目的：回顧性分析脊柱后路手術(shù)并發(fā)腦脊液漏防治的臨床經(jīng)驗。

方法：回顧我組2008年7月至2009年6月行脊柱后路手術(shù)67例，并發(fā)腦脊液漏7例：創(chuàng)傷致硬脊膜損傷2例，手術(shù)醫(yī)源性損傷致硬脊膜損傷5例。結(jié)果：經(jīng)手術(shù)修補加強漏口縫合,置管持續(xù)引流同時合理應(yīng)用抗生素、保持傷口整潔等治療，切口漏均于7～14d停止，全部治愈。

結(jié)論：術(shù)中手術(shù)修補，嚴密縫合切口，,置管持續(xù)引流同時合理應(yīng)用抗生素、保持傷口整潔等治療是防治腦脊液漏的有效方法。

　　近年來，隨著脊柱手術(shù)的廣泛開展，硬脊膜和蛛網(wǎng)膜損傷也時常出現(xiàn)，損傷的硬脊膜裂口未能發(fā)現(xiàn)且及時縫合導致術(shù)后腦脊液漏，不但影響手術(shù)效果，嚴重者可引起化膿性腦膜炎，甚至危及患者生命。須得到及時有效的治療,促進腦脊液漏的愈合。

　　1、資料與方法

　　1.1一般資料

　　回顧2008年7月至2009年6月行脊柱后路手術(shù)67例，并發(fā)腦脊液漏7例。

　　發(fā)生原因：創(chuàng)傷(椎體骨折脫位致硬脊膜損傷)2例，手術(shù)醫(yī)源性損傷致硬脊膜損傷5例。發(fā)生部位：胸椎4例，腰椎3例。

　　1.2腦脊液漏的診斷

　　手術(shù)中明顯硬脊膜損傷或腦脊液漏;術(shù)后傷口敷料滲透,開始滲出為紅色或淡紅色,更換敷料時傷口內(nèi)有淡紅色或清亮滲液，更換傷口敷料后敷料很快滲透。

　　1.3臨床治療方法

手術(shù)中處理：術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜損傷者我們應(yīng)針對具體情況進行不同處理，對于難以發(fā)現(xiàn)的較小裂口，可用止血紗布進行填塞封堵，嚴密縫合肌肉、筋膜、皮下組織和皮膚,硬脊膜外引流管閉式引流。對于硬脊膜缺損面積大者，直接縫合往往張力過大,易造成對馬尾或脊髓的環(huán)形卡壓，可在髂骨處切取比缺損面積稍大的筋膜片平鋪在缺損的硬膜表面，再按上述方法處理。

術(shù)后處理：

(1)合理的臥位：讓患者去枕俯臥,抬高床尾,保持頭低腳高位,防止或減輕腦脊液的繼續(xù)滲出，同時避免腦脊液大量引出而導致的低顱壓頭痛。

(2)局部處理：保持切口敷料清潔干燥，適當加壓包扎，嚴格無菌操作。

(3)全身治療：常規(guī)抗炎治療,使用在腦脊液中濃度分布較高的的抗生素積極預(yù)防感染;補充一定量的生理鹽水緩解低顱壓;口服醋氮酰胺等藥物減少腦脊液分泌

(4)嚴格的觀察和護理：每日記錄引流量和更換引流袋，觀察病情變化。拔管時間根據(jù)引流量的多少決定,一般引流量連續(xù)2天少于50ml即可拔管,但一定要排除引流管阻塞等因素，引流管堵塞時切口往往有較多的滲出液，可加以鑒別。對于術(shù)后腦脊液滲出較多的患者，拔管時間可根據(jù)患者情況適當推遲至7-14天，目的在于等手術(shù)切口愈合，拔管后腦脊液滲出通道阻斷，腦脊液漏即可停止

(5)病程較長：要注意電解質(zhì)紊亂的防治。

　　2、結(jié)果

　　4例經(jīng)采用術(shù)中填塞封堵止血紗布或生物蛋白膠覆蓋的方法，切口一期愈合.3例經(jīng)抬高床尾，切口部適度加壓，10-14天切口愈合。其中1例在引流過程中出現(xiàn)輕度頭痛、惡心低顱壓癥狀，經(jīng)補液，調(diào)整體位，控制引流量后癥狀消失。所有病例切口無感染，切口內(nèi)無包塊形成。

　　3、討論

　?。?）損傷硬脊膜形成術(shù)后腦脊液漏是脊柱手術(shù)常見的并發(fā)癥,硬脊膜損傷累及蛛網(wǎng)膜的破裂,使中樞神經(jīng)系統(tǒng)失掉了硬脊膜的屏障保護,閉合的腦脊液循環(huán)系統(tǒng)與外界相通,易造成傷口感染,重者顱內(nèi)感染,甚至危及患者生命。臨床醫(yī)師應(yīng)足夠重視這一并發(fā)癥的嚴重性和危險性,采取積極、可靠、穩(wěn)妥的治療方法,促進傷口及腦脊液漏的閉合。文獻報道脊柱外科手術(shù)中硬膜損傷的發(fā)生率為，術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為2.1％-9.37％[4-6]。本組術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為10.4％，分析原因除創(chuàng)傷所致外，主要因術(shù)中力求減壓徹底，追求遠期效果所致。

（2）隨著脊柱手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，高風險高難度的脊柱也越來越多的開展，損傷硬模的發(fā)生率也有增多的趨勢。脊柱手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的原因無外乎之下幾種：骨折、外傷后致硬脊膜的損傷;骨化的后縱韌帶與硬脊膜粘連嚴重(個別硬膜有骨化);突出的椎間盤或骨贅與硬膜有粘連;醫(yī)源性因素，術(shù)者經(jīng)驗不足，操作不仔細或?qū)πg(shù)中困難估計不足。

行脊柱手術(shù)時，應(yīng)有效預(yù)防腦脊液漏的發(fā)生：術(shù)前充分評估致壓物與硬膜的粘連程度;對需要行黃韌帶骨化塊切除者，應(yīng)準備好操作的必備器械;術(shù)中保證有良好的照明設(shè)備，徹底止血;切除致壓物前，應(yīng)仔細分離致壓物與硬膜之間的粘連;當發(fā)現(xiàn)局部硬膜缺損時，注意保護裸露的蛛網(wǎng)膜;黃韌帶骨化必要時可行骨化塊漂浮術(shù)，即可達到有效減壓，不必強行切除。細致的操作可有效的避免腦脊液漏的發(fā)生，達到良好的手術(shù)效果。

　?。?）硬脊膜的缺損及腦脊液壓力的存在是影響愈合的主要因素：硬脊膜的血液供給來自節(jié)段性的根動脈,根動脈在進入神經(jīng)根前已發(fā)出分支到硬脊膜。因此,硬脊膜有較豐富的血供,故有較強的自愈能力。較大的硬膜缺損及腦脊液壓力的存在是影響硬膜愈合的因素，因此術(shù)中發(fā)現(xiàn)有硬膜撕裂時原則上是要求縫合。當發(fā)現(xiàn)有較大的硬膜缺損時為避免強行縫合造成的對神經(jīng)的環(huán)形壓迫，可于髂骨處切取比缺損面積稍大的筋膜片平鋪在缺損的硬膜表面，亦有術(shù)者提出可切取腰背筋膜塊縫補缺損處，再以骶脊肌瓣覆蓋?？蔀榫植康恼尺B提供較好的軟組織環(huán)境，加速硬膜的愈合。近來,亦有學者主張以人工硬脊膜修補缺損者。腦脊液壓力亦是影響硬膜愈合的因素，人體臥位時腦脊液的正常壓力一般為70～180mmH2O,通過取頭高腳低位可以明顯減小腦脊液的局部壓力,甚至將壓力減小到0或負壓狀態(tài),有利于硬脊膜缺損處組織的修復與粘連。因此術(shù)后并發(fā)腦脊液漏患者應(yīng)保持頭高較低姿勢，可加快硬膜的愈合。