性胸腔積液治療方案 胸腔穿刺術(shù)是最常用的治療方案，但單純抽胸水控制率低復(fù)發(fā)率極高，多在1-3月內(nèi)就會(huì)復(fù)發(fā)，反復(fù)抽液會(huì)致蛋白質(zhì)大量丟失(4 g/100 mL)的快速下降，導(dǎo)致低白蛋白血癥。 內(nèi)置胸腔引流管：適應(yīng)胸腔積液中等量以上患者。胸腔內(nèi)置管引流方式有多種：既往胸腔粗管引流操作較復(fù)雜，損傷較大，癌性胸水者拔管后傷口難愈合，現(xiàn)已不提倡采用。現(xiàn)臨床常用微創(chuàng)中心靜脈導(dǎo)管，但對(duì)于惡性胸腔積液黏稠度較高者，應(yīng)采用內(nèi)徑較大的硅膠管引流以防阻塞。拔管指征：引流量 < 150="" ml/=""> 胸腔鏡引流術(shù)：可在直視下取得病理診斷、抽吸液體、打斷粘連分隔，吸液較為徹底，并可在直視下注入藥物或噴入滑石粉以封閉胸腔（胸膜固定術(shù)）。但這種手術(shù)國(guó)內(nèi)比較少見(jiàn)，主要利用滑石粉、四環(huán)素等灌注在胸腔兩層膜的腔隙中，結(jié)痂封閉腔隙。 胸腔內(nèi)藥物注射：當(dāng)胸腔內(nèi)液體基本排盡時(shí)，可進(jìn)行胸腔內(nèi)藥物注射治療，其目的是促使胸膜粘連或殺滅腫瘤細(xì)胞。目前臨床常用藥物種類有四環(huán)素、博來(lái)霉素、順鉑、香菇多糖、白介素-2、干擾素、卡鉑、恩度和貝伐珠單抗，白介素和貝伐珠單抗應(yīng)用較多且有效率比較高，聯(lián)合藥物灌注如白介素+鉑類藥物對(duì)胸水的控制率會(huì)高很多，但是相應(yīng)對(duì)肺部也會(huì)造成更大的損傷和副作用，需要醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。合并膿胸的患者，要積極抗感染治療，必要的時(shí)候也可以再灌注一些抗生素類藥物。 胸膜部分切除術(shù)：相較于傳統(tǒng)術(shù)式（胸膜剝脫術(shù)），微創(chuàng)下行胸膜剝除，吸凈胸內(nèi)積液，術(shù)后并發(fā)癥少，胸腔積液復(fù)發(fā)率低。但腫瘤患者尤其是晚期患者行有創(chuàng)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很大，需要醫(yī)生考慮有沒(méi)有這個(gè)必要性。 中醫(yī)治療：這個(gè)是中國(guó)特色替代療法，比較常見(jiàn)的有紫龍丸和臌癥丸等中成藥還有很多中藥的方子，這個(gè)我見(jiàn)過(guò)有些病友是有效果的，但不排除是人體自己吸收而不是藥物的效果，如果一定要試的話建議密切關(guān)注肝功能和電解質(zhì)狀況并和醫(yī)生商量有沒(méi)有用藥的沖突。 全身治療：化療 靶向治療 免疫治療，惡性胸腔積液在經(jīng)過(guò)全身治療，原發(fā)病因得到控制，胸水大多數(shù)都是可以吸收的，在化療后或者剛剛開(kāi)始靶向藥治療出現(xiàn)胸水不一定是進(jìn)展，也有可能是大量腫瘤因子壞死導(dǎo)致的，可以繼續(xù)觀察。 常見(jiàn)的并發(fā)癥低蛋白血癥 血液檢測(cè)里面有一項(xiàng)指標(biāo)是白蛋白。而晚期腫瘤患者檢查后往往被告知出現(xiàn)了低白蛋白血癥。一方面，晚期腫瘤患者食欲下降，飲食攝入過(guò)少，腫瘤快速生長(zhǎng)又消耗了大量的營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)致合成白蛋白的原材料不足，長(zhǎng)期素食者往往也會(huì)出現(xiàn)低蛋白血癥。惡性腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，使機(jī)體長(zhǎng)期處于系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)狀態(tài)中，血管通透性增強(qiáng)，白蛋白外移和分解增加。另外白蛋白主要在肝臟合成，一旦出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移瘤，肝硬化，肝功能下降等也會(huì)導(dǎo)致合成能力下降。還有惡性胸水，腹水持續(xù)引流也會(huì)導(dǎo)致白蛋白的迅速丟失。所以需要補(bǔ)充蛋白質(zhì)，并考慮聯(lián)合開(kāi)胃的藥物不至于快速消瘦，低蛋白血癥也會(huì)引起水腫到了一定程度也會(huì)誘發(fā)胸腔積液，形成惡性循環(huán)導(dǎo)致快速進(jìn)入惡病質(zhì)。 胸腔積液患者住院期間需注意哪些問(wèn)題？ 1、大量胸腔積液患者應(yīng)當(dāng)采取舒適的體位。半臥位或坐位，可以減輕呼吸困難癥狀，胸悶嚴(yán)重時(shí)，可以吸氧。 2、胸腔積液刺激胸壁疼痛難忍時(shí)，可以使用寬膠布或者胸帶固定胸壁，減少胸廓活動(dòng)幅度，減輕疼痛。 3、配合醫(yī)護(hù)人員，做好胸腔閉式引流量的記錄，便于對(duì)疾病進(jìn)展的掌握。
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