案一

林某內(nèi)人病胸脅少腹痛，一日發(fā)厥數(shù)次，臥床不起，昏昏悶悶。醫(yī)以為虛，而用補(bǔ)，忽兩目不見物，勢愈沉重，六脈俱數(shù)，左關(guān)弦而搏指。予曰：此郁怒傷肝，肝氣實也。蓋目為肝竅，兩脅少腹，皆是厥陰之絡(luò)，今肝氣橫逆，而用參術(shù)補(bǔ)之，火勢隨之以熾。經(jīng)云：“木郁達(dá)之”。當(dāng)以瀉為補(bǔ)也。醋炒香附，生柴胡，白芍生炒各半，吳萸汁炒川連，酒炒龍膽，當(dāng)歸，金鈴子，鹽炒青皮，一劑目明痛緩。三劑良已。

按：《雜病源流犀燭·肝病源流》言：“氣郁，由大怒氣逆，或謀慮不決，皆令肝火動甚，以致胠肋脅痛。”本案患者，因郁而起，醫(yī)初以為虛，治用人參，白術(shù)等溫補(bǔ)之藥，反致病情加重。肝主疏泄，悲哀惱怒傷肝，肝失疏泄，致郁而不伸，肝絡(luò)阻痹，脅痛而作。肝開竅于目，郁火不得發(fā)散，上攻于目，故而視物不見。汪氏曾言“是知醫(yī)之臨癥，在合色脈，察其虛實，懼有伏焉。倘徒聽病者口中所述，粗心以應(yīng)之，不幾于殆乎!”汪氏觀其脈象，患者六脈俱數(shù)，左關(guān)弦而搏指，左關(guān)主肝，弦示肝氣郁滯，數(shù)為火熱之象。汪氏切其脈觀其勢，四診合參后診為郁怒傷肝致肝氣郁結(jié)，木郁達(dá)之，當(dāng)以瀉為補(bǔ)，行疏肝瀉火之法，消補(bǔ)并調(diào)，故一劑目明痛緩，三劑良已。香附疏肝解郁，理氣寬中，調(diào)經(jīng)止痛。《本草蒙筌》中記載香附：“若理氣疼，醋炒尤妙”。香附經(jīng)醋制以后，可增強(qiáng)其疏肝解郁理氣之效，為君藥，行消之法。吳萸汁炒川連有左金丸之意，黃連大苦大寒，入心瀉火，心為肝之子，經(jīng)“實則瀉其子”而達(dá)清肝火之效。吳茱萸辛熱以制其苦寒，川連經(jīng)吳茱萸汁炒后具有清肝瀉火、開郁化滯之效。龍膽草為瀉肝膽實火之良藥，龍膽草酒制后可借酒升騰之力，清頭面部熱邪治療患者視物不見，同時酒性大熱，可緩和龍膽草苦寒之性，防止損傷脾陽，共為臣藥，亦行消法。金鈴子泄氣分之熱，理氣止痛，可治療肝郁化火，胸脅、脘腹脹痛等。鹽制青皮理氣止痛。肝藏血，火郁易傷肝血，故佐以生白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血滋陰以制肝火，同時顧護(hù)肝體，標(biāo)本兼顧，使邪去而不傷陰，四者共為佐藥。金鈴子、鹽炒青皮瀉其火消其熱，當(dāng)歸、白芍滋其陰補(bǔ)其血，消補(bǔ)共用。柴胡功善條達(dá)肝氣而疏郁結(jié)，并引諸藥入肝膽經(jīng)，氣郁化火，“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之”，故用柴胡達(dá)之、發(fā)之，共為佐使藥。諸藥合用，疏肝瀉火，瀉肝而不傷肝，以瀉為補(bǔ)，瀉中有補(bǔ)，消補(bǔ)并調(diào)，繼而收功。如《醫(yī)宗金鑒》言：“瀉肝之劑反作補(bǔ)肝之藥，寓有戰(zhàn)勝撫綏之義”。

案二

金養(yǎng)泉先生與予家世交，素留心岐黃，由詞館御史巡漕瓜步二公郎，病脅痛牽引腰背痛，痛而微脹，手足微厥，食入減少，延予三漢河公館。脈之弦緩，所謂肝脈不足，令人腰背引痛也。謂胃氣本弱，木動土虛，故四末不溫而不嗜食也。以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血，白術(shù)、茯苓益木，肉桂以溫經(jīng)制木，陳皮、炙草以調(diào)氣和中，飲之良愈。

按：《血證論》有言“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設(shè)肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免”。肝主疏泄，氣機(jī)的調(diào)暢，脾胃的運(yùn)化以及臟腑四肢的濡養(yǎng)，都與肝密切相關(guān)。本案患者，脈之弦緩，弦主肝氣郁滯，緩為血虛脾弱之象，示肝脈不足?！案握?，罷極之本”，主司全身筋骨關(guān)節(jié)之屈伸，肝不足失于柔和故令人脅痛牽引腰背痛；“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”。（《金匱要略》）肝木為病，易于傳脾，肝脾不和，影響脾胃消化；脾主肌肉四肢，運(yùn)化無力，失于溫養(yǎng)，而見四肢不溫，食欲不振。肝主藏血，肝虛則血病，疏肝必養(yǎng)血；木盛則土衰，肝病易致脾虛，故需健脾補(bǔ)氣[4]，選方有逍遙散之意，肝脾同調(diào)，消補(bǔ)兼施。當(dāng)歸甘辛苦溫，養(yǎng)血活血，調(diào)經(jīng)止痛。且氣香可理氣，為血中之氣藥；味苦可瀉肝，透發(fā)肝中郁火；味辛散可疏理肝氣；甘味能緩肝急，亦能緩脾急。白芍既能補(bǔ)肝血而養(yǎng)經(jīng)脈，又能斂陰和營泄肝熱，為肝家要藥。當(dāng)歸、白芍寒溫相配，一散一收，養(yǎng)血斂陰，調(diào)暢氣機(jī)，以涵其肝，共為君藥，補(bǔ)中有行，消補(bǔ)并用。白術(shù)健運(yùn)脾胃促生化之源使氣血充，為健脾補(bǔ)氣之要藥。茯苓益脾和胃，助甘、術(shù)以益土，令心氣安寧。白術(shù)、茯苓健脾益氣，既實土御木侮，又使氣血生化有源，消補(bǔ)兼施，共為臣藥，又合芍藥平肝，使肝木條達(dá)。《日華子本草》言肉桂：“補(bǔ)五勞七傷，利關(guān)節(jié)”肉桂溫中補(bǔ)陽，散寒止痛。陳皮理氣健脾，燥濕化痰，共為佐藥。肉桂、陳皮，亦消亦補(bǔ)，補(bǔ)中兼消，消中兼補(bǔ)。甘草緩肝而和脾，與芍藥相配酸甘化陰，和營而止痛；與陳皮相配調(diào)氣和中，俾肝氣及脾胃之氣得以振奮而愈，同時防止消之太過。本案汪氏重視肝喜潤惡燥、脾喜燥惡濕之性，選方用藥剛?cè)嵯酀?jì)、潤燥得宜。當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓養(yǎng)血健脾行補(bǔ)之法，肉桂、陳皮溫經(jīng)行氣行消之法，甘草和中。全方消補(bǔ)并調(diào)，使肝郁得疏，脾弱得復(fù)，血虛得養(yǎng)，飲之良愈。

汪赤厓對脅痛病的辨治，重視養(yǎng)液疏肝，消補(bǔ)并調(diào)?；驗a肝火疏肝氣，以瀉為補(bǔ)，消中有補(bǔ)；或滋陰血柔肝木，寓補(bǔ)于消，消補(bǔ)兼施。尤其汪氏延伸：“養(yǎng)液以舒肝，即是條達(dá)之義”。從滋陰潤燥以緩如當(dāng)歸、白術(shù)；以柔、以靜而治肝郁如白芍，少用辛香理氣之柴胡，香附等香燥傷津之品，消補(bǔ)并調(diào)，不僅是對傳統(tǒng)“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之”的精彩補(bǔ)充和延伸，更是其治療的獨(dú)特之處。汪氏臨證既重視吸收先賢的經(jīng)驗，融會貫通，又能靈活化裁古法古方，三因治宜，師古不泥古而效如桴鼓。清代醫(yī)家徐靈胎嘗謂：“凡述醫(yī)案，必?fù)翊蟛〖耙呻y癥，人所不能治者數(shù)則，以立法度，以啟心思，為后學(xué)之津梁”。《廣陵醫(yī)案》多系疑難重癥，汪氏辨證選方用藥，運(yùn)用之妙，卓有成效。細(xì)讀《廣陵醫(yī)案》，其經(jīng)驗對脅痛諸疾的臨證治療有不可忽視的價值，其辨證精髓仍啟發(fā)當(dāng)今醫(yī)家，通過整理歸納汪氏消補(bǔ)并調(diào)治脅痛驗案，臨證應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，圓機(jī)活法，且思且行。