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相信不少人都曾經(jīng)有過這樣的疑問，當(dāng)同時(shí)患有原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥及腎結(jié)石時(shí)，到底還要不要補(bǔ)鈣呢？補(bǔ)的話，又害怕加重腎結(jié)石的病情，不補(bǔ)的話，又害怕骨質(zhì)疏松癥得不到有效治療。 1腎結(jié)石的類型 首先，我們要知道，腎結(jié)石也有不同的類型，而且，不是每一種類型都含有鈣成分的。 腎結(jié)石分為以下五大類[1]： （1）草酸鈣類（含鈣） （2）磷酸鈣類（含鈣） （3）尿酸類 （4）磷酸銨鎂類 （5）胱氨類 以上五大類腎結(jié)石，只有草酸鈣類及磷酸鈣類含鈣。尿酸類、磷酸銨鎂類及胱氨類都不含鈣。所以，補(bǔ)鈣對(duì)于后三類腎結(jié)石來說，幾乎是沒有影響的。而對(duì)于前兩類腎結(jié)石，我們體內(nèi)鈣含量的多少，會(huì)對(duì)它們的形成產(chǎn)生一定的影響。 目前臨床上，含鈣類的結(jié)石最多見，接近結(jié)石總數(shù)的90%。其中，草酸鈣類占了含鈣類結(jié)石總數(shù)的67.2%[1]。所以，今天我們主要探討的是，同時(shí)患有原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥及草酸鈣類腎結(jié)石時(shí)，應(yīng)該怎么補(bǔ)鈣。 2草酸鈣類腎結(jié)石成因 下面我們?cè)倭私庖幌?，草酸鈣類腎結(jié)石的形成原因[1]。 主要有兩大原因，其一是尿液過飽和，導(dǎo)致成石物質(zhì)的析出；二是結(jié)晶抑制因子（如枸櫞酸鹽、焦磷酸鹽和鎂）的含量降低。 （1）尿液過飽和，導(dǎo)致成石物質(zhì)的析出 ，表現(xiàn)為：①高鈣尿；②高草酸尿；③高尿酸尿 （2）結(jié)晶抑制因子的含量降低，表現(xiàn)為：低枸櫞酸尿。 3鈣攝入量對(duì)腎結(jié)石的影響 以往，基于限鈣有可能進(jìn)一步減少結(jié)石形成的這一觀點(diǎn)，那些高鈣尿腎結(jié)石的患者，可能會(huì)被要求限制鈣的攝入量?，F(xiàn)在我們知道，鈣的限制實(shí)際上可能會(huì)增加這些患者出現(xiàn)新的癥狀性腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)[2]。因?yàn)殁}的限制，會(huì)增加腸道中草酸的吸收，從而導(dǎo)致更多的尿草酸排泄。 鈣可與腸道內(nèi)食物中的草酸結(jié)合，形成不溶性草酸鈣并隨糞便排出體外。但當(dāng)飲食中鈣過低時(shí)，腸道內(nèi)游離的草酸將被大量吸收。經(jīng)尿液排泄時(shí)與尿鈣結(jié)合，反而會(huì)導(dǎo)致尿草酸鈣過飽和，增加草酸鈣結(jié)石生成的危險(xiǎn)。我們正常需鈣量為800mg/d。而國內(nèi)城鄉(xiāng)居民的日攝鈣量普遍偏低，平均為405mg/d，已相當(dāng)于臨床上的重度限鈣水平。如果進(jìn)一步限鈣則可能會(huì)因負(fù)鈣平衡而致骨質(zhì)疏松[1]。所以，正常的膳食鈣攝入量對(duì)于患有高鈣尿腎結(jié)石的患者是至關(guān)重要的。高鈣尿腎結(jié)石患者應(yīng)保持正常的每日鈣攝入量[3]。 草酸是更為危險(xiǎn)的成石物質(zhì)，故在飲食中應(yīng)重點(diǎn)限制草酸的攝入。另外高蛋白飲食會(huì)導(dǎo)致高鈣尿的形成，尿鈉過多也會(huì)促使含鈣結(jié)石的形成[1]。所以蛋白質(zhì)及氯化鈉的攝入量也需要適當(dāng)控制。 4鈣補(bǔ)充劑對(duì)腎結(jié)石的影響 目前暫無證據(jù)顯示，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者在使用鈣補(bǔ)充劑后，會(huì)增加患上腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。G.Candelas等[4]為了探討骨質(zhì)疏松癥患者和鈣補(bǔ)充劑患者腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行了相關(guān)內(nèi)容的系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧。結(jié)果得出，單獨(dú)治療骨質(zhì)疏松癥或與另一種治療相結(jié)合的鈣補(bǔ)充劑不會(huì)顯著增加腎結(jié)石或腎絞痛的風(fēng)險(xiǎn)。 但對(duì)于那些原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥合并腎結(jié)石的患者，他們?cè)谑褂免}補(bǔ)充劑后，是否會(huì)增加患上腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，目前的結(jié)論還不一致。造成這種差異的原因，可能與鈣補(bǔ)充劑攝入的時(shí)間以及是否隨餐服用有關(guān)[5]。當(dāng)鈣補(bǔ)充劑并非隨餐服用時(shí)，腸道中沒有草酸可以與補(bǔ)充的鈣結(jié)合，從而導(dǎo)致鈣吸收和尿排泄增加，且不能減少每日草酸的吸收/排泄。所以，上述患者應(yīng)該優(yōu)先從膳食中獲取大部分日所需的鈣量。如必須服用鈣補(bǔ)充劑，需提醒患者隨餐服用[3]。 高鈣血癥和高鈣尿癥時(shí)應(yīng)避免使用鈣補(bǔ)充劑[6]。 5枸櫞酸鈣 暫無證據(jù)顯示，枸櫞酸鹽是鈣石形成的天然尿路抑制劑，低枸櫞酸尿癥可能會(huì)導(dǎo)致患上腎結(jié)石[4]。所以，如需要服用鈣補(bǔ)充劑，選擇枸櫞酸鈣有可能減少腎結(jié)石的發(fā)生，更適用于有腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的患者[6]。 6關(guān)于維生素D補(bǔ)充劑 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者，通常在補(bǔ)鈣的同時(shí)會(huì)使用維生素D補(bǔ)充劑，幫助增加體內(nèi)腸鈣的吸收。維生素D補(bǔ)充劑在正常劑量下，對(duì)于高鈣尿腎結(jié)石患者可能是安全的。但關(guān)于這個(gè)問題，目前幾乎沒有相關(guān)研究[3]。 藥師建議，若同時(shí)患有原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥及草酸鈣腎結(jié)石，補(bǔ)鈣時(shí)候應(yīng)注意[1] [3] [6]： （1）盡可能通過飲食攝入充足的鈣。飲食中鈣攝入不足時(shí)，再考慮給予鈣劑補(bǔ)充。 （2）成人每日鈣推薦攝入量為800 mg(元素鈣) ，50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000～1200 mg。 （3）隨餐服用鈣補(bǔ)充劑。 （4）優(yōu)先選擇枸櫞酸鈣作為鈣補(bǔ)充劑。 （5）限制草酸的攝入：富含草酸的食物包括菠菜、甜菜、茶、巧克力、草莓、麥麩和各種堅(jiān)果（松子、核桃、板栗等）。 （6）蛋白的攝入量不宜超過1g/（kg·d），氯化鈉食用量應(yīng)限制在5g/d以內(nèi)。 （7）高鈣血癥和高鈣尿癥時(shí)應(yīng)避免使用鈣補(bǔ)充劑。 （8）用藥期間注意監(jiān)測(cè)血鈣及尿鈣水平。 參考文獻(xiàn)： [1] 陳孝平,石應(yīng)康,邱興貴,等.外科學(xué)[M],第2版（上冊(cè)）.北京:人民衛(wèi)生出版社. 2010:830-832. [2] Curhan GC,Willett WC,Speizer F,et al.Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women[J]. Ann Intern Med,1997, 126(7): 497-504. [3] Ramsey Sabbagh. Bones and stones: The link between osteoporosis and nephrolithiasis [J].Osteoporosis Update,2009, 13(3): 5-7. [4] G. Candelas, J. Martinez-Lopez, M. Rosario,et al. Calcium supplementation and kidney stone risk in osteoporosis: a systematic literature review [J]. Clin Exp Rheumatol,2012,30(6): 954-961. [5] Domrongkitchaiporn S et al. Schedule of taking calcium supplement and the risk of nephrolithiasis. Kidney Int 2004:65(5):835-41 [6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2017年)[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2017，10(5)：413-443. |
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