原文：

37 太陽病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。

小柴胡湯方

柴胡 半斤  黃芩 三兩  人參 三兩  半夏 半升（洗）  甘草（炙）生姜（切）各三兩  大棗十二枚（擘）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，在煎取三升，溫服一升，日三服。

注解：

這一條講小柴胡湯。這個(gè)方子很重要，可以說是臨證用途最廣泛的一個(gè)方子。為什么呢？因?yàn)樗侵伟氡戆肜锏年栕C，也就是少陽病的主方，半表半里涵蓋的是除表與里之外的廣大區(qū)域，三焦系統(tǒng)和大部分臟腑都在這個(gè)區(qū)域，各種疑難雜癥也大多在這個(gè)區(qū)域。

為什么疑難雜癥多在半表半里？因?yàn)楸戆Y相對來講沒那么復(fù)雜，萬病若能出表都是好事。偶爾長濕疹長皮膚病是好的，說明病出表了，毒素出來了，里面就無事了。長瘡長疔更好，我記得小時(shí)候常見長瘡的，尤其是春夏之交的時(shí)候?，F(xiàn)在長瘡的少了，生癌的就多了。是不是跟抗生素有關(guān)系？很難講，先不說化學(xué)毒素的傷害和沉積，吃過西藥片的都知道，抗生素是很苦的，用中醫(yī)的角度來看都是苦寒的東西；大量的水直接從血管輸入身體也會造成陰寒。因?yàn)樗顷幮缘摹Ｋ晕麽t(yī)治療往往會讓人陷入陰證。

陰證有個(gè)特點(diǎn)，諸如發(fā)熱，疼痛，炎癥之類的排病反應(yīng)比較少，病人自體感覺沒那么難受。這是病入里了，身體里面沒有神經(jīng)，當(dāng)然也沒那么難受。很多人輸液了覺得舒服些了，其實(shí)是陽證治成了陰證。當(dāng)時(shí)舒服些，隨后又會造成別的疾病，所以現(xiàn)在長期依賴醫(yī)院的病人特別多，疑難雜癥和惡疾也特別多。

為什么病會從表進(jìn)入半表半里呢？根源在脾胃。《傷寒論》是以脾胃為中軸來看人體的。脾胃好比車輪的軸心，其他的地方車輻。車輻是圍繞車軸運(yùn)轉(zhuǎn)的。當(dāng)脾胃弱了之后，津液能量化生不夠了，無力將病邪排出于體表，病邪就會入內(nèi)。如果在半表半里這個(gè)區(qū)域僵持住了，就產(chǎn)生了半表半里證。

先把此條文解釋一下，再來詳細(xì)講小柴胡湯。

為什么說“脈浮細(xì)而嗜臥”是“外已解也”？我們前面說過，脈浮緊是表不解，汗不得出。如今是脈浮而細(xì)，說明體表通暢了，邪氣已經(jīng)開始解了，所以脈不緊繃著了。為什么脈細(xì)呢，說明氣血也消耗了。這時(shí)候人就會產(chǎn)生“嗜臥”的反應(yīng)，就是老想睡覺，這是人體為了生長氣血產(chǎn)生的一種自我調(diào)節(jié)反應(yīng)。這種反應(yīng)往往是在邪氣解除之后才會有。當(dāng)人體還有邪氣的時(shí)候，哪怕疲乏也常常是煩躁的，想睡也睡不著，因?yàn)榧◇w需要亢奮起來去攻邪。

在臨證上經(jīng)常碰到這種情況，病人剛吃過藥的頭幾日會頭暈嗜睡，有時(shí)還會有腹瀉的反應(yīng)，病人往往以為這是不好的反應(yīng)，其實(shí)不是這樣。如果沒有給病人下瀉藥，甚至給的是一些所謂的健脾藥，病人反而有腹瀉的話，這是大好的反應(yīng)，這是人體自己在排邪氣排淤積。《黃帝內(nèi)經(jīng)》里有一句話：“藥不瞑眩，厥疾弗療”。瞑眩就是類似眩暈的反應(yīng)，這句話的意思是說，吃了藥如果沒有頭暈反應(yīng)的話，嚴(yán)重些的病是治不好的。有的病人剛吃一兩劑藥的時(shí)候頭暈得要扶墻，但病很快就好了。嗜睡，腹瀉事實(shí)上也是瞑眩的類似反應(yīng)，原理是一樣的，是人體生長能量和排除病邪的反應(yīng)。

如果“脈但浮者”，就是脈只是浮，沒有嗜睡反應(yīng)，那病邪還沒有完全去，還有表證。條文里說的是與麻黃湯，古代用竹簡刻字很費(fèi)力，難免惜字如金，不能但憑一個(gè)脈浮就給麻黃湯，還是要全面辨證，有確切的麻黃湯證才給麻黃湯。

“設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯”這個(gè)胸滿脅痛是柴胡湯的四個(gè)主證之一。另三個(gè)主證是“往來寒熱”?！靶臒┫矅I”，“嘿嘿不欲飲食”。

要弄清這四個(gè)證的機(jī)制，就要詳細(xì)解釋一下人體的表里大循環(huán)。對于人體的循環(huán)，歷來理論很多，下面講的是根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》之記載，結(jié)合《傷寒論》之理法總結(jié)出的人體大循環(huán)規(guī)律。

人體吃進(jìn)去飲食，脾胃將其吸收并氣化為能量。氣化的陽性熱能以往上同時(shí)往外的走勢向體表散發(fā)，就像噴泉一樣。人體氣化出去的能量只能是一部分，比如沒有安全噴射出去的水還要在回落下來，從體表回歸于三焦的網(wǎng)膜系統(tǒng)，然后下行，這些下行的有能量物質(zhì)，也有代謝后的廢水。能量物質(zhì)在以腎為中心的下焦元?dú)庀到y(tǒng)封存起來，廢水則為尿液通過膀胱排出去。腎封存的能量物質(zhì)又可以再次氣化上行，成為小腸和脾胃消化食物的動(dòng)能，也成為人體的應(yīng)激能量，再次上行為氣化循環(huán)。這就是人體的能量大循環(huán)。經(jīng)絡(luò)學(xué)里說脾經(jīng)胃經(jīng)為里經(jīng)，腎經(jīng)膀胱經(jīng)為表經(jīng)，也是基于這種循環(huán)來定義的。

半表半里證的實(shí)質(zhì)是脾胃弱了，氣化無力了，里外上下的循環(huán)閉塞不通，邪氣便結(jié)于半表半里這個(gè)中樞位置。

邪結(jié)與脅下和胸中這兩個(gè)區(qū)域形成“胸滿脅痛”。為什么在這兩個(gè)區(qū)域呢？因?yàn)樾刂惺菤饣芰砍霰淼闹虚g區(qū)域；脅下是回收能量下行的中間區(qū)域。胸中結(jié)滯則有胸滿，脅下這個(gè)位置是軀殼內(nèi)的三焦系統(tǒng)離體表最近的地方，只隔著薄薄的一層肌肉，里面結(jié)滯住了，便會投射到脅下的體表神經(jīng)產(chǎn)生感知。

邪陷與半表半里，正邪的表里之間交爭。當(dāng)正氣稍勝時(shí)，驅(qū)逐病邪往表走，人體便感覺發(fā)熱；反之，正氣虛而病入里，人體便感覺發(fā)冷。這就是“往來寒熱”的原理。

“心煩”是因?yàn)樯辖褂袩帷?/span>人體正常的模式應(yīng)該是下熱上寒，也就是《易經(jīng)》里的泰卦的格局，下陽上陰。為什么要這樣呢？因?yàn)橄旅鏋殛?，陽主上行；上面為陰，陰主下行。便形成了上下交通，此所謂陰陽交泰。氣化物質(zhì)由下往上升，升的過程中漸漸冷卻后，凝結(jié)為有形物質(zhì)往下降，回歸下焦；下焦通過元?dú)獾淖饔迷俅螌⒂行挝镔|(zhì)轉(zhuǎn)換為無形能量上行。這就是用陰陽的運(yùn)行來理解人體的大循環(huán)。當(dāng)因脾胃虛而痞塞不通的時(shí)候，人體上部的能量不能下行，于是郁積而生熱，便為心煩；人體下部得不到回收能量的補(bǔ)給，便會變冷，于是形成了上熱下寒，上陽下陰的局面，也就是《易經(jīng)》里的痞卦，上陽下陰只會造成陽更上陰更下，于是陰陽就離絕了。此為少陽證里蘊(yùn)含的易理。

“喜嘔”，胃弱了，不能接納食物。“心煩喜嘔”兩點(diǎn)合在一起才是少陽四證之一，單獨(dú)心煩或喜嘔都不能斷為少陽證。

“嘿嘿不欲飲食”也是此理。“嘿嘿”二字的含義歷來有很多解釋，有說頭暈的，也有說是胃不舒服的呻吟聲。這都對，總之是腦系和情志的反應(yīng)，都是少陽證常見的反應(yīng)。

此為柴胡四證。在臨證上只要四證具其一，便可作為少陽證來治，不必悉具。這在《傷寒論》里是僅此一處的特例，其他的時(shí)候都得多個(gè)證鎖定一個(gè)結(jié)論。

現(xiàn)在來說小柴胡湯的方義

這個(gè)方子只有七味藥，建中的參姜草棗占了四味，可見少陽病的根源是脾胃弱。柴胡是疏通劑，疏通半表半里之潔滯。半夏是降逆的，降的是水。黃芩是苦寒的，降的是火。

先建中，再以柴胡疏通表里，半夏，黃芩降之，生姜升之，上下表里之循環(huán)便得以恢復(fù)。為什么沒有干姜附子這類能溫下寒的藥呢？因?yàn)樯訇栕C是以上熱為主的，下寒并不明顯，只需循環(huán)恢復(fù)了，能量歸于下焦，下焦自然就熱起來了。半表半里的陰證厥陰病會用到干姜，附子。

小柴胡湯運(yùn)用是非常廣泛的。在古今的醫(yī)案中，小柴胡湯幾乎可以用于治療一切急慢性疾病，涵蓋諸如婦科兒科，腫瘤瘰疬，消化肝膽，無名炎癥，血壓血糖，哮喘皮膚等幾乎所有類別的疾病。

柴胡湯之所以運(yùn)用廣泛，首先是因?yàn)榘氡戆肜锼鞯膮^(qū)域太大；其次，當(dāng)三陽合病的時(shí)候，是治從少陽的。意思是，當(dāng)同時(shí)具有太陽證，陽明證和少陽證的時(shí)候，只要治少陽就可以治愈，這又大大的增加了柴胡類方劑的使用頻率。

現(xiàn)在從藥物上來講小柴胡湯。

七味藥當(dāng)中的脾四味是后世醫(yī)家認(rèn)為不治病的藥?，F(xiàn)在醫(yī)生的方子里很少有甘草，大棗了，用一點(diǎn)甘草還說是“和百藥”，意思是不起什么實(shí)質(zhì)作用。柴胡，半夏，黃芩也不是什么特別的“治病”的藥，只是普通的常用藥。為什么這么普通的幾味常用藥組成的方子，卻可以治好這么多的疾病呢？這就證明了藥物是不治病的，藥物治的是人體的秩序。小柴胡湯正因?yàn)槟芷胶庖环N常見的人體失衡的局面，所以才得以運(yùn)用無窮，治好那么多的病。

柴胡這味藥歷來誤解很多，最主要的就是說它升提，很多后世的醫(yī)生因此不敢用它。少陽病的四個(gè)主證，心煩也好，胸滿也好，嘔吐也好，頭暈也好，包括兼證口苦，咽干，目眩，哪個(gè)不是上逆的癥狀？為什么吃了都能好呢？先且不說柴胡是不是真的升提，本身上逆的證是人體通過向上的趨勢來驅(qū)邪，順勢而為就應(yīng)該用提升來解決。《傷寒論》里所謂病在上從上解，病在下從下解；病在表從表解，病在里從里解，說的就是這個(gè)順勢而為的大原則。懼怕柴胡升提實(shí)質(zhì)上就是一種對抗人體，而非順應(yīng)人體的治病思維。

柴胡這味藥，香氣清淡平和，煎的時(shí)候很難聞到，嘗的時(shí)候才有。這種香氣沒有白術(shù)之厚，沒有桂枝之散，沒有白芷，花椒之辛楊，而是平正沖和，不偏不倚，所以疏通的是半表半里。柴胡還略微兼有一些辛涼氣的苦味。辛涼則能透表；苦則能通下，所以柴胡兼能疏通表里上下。經(jīng)方里作為主藥的藥，都有其不可替代的屬性，柴胡所稟的居中性便是，是自然界極其難得的。柴胡算不上升提，要說升提，姜桂芷椒荊防都比它升提得多。

柴胡藥力輕，藥性平和，臨證上用量要比較大才能奏效。小柴胡湯里用的是漢制半斤，約125克。這是一劑而愈的劑量，還要考慮到當(dāng)時(shí)可能是生鮮藥材，曬干后要耗損一部分，所以按目前的方式，應(yīng)用的時(shí)候需要打折扣的。在久服的慢性病方子里一般也要用到30克左右。如此平和的一味藥，既非香烈，且有微苦，何來升提之說？何來耗肝陰之說？如果用柴胡都怕升提耗陰的話，那芷椒荊防怎么辦？正是這些以偏概全的言論耽誤了中醫(yī)這么多年。

同樣像柴胡這樣被誤解的常用藥物還有麻黃，細(xì)辛。坊間傳言“麻黃細(xì)辛不過錢，過錢有危險(xiǎn)”。一錢是3克，也就是說這兩味藥不能超過3克。在北京的藥房最多6克不賣給你。其實(shí)古今很多醫(yī)學(xué)大家遵《傷寒論》，用量都偏大。包括胡希恕在內(nèi)的很多經(jīng)方大家都駁斥過這種謬論，胡希恕說他按《傷寒論》運(yùn)用了一輩子，沒有出過危險(xiǎn)。

其實(shí)很多中藥說吃了有問題是因?yàn)檎`服了生品，并不是指的入湯劑。很多植物都不能生吃，這是常識，扁豆，黃花菜吃生的都能毒死人，麻黃，細(xì)辛這兩味藥別說煎服，就是生服，過敏的有，毒死人的情況還從未聽說過。有說細(xì)辛閉氣，細(xì)辛是芳香疏通的藥，怎么會閉氣？后世醫(yī)學(xué)之病就在于不考據(jù)，不實(shí)證，人云亦云，以訛傳訛，寧誤信其有，亦不敢說其無，以至于中醫(yī)越來越偏離了其正確的思路和方向。

原文：

38 太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩燥者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。

大青龍湯方

麻黃 六兩（去節(jié)）  桂枝 二兩（去皮）  甘草 二兩（炙）  杏仁 四十枚（去皮尖）  生姜 三兩（切）  大棗 十枚（擘）  石膏 如雞子大（碎）

上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽遂虛，惡風(fēng)煩躁，不得眠也。

注解：

古人竹簡刻字不易，行文太簡，以至于文字中處處有玄機(jī)。此條說“太陽中風(fēng)”，緊接著講的卻都是傷寒的證：“脈浮緊”，“發(fā)熱惡寒”，“身疼痛”，“不汗出”。這是為什么呢？從后面所出的大青龍湯這個(gè)方子里可以找到答案。

大青龍湯這個(gè)方子很有意思，它事實(shí)上是以治傷寒的麻黃湯為底方，炙甘草加倍，然后又加上了生姜，大棗和生石膏。倍甘草加生姜，大棗這說明有津液虛。中風(fēng)證的實(shí)質(zhì)不在于有汗無汗，在于津液虛。但為什么條文中沒有出津液虛的證呢？因?yàn)殚_頭已經(jīng)說是“太陽中風(fēng)”了，也就等于說有津液虛的證，只是略去了。這就是《傷寒論》的行文方式。這種行文方式會讓讀不慣古書的現(xiàn)代人不知所云，望而生畏。沒辦法，我們要學(xué)醫(yī)，要攻古籍就得習(xí)慣這個(gè)。

有傷寒麻黃湯的“不出汗”，又有中風(fēng)桂枝湯證的津液虛，自然是麻黃湯加生姜，大棗來解表并建中生津液。后面多出一個(gè)證“煩躁”。煩躁是輕微的里熱，沒有到真正的熱證那種汗出而喘和大煩渴的地步。這是有可能是兼有輕微的溫病，同時(shí)亦有可能是津液虛的煩躁。既然有煩躁，就加了一點(diǎn)生石膏去熱。石膏用得不多，雞子大，古時(shí)候雞蛋小，應(yīng)該也就是幾十克而已。

綜合來看，此方證其實(shí)就是三個(gè)方面：表不解，津液虛，有輕微里熱。其實(shí)我們就算不學(xué)大青龍湯這個(gè)方子，熟悉了張仲景的組方規(guī)律，自己也可以組出此方來：表不解麻黃湯；津液虛是生姜，炙甘草，大棗，芍藥，因?yàn)橐l(fā)汗所以去掉芍藥；有微熱加生石膏。組出來就是大青龍湯。

這個(gè)方子還有個(gè)值得注意的地方，就是麻黃的劑量是六兩，也就是90克（當(dāng)時(shí)可能是生品），而石膏的用量卻很輕。因?yàn)榇藭r(shí)的里熱是毛孔不開郁在里面了，而不是真的有多熱，所以石膏的用量是較輕的，而重用麻黃打開毛孔。有人評價(jià)《傷寒論》的方子活潑靈變且絲絲入扣，從劑量的變化尤其能體現(xiàn)出來。

后面說“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之”。如果已經(jīng)脈微，就不能服用大青龍湯，脈微是津液大虛的指證，畢竟大青龍湯還是發(fā)汗劑，若再發(fā)汗的話，勢必更亡津液，就會有“厥逆”，就是四肢冰冷，四逆證了；還會有“筋惕肉瞤”，筋脈和肉都會有瞤動(dòng)不靈活的反應(yīng)，這也是津液大虛的反應(yīng)。這就是所謂的逆治了。

大青龍湯這個(gè)方子，除了外感病外，很多頭部的疾患都會有機(jī)會用到它，比如五官疾患，顱內(nèi)疾患，癲癇之類神經(jīng)科疾患，包括治現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的“中風(fēng)”，也就是高血壓中風(fēng)也可以用到。治中風(fēng)癱瘓的古方“續(xù)命湯”，也可以理解為這個(gè)方子的變化方，加了一些去淤血的藥而已。頭部疾患常常是因?yàn)楸聿唤?，邪不能出表，上沖于頭而造成的。大青龍湯的方義可以理解為建中解表，再用生石膏清降頭部之邪氣。我們中醫(yī)就是這樣整體的看待人體的。所謂千古神方續(xù)命湯。懂得了人體的大循環(huán)，解釋起來也很簡單。

原文：

39 傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無少陰證，大青龍湯發(fā)之。

注解：

此條的情況是脈不緊，身體也不疼，表證不嚴(yán)重。只是身體重，說明肌表里水濕嚴(yán)重。這個(gè)水濕是在表的區(qū)域，那就要從表解。為什么可以用大青龍湯來發(fā)這個(gè)水濕呢？我們來看大青龍湯的藥物搭配。麻黃合桂枝的作用主要是氣化作用，可將水濕氣化出表。未能氣化的水濕則要冷卻凝結(jié)而順三焦系統(tǒng)下行。生石膏寒而降，就是增加這種凝結(jié)和下行之力的。一邊往外氣化，一邊向下利水，雙向解決水濕郁于肌表的問題：再加生姜，炙甘草，大棗建中健脾胃，則水濕能運(yùn)行。這就是大青龍湯治水的道理。

上一條脈緊身疼用大青龍湯，這一條脈緩身不疼也用大青龍湯，若從方證相對的角度來理解是矛盾的，若從人體角度來思考，又不矛盾。大青龍湯無非是能調(diào)整人體某種困局而已，也就能治這種困局造成的一切病。

所以治病首先要思考人體，然后在思考藥物在人體里的運(yùn)行方式是什么？是不是能順應(yīng)人體自己排病的方式。這個(gè)藥物的運(yùn)行方式就是我們前面說過的藥的“體”，而不是藥的“用”。這樣思考才是張仲景的思維方式，才能組出覆杯而愈的方子來。不要總想著方證相對，總有對不上的時(shí)候；更不要想著用藥直接去消炎去治病，用藥治病往往治不好病。

原文：

40 傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。

小青龍湯方

麻黃（去節(jié)）芍藥 細(xì)辛 干姜 甘草（炙）桂枝（去皮）各三兩  五味子 半升  半夏 半升（洗）

上八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。

若渴，去半夏，加栝樓根三兩。

若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞子，熬令赤色。

若噎者，去麻黃，加炮附子一枚，炮。

若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩。

若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。

且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景之意。

注解：

這一條一上來就已經(jīng)給出了結(jié)論，證屬傷寒，“表不解”，同時(shí)“心下有水氣”，心下是指中焦這個(gè)區(qū)域。簡單說就是外寒內(nèi)飲。那這個(gè)結(jié)論是怎么得出來的呢？下面就是“證”，也就是證據(jù)。

首先是“干嘔發(fā)熱而咳”。干嘔發(fā)熱是常見的表證；咳嗽是小青龍湯的主證。

下面的證前面都加了個(gè)“或”字，說明或許有，或許沒有。

“或渴”，前面說過中焦有水氣，也就是有濕證會渴。有濕證為什么還會渴呢？濕氣囤積于中焦不氣化，等于就是廢水，沒有被吸收利用，人體的黏膜組織得不到津液的滋養(yǎng)所以會渴。熱證也會渴，陰虛陽亢也會渴，但臨證上最多見的渴是有濕證的渴。所以治病不能一見到渴就麥冬，生地黃滋陰，滋陰只適用于陰虛陽亢證。

“或利”，表不能解邪氣的時(shí)候，人體就會尋求別的出口來解決邪氣。腸道是最方便的出口，所以感冒病人常常會腹瀉。如果有濕證的話，更有可能發(fā)生腹瀉。

“或噎”，吃東西會噎住，食管里不潤滑，這里是因?yàn)闈褡C造成的上部津液缺乏。

“或小便不利，少腹?jié)M”，人體是一個(gè)整體的大循環(huán)，當(dāng)中焦不氣化不運(yùn)行的時(shí)候，小便的下行能力也會變?nèi)?，水濕也會囤于下焦，所以“少腹?jié)M”。

“或喘”，前面學(xué)過表氣不通會喘，肺有熱會喘，現(xiàn)在再說一個(gè)，有濕證也會喘。為什么有濕證會喘呢？我們辨有沒有濕氣經(jīng)常會看舌頭，舌頭胖大有齒痕就是有濕氣，說明濕氣會讓人的肌體組織浮腫，自然人體內(nèi)部也會浮腫，浮腫會讓體內(nèi)的空間變得狹小，肺的壓力就會增大，就要用喘來釋放壓力。有濕氣的時(shí)候氣短氣緊，不能平臥，也是這個(gè)道理。

為什么上面這些證都加了個(gè)“或”字呢？因?yàn)榭却埠茫室埠?，下利也好，小便不利也好，腹?jié)M也好，這些癥狀不止?jié)褡C會出現(xiàn)，別的原因也會出現(xiàn)。所以我們需要多條證來共同得出一個(gè)結(jié)論。比方說，同時(shí)有渴，又有小便不利，那這個(gè)渴就應(yīng)該是濕證的渴了。這就是《傷寒論》的辯證方法，跟破案一樣，需要多條證據(jù)指向一個(gè)答案，最后再印證于脈。這樣得出的結(jié)論才能保證準(zhǔn)確。

現(xiàn)在說說這個(gè)方子的組成。

麻黃和桂枝是解表的；干姜和甘草是建中溫陽的；半夏是降水之逆，也能化痰。這幾味藥組合在一起既能解表，又能解濕。中氣有了，氣化也就有了；氣化有了，小便也就有了，前面說過，這兩個(gè)功能本來就是一體的大循環(huán)。

注意：半夏必須選用生品，不要用藥房炮制過的半夏，如果用了炮制半夏，病患很可能會出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，要慎重！

用芍藥是因?yàn)橛懈棺C，芍藥的苦降能瀉腹部之實(shí)，有下行之性，是治腹痛腹?jié)M證的主藥?？酁a下行當(dāng)然也是有助于利水的，所以利水的方劑里也能用它。

細(xì)辛這味藥，藥如其名，有細(xì)而辛烈的香氣，是疏通孔竅的。在這里是疏通肺竅，起到宣散止咳的作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》上說它“主咳逆，頭痛，腦動(dòng)，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕痹痛，死肌。久服明目，利九竅，輕身長年”。這段話有兩個(gè)信息，一是說明細(xì)辛的香竄疏通之性無所不至；二是說明這個(gè)藥是可以久服的，且能輕身長年，不是后世說的“過錢有危險(xiǎn)”。

五味子主要是酸的，有收斂的作用。為什么要用這味藥，需要從人體的大循環(huán)來解釋：所謂“一陰一陽謂之道”，人體的功能是有吸就有呼，有散就有斂，就像天地，永遠(yuǎn)是對立統(tǒng)一的二元雙向力的。比方說，我們說肝主疏泄，是說肝以疏泄為主，事實(shí)上肝也有收斂的功能，也要斂肝血，不可能只是疏泄。整個(gè)人體的收斂功能是下焦元?dú)馑?，也可以說是腎所主。人體代謝剩余的精氣自上焦下行，交由腎的系統(tǒng)來封存和再利用?？人缘扔谑侨梭w一次次強(qiáng)行的宣肺和解表，這是很消耗元?dú)獾?。此方中多?shù)是宣散氣化劑，也是耗散的。耗散多了，則越發(fā)不能收斂，于是我們需要增強(qiáng)收斂的功能，收斂足夠的元?dú)猓拍芨玫匦⒁则?qū)邪，就像我們要蹲得深才能跳得高一樣。所以我們需要五味子來增強(qiáng)元?dú)獾氖諗孔饔?，才能更好的宣散和止咳?/span>

在經(jīng)方里，只要是以咳嗽為主證的方子常會用到五味子這味藥。后世說五味子補(bǔ)腎，我認(rèn)為五味子在小青龍湯里所主的未必是這個(gè)作用，因?yàn)檠a(bǔ)腎要有補(bǔ)腎的證，諸如有尿多腰疼之類方證才需補(bǔ)，用藥不能不講依據(jù)；再者，補(bǔ)腎有補(bǔ)腎的方法，腎陽虛是要用干姜，附子的，腎陰虛才用五味子這樣的酸斂藥，用藥不能不講法度。小青龍湯有寒飲，要補(bǔ)也是補(bǔ)腎陽，不可能再去補(bǔ)腎陰以助濕邪。后世為了自圓其說，說五味子酸斂且燥濕，酸斂之物如何能燥濕呢？最多也就是不那么滋膩而已。所以這樣的說法是很難成立的。要說酸為涌泄，能引水下行，倒還有幾分道理。

后世說五味子是斂肺納氣平喘，咳喘是為什么？人體為什么要咳喘，說明人體在排邪氣，不是腎虛，很多咳喘的腎脈并沒有虛。人體既然要喘，為什么要去平它呢？應(yīng)該建中逐邪讓其自平。后世一見咳喘就斂肺鎮(zhèn)咳納氣平喘，不順勢而為，而是對抗人體。結(jié)果怎樣？落下個(gè)“咳嗽難治”，“中醫(yī)不治喘，治喘要丟臉”這樣的話。

小青龍湯治療咳嗽很常用，用對了往往有一劑知二劑已的效果。這是因?yàn)榭人缘臅r(shí)候外寒內(nèi)飲這種局面很常見。方后的加減不足為訓(xùn)，比如說，若渴加天花粉，濕證怎么能加滋陰藥呢？又說若喘去麻黃，有喘證是要加麻黃的時(shí)候。這是典型的后世醫(yī)家思路，明顯是后世人加上去的。后面也有注解說“疑非仲景意”?？梢娺@部書的確是被后世增刪篡改過。

總結(jié)一下，大青龍湯是治外寒內(nèi)有標(biāo)熱的，小青龍湯是治外寒內(nèi)有寒飲的。

原文：

41 傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴；服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。

注解：

此條和上條所講大致一樣，只是有了新的問題。一個(gè)是“不渴”。前面說過有渴的濕證，這里是不渴的濕證。它們的區(qū)別是不渴的濕證比渴的濕證更陰寒一些，所以人感覺不到渴，那么在處方的時(shí)候，可以把干姜多用一點(diǎn)?？实臐褡C多少的都有點(diǎn)標(biāo)熱，標(biāo)熱明顯的要加生石膏，所以臨證上小青龍也常合生石膏。

本來不渴的，喝了小青龍湯感覺到渴了，這個(gè)情況在臨證上很常見，一般虛寒的病人服了藥后感覺到渴，想喝水，是里面溫了，脾胃運(yùn)行起來了，是病向好的反應(yīng)。這時(shí)候表寒已經(jīng)快要去了，里面的濕也快要解了。

原文：

42 太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯。

注解：

說脈浮要用汗來解不對，我們知道，津液虛是不能發(fā)汗的。后面的方子倒是對的，用桂枝湯，桂枝湯不是發(fā)汗劑。

有一個(gè)地方值得注意，就是“外證未解”的“外證”兩個(gè)字。《傷寒論》里說外證指的是解肌的證，意味著不宜發(fā)汗；說“表證”才是需要解表發(fā)汗的證。

原文：

43 太陽病，下之，微喘者，表未解故也。桂枝加厚樸杏子湯主之。

桂枝加厚樸杏子湯方

桂枝 三兩（去皮）  甘草 二兩（炙）  生姜 三兩（切）  芍藥 三兩  大棗 十二枚（擘）  厚樸 二兩（炙，去皮）  杏仁 五十枚（去皮尖）

上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。

這一條所謂的表未解又下之，都是前面講過的問題。這里說一下“喘”這個(gè)證。喘的原因，臨證上較常見的有熱，水飲和氣滯這三種。

一：喘而汗出，是熱的指證。

二：喘而倚息，就是要靠著才能呼吸順暢，不能平躺，或者喘而心下滿痛。則偏水飲。

三：喘而胸悶脅痛，或感覺肢體內(nèi)氣竄，或打嗝，則是偏氣滯。

主要注意的是，臨證上往往只是偏向性，不可能絕對到只有水飲，只有氣滯。如果氣滯為主，當(dāng)氣滯治即可；如果兼而有之，則可兼而治之。

那造成這三種情況的原因是什么？有熱一般是平時(shí)攝入了過多的飲食酒肉，脾胃積滯造成的，以宿食積滯為主；水飲多是或多思多慮，或嗜肥甘生冷，或飲水多，或不運(yùn)動(dòng)，以至于脾胃弱水濕不氣化造成的，多兼有痰；氣滯一般是生氣多怒造成的。

這里“微喘”，用桂枝湯加厚樸，杏仁，是有氣滯的喘。

原文：

44 太陽病，外在未解，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯。

注解：

病在表從表解，不可下。外證指不渴發(fā)汗的證，如汗出的肌肉酸痛，用桂枝湯解外。這都是前面講過的。

原文：

45 太陽病，先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯。

注解：

這一條還是講的誤治，也是重復(fù)前面的內(nèi)容。太陽病，誤下了，脈還浮，說明病還在外。那解外就好了，解外用桂枝湯。

原文：

46 太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。

注解：

這一條前面講的是無汗身痛的太陽病，也就是傷寒麻黃湯證。

服了藥，稍微好一點(diǎn)了，病人有些“發(fā)煩目瞑”。目瞑是一種類似于眩暈困乏的反應(yīng)。前面說過，邪氣重的時(shí)候，人是亢盛的，就是累也不能睡。服藥后產(chǎn)生困倦反應(yīng)，說明邪氣快解了。嚴(yán)重的會出鼻血，出了鼻血病就好了，這是為什么呢？因?yàn)椤瓣枤庵毓室病?。這里的陽氣指的是津血，就是津血多。人體津血多自然病解得快。如果體表不夠通暢，不能迅速地通過體表解決邪氣，津血就會尋求別鵝途徑解決，出鼻血就是一種常見的方式。小孩子愛出鼻血其實(shí)是好事，一場感冒就躲過去了。

就這一條我們來講講出血這個(gè)證。像牙齦出血，便血，經(jīng)期血淋漓不盡，這都是很常見的。如果我們順應(yīng)人體來思考，其實(shí)都是人體在排邪氣。包括大便顏色深，就是有潛血，也是如此。我們不能見血止血，而要去考慮人體到底哪個(gè)層面有邪氣。

如果順應(yīng)人體來思考，我們還可以更寬泛地理解這個(gè)問題。不單出血，慢性腹瀉，慢性鼻炎，人體有異常分泌物，甚至頻繁遺精，都有可能是人體在體表不能解決邪氣的情況下尋求的其它途徑。所以《傷寒論》里治遺精給出的方子是桂枝加龍骨牡蠣湯和小建中湯，這兩個(gè)都是治太陽表證的桂枝湯的加減變化方。

條文中出鼻血給出的方子是麻黃湯。麻黃湯是驅(qū)邪氣出表的，邪氣從表解了，就不必用出鼻血來解了，鼻血自然也就不出來了。這是順應(yīng)人體的辯證思路。出鼻血等于出汗，汗后應(yīng)該用桂枝湯啊，為什么這里用麻黃湯呢？因?yàn)椤瓣枤庵亍?，津液不虛，汗于不汗的?shí)質(zhì)是看津液虛不虛，如果津液虛了，還是要用桂枝湯的。

后世的醫(yī)家是不敢這樣用藥的，他們認(rèn)為桂枝是活血的，麻黃是發(fā)散，是出血的大忌，他們一見到出血就是涼血止血，用生地黃，牡丹皮，白茅根，仙鶴草之類。如果是陰虛陽亢這些藥還能奏效，如果是別的情況吃了是不會好的。比如經(jīng)血淋漓不盡這個(gè)證，用后世涼血止血的套路，治好的少，失敗的多?！秱摗防镏窝C的方劑，桂枝茯苓丸，桃核承氣湯，溫經(jīng)湯都用桂枝，而且桃核承氣湯還是有里熱證的?？礆v代傷寒名家的醫(yī)案就知道，這些方子治血癥反而有捷效。

原文：

47 太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者愈。

注解：

還是前面說過的，汗不能出，卻出了鼻血，邪氣也就解了。

原文：

48 二陽并病，太陽初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆。如此可小發(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當(dāng)解之熏之。若發(fā)汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越，當(dāng)汗不汗，其人燥煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐，以汗出不徹故也。更發(fā)汗則愈，何以知汗出不徹，以脈澀故知也。

注解：

這條講的是二陽并病，就是太陽表病和陽明里病的并病。

初得病時(shí)，發(fā)汗沒發(fā)透，病轉(zhuǎn)成了陽明證。為什么會轉(zhuǎn)成陽明的呢？因?yàn)槿梭w的自然模式，病不得從表解就從里解，這是人體最主要的兩個(gè)排解通道。

“微汗出，不惡寒”，說明這個(gè)陽明證不重，沒有到大汗怕熱煩渴的地步。二陽并病，照先表后里原則，解表就好，不可下，下就逆治了。

如果面色發(fā)紅，這是陽氣在表，那就從表解，可以考慮用藥解，也可以用熏法。

若是發(fā)汗了，卻又發(fā)得不透，陽氣還是郁在里面的，或當(dāng)汗不汗，這個(gè)人就要煩躁了；身上也會痛，因?yàn)槎诜e了很多津液在肌體里出不來，但這個(gè)痛沒有固定的地方，好像肚子里，又好像四肢，去按又不痛了；病人還會氣短，這是表氣不通肺不宣的反應(yīng)，上面這些情況說明津液在四處找出路，好把邪氣排出去。這時(shí)候只要發(fā)汗就會好。

“但坐”，可能是指病人渾身不自在，只想坐著不想動(dòng)。

怎么知道汗出不透呢？因?yàn)椤懊}澀”就知道了。這里的脈澀似乎不準(zhǔn)確，應(yīng)該是傳抄錯(cuò)誤，脈浮或脈緊更合理些。

原文：

49 脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈。

注解：

“脈浮數(shù)”，說明有表證且偏熱，應(yīng)該發(fā)汗就能治好。若用下法，便會“身重心悸”?！吧碇亍笔潜碜C仍在；“心悸”是傷了津血，心臟帶血帶不上了，就會一下一下的悸動(dòng)來加速帶血。這個(gè)時(shí)候雖然有表證，不可發(fā)汗。可以等著人體自己出汗，病就能好，這是等著人體的津血自己回來。

如何知道傷了津血呢？因?yàn)?/span>尺脈微弱，尺脈主下亦主里，這說明里虛。“須表里實(shí)”，這里的實(shí)是指津液實(shí)，“津液自和”，就是要等人體的津液自己回來，人體自己出的汗才能治好病，強(qiáng)行發(fā)汗只會讓病加重。

《傷寒論》最核心的精神不在其獨(dú)有的辨證體系，也不再其精妙的組方用藥，而在其順應(yīng)人體自然之良能的治病法門。這一條便極好地闡釋了這一原則。能治病的只有人體自身，藥物只是順應(yīng)和協(xié)助人體。逾越人體行事，病是治不好的。

原文：

50 脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之；假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。

注解：

脈浮緊，身疼痛的，本當(dāng)以汗解。如果尺脈遲，就不可發(fā)汗，因?yàn)槌呙}遲是榮氣不足，血少的表現(xiàn)。

這一條雖短，卻體現(xiàn)了三個(gè)原則：

第一，津液虛不可發(fā)汗；

第二，判斷津血之多少，也就是陰陽的問題，脈象比較準(zhǔn)確，《傷寒論》里碰到陰陽問題往往會有脈象的描述；

第三，判斷津血之多少，尺脈比較準(zhǔn)確。

所謂寸脈主上主表主陽，尺脈主下主里主陰，這也是順應(yīng)人體運(yùn)行的很客觀的理解方式，因?yàn)槿梭w的氣化過程是從里從脾胃開始的,氣化的陽性能量向上向表走；剩余能量再從表回落，轉(zhuǎn)換成陰性的有形物質(zhì)向下向里回到腎，完成這樣的一個(gè)大循環(huán)。所以，脈的運(yùn)行和人體的循環(huán)方式是可以互證的。

真正的中醫(yī)不僅辨證不能故弄玄虛，辨脈也不能故弄玄虛，必須在人體里找到實(shí)實(shí)在在的依據(jù)。后世的脈學(xué)玄虛的名詞多，雖然有些玄虛的東西不無道理，但不能只談玄虛的概念，那就犯了空想，以玄說玄的錯(cuò)誤，還是必須弄清楚人體里面實(shí)實(shí)在在是什么，這也是仲景體系和后世體系不同的地方。

判斷津液之多少，尺脈沉取也是很準(zhǔn)確的，沉取無力而虛則是陰，因?yàn)?/span>浮為陽為表，沉為陰為里。

遲脈是脈來的遲緩的意思，表示氣血不足，運(yùn)行無力。有人問尺脈遲，難道寸脈就不遲嗎？其實(shí)遲不僅能形容速度，也可以理解為一種遲緩的狀態(tài)。

“榮氣”這個(gè)概念，后面會有專門的解釋。

原文：

51 脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。

52 脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。

注解：

關(guān)于麻黃湯，前面的文章解釋的很詳盡了。此二條行文并不嚴(yán)謹(jǐn)，不能只憑一個(gè)“脈浮”和“脈浮數(shù)”就說可以發(fā)汗。疑有錯(cuò)簡，或是后人之加注。

原文：

53 病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。

54 病人臟無它病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。

注解：

此二條講的是經(jīng)常自汗出，也就是出虛汗的情況，宜用桂枝湯來治療。

自汗出用桂枝湯是前面講過的，只是新增加了兩個(gè)概念“榮和衛(wèi)”

榮，又稱營，簡單來講就是指血管之內(nèi)的血液；衛(wèi)，指的是行于血管之外的津液和氣化的能量。血液通過毛細(xì)血管滲出行于脈外，也就成了津液。所謂血汗同源就是這個(gè)意思。《傷寒論》里只有這么幾條談到榮衛(wèi)的概念，這些不像是仲景的行文習(xí)慣，疑為后人所加。因?yàn)榘凑罩倬暗牧?xí)慣，是不會搞很多復(fù)雜的名稱概念的。他一般只是籠統(tǒng)地稱為“津液”，或者“血”，甚至通稱為“陽”。因?yàn)閺?qiáng)行將血管之內(nèi)和血管之外的津血區(qū)分開來，臨證上也不現(xiàn)實(shí)。比如當(dāng)我們一出汗，脈就立刻緩和了，說明血管內(nèi)外本為一體。很難截然地割裂開來。

這一條里說，榮氣和則衛(wèi)氣不和，又說自汗出是因?yàn)闃s和衛(wèi)不協(xié)和。為什么榮氣和就衛(wèi)氣不和呢？為什么不協(xié)和就自出汗呢？又是為什么不協(xié)和呢？有的人出虛汗好多年，難道是一直協(xié)和不了嗎？有說桂枝湯能治榮衛(wèi)不和的自汗出，是因?yàn)楣鹬ψ咝l(wèi)氣，白芍?jǐn)繕s氣。我實(shí)驗(yàn)過，這種情況不用白芍，單用桂枝也能治好。這又是為什么？其實(shí)都是一本糊涂賬。后世的中醫(yī)喜歡制造很多的概念，事實(shí)上紙上談兵的多，落實(shí)到人體上卻經(jīng)不起推敲，反而制造混亂和曲解。

按照仲景的觀念，人要有表證才會自出汗。這就有一個(gè)問題，如果經(jīng)常自汗出，能到是經(jīng)常有表證嗎？這是有可能的。自然界里的“風(fēng)寒暑濕燥”，人體無時(shí)無刻不在感受外界的邪氣。如果我們脾胃功能好，津液充足，表里通暢，邪氣隨時(shí)隨地地被我們解決掉了，我們也覺察不到。反之，如果津液的能量不夠，邪氣總解決不掉，人體的自保模式就總要調(diào)集津液去解決，這就成了出虛汗。

諸如出虛汗，手足煩熱，頸肩腰腿的酸痛，經(jīng)常腦袋昏沉，都是慢性的外感病反應(yīng)。我們平時(shí)所謂的感冒只是急性的外感病反應(yīng)。

慢性也好，急性也好，只要是桂枝湯方證，就可以用桂枝湯。桂枝湯里生姜，炙甘草，大棗，芍藥是建中斂津液的，桂枝是增加氣化能量，解外驅(qū)邪的。如此一合力，自然邪氣去虛汗自止。當(dāng)然，如果津液不太虛，單用一味桂枝解外，津液也就自己回來了，也能治好。

原文：

55 傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。

注解：

此條的意思也是前面講過的，表緊汗不出，人體就會另外尋找解決邪氣的通道，出鼻血是常見的方式。這時(shí)候用麻黃湯解表，自然鼻血就不出了。

原文：

56 傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便請者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。

注解：

不大便六七日，這是里證；同時(shí)又有頭痛和發(fā)熱這樣的表證。這該怎么處理呢？照我們之前說過的原則，表里同病是要先表后里的，那這里怎么又說要用承氣湯來攻里呢？這里便牽涉到一個(gè)變通的法則：表里二陽并病，如果里證很嚴(yán)重緊急，是應(yīng)該先治里的。這里六七日不大便，陽明里實(shí)已經(jīng)很嚴(yán)重了，而太陽病相對沒有那么嚴(yán)重，可以直接用承氣湯。一般的情況，還是先表后里的原則，甚至可以只治表證，也可視情況用表證的方子合一點(diǎn)點(diǎn)大黃解里熱就好了。

接下來說，如果小便清，小便從腎，腎經(jīng)絡(luò)表，說明人體的趨勢還是從表來解的，那就說明病不在里，可以發(fā)汗。

后面說“若頭痛者，必衄，宜桂枝湯”。此句似乎不同。頭痛難道就一定會出鼻血嗎？不見得。流了鼻血等于喪失了津液，用桂枝湯還是說的過去，但還是要結(jié)合其它證來綜合分析。

原文：

57 傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。

注解：

“傷寒發(fā)汗已解”，過了半日又有煩和脈浮數(shù)。這種情況有可能汗發(fā)的不夠；或者是汗發(fā)的太過，以至于傷了津液。從后面用桂枝湯來看，應(yīng)該是汗發(fā)得過了。人體是無時(shí)無刻不在感受外界邪氣的，津液一傷，結(jié)果又重新有了表證。這個(gè)時(shí)候應(yīng)該用桂枝湯來處理，因?yàn)楣鹬且跃冉蛞簽橹鞯摹?/span>事實(shí)上汗后再有太陽表證，都應(yīng)該先考慮桂枝湯。

“可更發(fā)汗”這樣的表述不嚴(yán)謹(jǐn)，應(yīng)該是解外，而不是發(fā)汗。這種重復(fù)而不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臈l文很有可能是后人加上去的。

原文：

58 凡病，若發(fā)汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽自和者，必自愈。

注解：

這一條重申津液原則。人得病了，出現(xiàn)發(fā)汗，吐，下，出血證，這都是人體通過這些方式在祛除病邪。這些癥狀都會讓人耗費(fèi)津液。耗費(fèi)了津液后，人體沒有出現(xiàn)陰陽失衡的癥狀，比如心煩，比如自汗，比如畏寒或怕熱，比如不欲飲食之類，那就是陰陽自己協(xié)調(diào)過來了，也就是津液自己協(xié)調(diào)過來了，那病也就自己會好。

原文：

59 大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便便利，必自愈。

注解：

用了大下之法，又去發(fā)汗，于是出現(xiàn)了小便不利，這是人體津液虛少的小便不利。這時(shí)候不要強(qiáng)行去利小便。要等小便自己利了，那就是津液回來了，病就會自己好。

原文：

60 下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)。所以然者，以內(nèi)外俱虛故也。

注解：

用了下法，又去發(fā)汗，必然振振怕冷，脈微脈細(xì)。這是因?yàn)閭私蛞海锿舛继摿?，陷入陰證了。

以上幾條都是在講人體亡了津液之后的反應(yīng)。我們會發(fā)現(xiàn)，《傷寒論》一直在重復(fù)講一個(gè)津液原則。為什么津液這么重要？因?yàn)?/span>津液的盛衰就是陰陽的盛衰。陰陽是個(gè)虛無的概念，顯之于人體就是津液。陰陽無形，而津液有形，辨明了津液也就辨明了陰陽。這就是仲景之學(xué)的特色，不以玄說玄，虛無的概念總能落到實(shí)處。

原文：

61 下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表征，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。

干姜附子湯方

干姜 一兩  附子 一枚（生用，去皮，切八片）

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。

注解:

先下后汗，亡了津液，陷入陰證，這時(shí)出現(xiàn)一種新情況：白天煩躁不能眠臥，晚上安靜。前面講柴胡湯的時(shí)候說過，若中軸脾胃虛了，津液氣化之力弱了，人的大循環(huán)受到限制，就會產(chǎn)生上下不交通的現(xiàn)象，于是上熱下寒，也就是上下的陰陽不順接。這里講的是津液更虛，里外陰陽嚴(yán)重不順接的情況。里外陰陽不能互相交通制約，白天行陽氣就過于煩躁，晚上行陰氣就過于安靜。

那為什么不用柴胡類方劑來治療呢？看下面：

“不嘔”，說明無半表半里證；

“不渴”，說明也不是熱證；

“無表證”，說明就是里證了；

“脈沉微”，說明是里陰證；

“身無大熱”，說明熱只是表象。

通過層層排除，最后鎖定為里陰證。而柴胡類方劑是治半表半里證的，所以不能用。

這是比較難的辨證，必須了解整個(gè)六經(jīng)病的特點(diǎn)，通過綜合分析比對，才能得出準(zhǔn)確的結(jié)論。提醒初學(xué)者，在把整個(gè)六經(jīng)學(xué)完之前不要給人看病，因?yàn)榕R證錯(cuò)綜復(fù)雜，不能全面分析的話就容易出錯(cuò)。

這個(gè)方子很簡單，就兩味藥，生附子和干姜。若再加一味炙甘草就是四逆湯了。為什么不用炙甘草呢？因?yàn)楦室跃徶?，甜的東西有緩和之性，這里要取生附子的通行之力來打通里外陰陽，所以不用炙甘草。

原文：

62 發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。

桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯方

桂枝 三兩（去皮）  芍藥 四兩  甘草 二兩（炙）  人參 三兩  大棗 十二枚（擘）  生姜四兩

上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云桂枝湯，今加芍藥，生姜，人參。

注解：

“發(fā)汗后，身疼痛”，桂枝湯證。脈沉遲，津液偏虛，還沒有虛到陰證的程度，沒必要加炮附子，于是將芍藥和生姜各增了一兩，再加人參，名為新加湯。

原文:

63 發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯

麻黃杏仁甘草石膏湯方

麻黃 四兩（去節(jié)）  杏仁 五十個(gè)（去皮尖）  甘草 二兩（炙）  石膏 半斤（碎，綿裹）

上四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。本云，黃耳杯。

注解：

一般來講，發(fā)汗后如果外感病沒好，是要用桂枝湯的。也有不可用的情況，熱證就是其中一種。怎么知道是熱證呢？比如有怕熱，大煩，大渴索飲，表里俱熱。

這個(gè)方子也治熱證，卻沒有上述這些明顯的癥狀，那怎么知道是熱證的呢？因?yàn)橛小昂钩龆?。一般外感病，氣血往上走，表氣又不通，肺就會喘；如今汗出了，表氣通了，肺還在喘，說明是肺里有熱，要通過喘來排除熱量。只有“汗出而喘”，沒有其它熱證的反應(yīng)，說明熱證較輕微。

這個(gè)方子就是麻黃湯換了一味藥，將桂枝換成了石膏。所治便從偏寒的外證變成了偏熱的外證。這個(gè)方子在肺熱發(fā)高燒的時(shí)候使用機(jī)會很多，尤其是小兒肺炎，因?yàn)樾『㈥枤馔?，又容易積食，一般熱性肺炎較多。據(jù)說非典的后期，中醫(yī)出來力挽狂瀾，治愈了很多，這個(gè)方子就是主方。

原文：

64 發(fā)汗過多，其人叉手自冒汗，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之。

桂枝甘草湯方

桂枝 四兩（去皮）  甘草 二兩（炙）

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。

注解：

發(fā)汗過多，津液耗散了，津血同源，血液就不足了。心臟帶血帶不上來，于是就會劇烈跳動(dòng)以加速帶血。這就發(fā)生了“其人叉手自冒汗”的現(xiàn)象，也就是心臟突突的，自己都能感受到，恨不得要用手按住。

“心下悸”這個(gè)證以前說過。如果有表證，人體啟動(dòng)自保模式，氣血會往體表去驅(qū)邪。若津血不足，氣血往上走的能量不夠，于是就會發(fā)生悸動(dòng)的現(xiàn)象，就像車爬坡的時(shí)候的反應(yīng)一樣，這是人體自己在努力。

這個(gè)病情看上去嚴(yán)重，但方子極簡單，就是桂枝和炙甘草。炙甘草建中補(bǔ)津液，桂枝解外兼增加上行之氣化能量。津液有了，表證去了，上行能量加強(qiáng)了，自然也就不心悸了。

對于這個(gè)方子，歷代的名家有各種解說。

黃元御用五運(yùn)六氣來解釋，說是木郁而風(fēng)動(dòng)，所以悸。那木郁又是因?yàn)橥翑?，所以用桂枝疏肝木，炙甘草建中培脾土?/span>

五行臟腑辨證體系的醫(yī)家來解釋的話，會說心跳心悸是腎克心，或理解為腎中有陳寒，造成腎中寒水上沖。那腎不好又是因?yàn)槠⑼量四I水。于是辨為脾克腎，說桂枝溫腎陽，炙甘草健脾且緩脾之過盛，則不能克腎。

那到底誰是對的呢？其實(shí)這都是以玄說玄。木郁怎么會風(fēng)動(dòng)呢？肝主疏泄主生發(fā)，肝郁了，應(yīng)該更不會動(dòng)才是啊。寒性沉潛趨下，腎中有寒又怎么會上沖呢？這些都是附會玄學(xué)臆想出來的，而不是對人體運(yùn)行機(jī)制的客觀理解，這也就造成了后世辨證和用藥上的混亂。仲景的高明之處，就是他對人體的表達(dá)是實(shí)實(shí)在在的生理功能和運(yùn)行，而不只是停留在以選說玄的層面。

心悸和心下悸這兩個(gè)證很常見，說到底就是津液不足，不能順暢地完成氣化運(yùn)行而造成的。津液不足的原因有很多，這一條是發(fā)汗過多造成的單純津液不足。中焦?jié)駳舛诜e，水液不氣化，也會造成津液不足?？梢栽谶@個(gè)方子的基礎(chǔ)上加上兩味去中焦?jié)駳獾囊?，茯苓和白術(shù)，這就成了后面要學(xué)的苓桂術(shù)甘湯，這是治中焦?jié)駳獾闹鞣?。還有因?yàn)榻蜓锰澰斐尚南录碌?，這就要用炙甘草湯了。炙甘草還是桂枝，甘草為主藥，加生姜，人參，大棗溫陽建中，再佐以地黃，阿膠之類滋陰藥補(bǔ)津血。還有因?yàn)橄陆褂傺斐膳慕蜓谙?，津血上行無力的，這時(shí)候可以用桂枝甘草湯合去淤血的方藥。

桂枝甘草湯及其變化方在心臟病上使用的機(jī)會很多。諸如早搏，房顫之類，只要是心臟運(yùn)行不良的疾病，病機(jī)無非是上述幾種。用對了就會有立竿見影的效果。

原文：

65 發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

茯苓桂枝甘草大棗湯方

茯苓 半斤  桂枝 四兩（去皮）  甘草 二兩（炙）  大棗 十二枚（擘）

上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。日三服。作甘瀾水法：取水二斗，置大盆內(nèi)，以杓揚(yáng)之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。

注解：

上面說過，濕氣囤積中焦不能氣化，而心下悸，是苓桂術(shù)甘湯。這一條是臍下悸，是濕氣囤積在下焦不能氣化。這個(gè)時(shí)候會發(fā)生一種教“奔豚”的癥狀。《金匱要略》里這樣解釋奔豚：“氣從少腹上沖胸咽，發(fā)作欲死”。感覺有氣從腹部上沖，這是人體在發(fā)動(dòng)能量，想將囤積的水濕氣化上去。能量不夠，不能走表完成水液大循環(huán)，只能上沖胸咽。這個(gè)發(fā)作起來很難受。

這個(gè)方子和苓桂術(shù)甘湯只差一味藥，就是去白術(shù)加大棗。很多人解這個(gè)方子喜歡從白術(shù)和大棗入手去分析。其實(shí)奧妙是在茯苓。我們知道，人體的原則，病在上從上解，病在下從下解。水濕在中焦可以氣化上行為主，在下焦則要以往下利水為主了。這里是“臍下悸”，水濕在下焦，于是去了氣化中焦的白術(shù)，而將利水的茯苓加倍。這里的茯苓用半斤，約等于125克；而苓桂術(shù)甘湯的茯苓只有四兩，也就是一半的劑量。

為什么加大棗？大棗是補(bǔ)津液的，如果水濕氣化往上，等于有化生成津液被利用的可能；如果水濕往下利，那就只能作為廢水排出去了，于是多加一味大棗補(bǔ)津液。

原文：

66 發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。

厚樸生姜半夏甘草人參湯方

厚樸 半斤（炙，去皮）  生姜 半斤（切）  半夏 半升（洗）  甘草 二兩（炙）  人參 一兩

上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

注解：

“腹脹滿”，脾胃虛常有這個(gè)證，腹中不運(yùn)化了。

主藥是厚樸，下氣除滿的，用半斤。再合半升半夏，半夏是降逆的，主要是降上焦的水的，那和腹?jié)M有什么關(guān)系呢？《傷寒論》思考人體是一個(gè)整體，上下表里的運(yùn)行是一體的。有時(shí)候是因?yàn)樯厦娌唤盗耍旅娌哦伦?。所以厚樸常和半夏同用；厚樸也常和枳?shí)同用，枳實(shí)主要是除胸滿的。

本方是治脾胃虛寒的引起的腹?jié)M，驅(qū)寒的生姜用得也重，半斤。炙甘草和人參用得少，二兩和一兩。臨證上，如果津液不是很虛，甘草可以少用，人參可以不用。如果寒不重，生姜也可以減少。

現(xiàn)在因?yàn)樯盍?xí)慣不好，脾胃虛寒的人多。脾胃虛表現(xiàn)為腹脹的很普遍，所以這個(gè)方子現(xiàn)在使用的機(jī)會很多。

原文：

67 傷寒若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。

茯苓桂枝白術(shù)甘草湯方

茯苓 四兩  桂枝 三兩（去皮）  白術(shù) 甘草（炙）各二兩

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。

注解：

這個(gè)方子在臨證上運(yùn)用極其廣泛，是使用頻率最高的方子之一。這是治中焦水飲的主方。多數(shù)治水飲的方子也是由它變化而來。

“心下逆滿”，水飲囤積中焦則有心下滿；氣化上行不能順暢，人體就會有心下“逆”的感覺。

“氣上沖胸”，這是類似于奔豚的反應(yīng)，雖然不是起自臍下，原理是一樣：水濕不能順暢氣化上行，到胸部就阻塞住了，就會有氣上沖胸的感覺。

“起則頭眩”，蹲下站起來頭就暈，嚴(yán)重的甚至什么都看不見，要扶墻。人體是一個(gè)整體，當(dāng)我們說脾胃有水濕的時(shí)候，不是說水濕僅僅在脾胃。而是以中焦脾胃為主。事實(shí)上有濕證的時(shí)候全身哪里都會有水濕，比方說臉會腫，舌頭會胖大，小肚子也比平時(shí)明顯等，自然大腦里面多少都會有水濕。大腦水濕多，就會頭昏不清醒；水濕多則血就相對少，蹲下一站起來，大腦供血不上則眩暈。

“脈沉緊”，脈沉，邪氣在里；緊主寒，亦主束縛而不通暢。這是濕證有可能出現(xiàn)的脈象。但脈象這個(gè)東西不是絕對的，有時(shí)候中焦?jié)駳馕幢鼐同F(xiàn)這個(gè)脈象，臨證上緩脈弦脈浮脈也很多。

“發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖”，前面我們學(xué)過，表有水濕是大青龍湯發(fā)之，大青龍湯里有桂枝，麻黃發(fā)汗，合生石膏下行還能利尿。這里水濕主要在中焦在里的位置，病在里從里解，自然不能用汗法來解。若發(fā)汗，里的水濕便會激動(dòng)，不但不能去，還會在肌肉經(jīng)絡(luò)里竄行，身體便會“振振搖”。

方中的幾味藥都是之前學(xué)過的，先說炙甘草，水濕去掉之后，脾胃會空虛，用適量的炙甘草能建中補(bǔ)津液。邪氣去了，需正氣來填充，如果讓脾胃虛著，水濕就有可能還會再次囤積。

我們現(xiàn)在的炙甘草都是蜜炙的，很甜膩?！秱摗防锏闹烁什莶]有說明是蜜炙的，有研究說《傷寒論》里的炙甘草事實(shí)上就是直接炒或炙的，并不加蜜。我很贊同這個(gè)說法，幾個(gè)祛飲的方子都有炙甘草，而且用量不輕，如果蜜炙的話，恐有滋膩助濕之弊，因?yàn)闈褡C飲證是里面有水濕囤積阻滯，是屬于偏實(shí)證的范疇。當(dāng)然，如果是虛證。是可以用蜜炙甘草的，比如小建中湯?，F(xiàn)在中醫(yī)的炮制方法很亂，希望多恢復(fù)些傳統(tǒng)炮制的方法，能對中醫(yī)的臨證效果有所幫助。

相比桂枝，白術(shù)香氣溫厚，氣化的是中焦區(qū)域，擅長化中焦脾胃的水飲。

茯苓將不能氣化的水飲從下焦水道通利出去。

桂枝的氣化之力是往肌肉走的，走的是大循環(huán)。桂枝的用量比白術(shù)還多，為什么呢？因?yàn)椤?/span>傷寒論》的思路注重整體，注重人體大循環(huán)。人體的能量氣化出表，剩余的才能代謝為尿液排出體外，這是一體的運(yùn)行。就像蒸籠的原理，水蒸氣上不去，也就沒有凝結(jié)的水珠滴下來，只是一團(tuán)不運(yùn)行的水在鍋里面。

桂枝這味藥在經(jīng)方里似乎是無所不能的，是出現(xiàn)頻率最高的藥之一，表證用它；里證用它；水濕痰飲淤血用它；虛實(shí)寒熱也都能用它。這當(dāng)然不能理解為桂枝通治百病。經(jīng)方的治病思路治的不是病，治的是人體的秩序和循環(huán)。桂枝是走體表大循環(huán)的，只要需要走外的力量，需要建立從脾胃到肌肉的大循環(huán)，桂枝就都能用得上。

原文：

68 發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。

芍藥甘草附子湯方

芍藥 甘草（炙）各三兩  附子 一枚（炮，去皮，破八片）

上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分溫三服。疑非仲景方。

注解：

發(fā)汗后，病不解，反而惡寒，這是津液虛的緣故。津液虛陷入陰證了，自然是要先救津液。陰證用炮附子；炙甘草建中補(bǔ)脾胃津液；白芍收斂而加強(qiáng)陰成形的力量。

這個(gè)方子用藥雖然簡單，區(qū)區(qū)三味藥，但其中包含著一個(gè)很重要的法門；以救津液為主的方子，在扶陽發(fā)散藥之外可以再加一點(diǎn)斂降的藥，若不加強(qiáng)陰成形，只是陽化氣，津液是很難收斂住。

收斂津液還可以用山茱萸和五味子。這也是經(jīng)方用藥和后世用藥的一個(gè)重要區(qū)別：后世補(bǔ)津血喜歡用地黃，麥冬，阿膠等含有黏液的滋陰藥材直接去補(bǔ)；經(jīng)方則是運(yùn)用陰陽之道，姜附陽化氣，化生津血；芍藥，山茱萸，五味子陰成形，收斂津血。

原文：

69 發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之

茯苓四逆湯方

茯苓 四兩  人參 一兩  附子 一枚（生用，去皮，破八片）  甘草 二兩（炙）  干姜 一兩半

上五味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服七合，日二服。

注解：

這一條簡而言之就是怎么治陰證的煩躁。

津血大虛會轉(zhuǎn)為太陰病。陰證而有煩躁，說明人體還有一點(diǎn)陽氣能發(fā)動(dòng)，煩躁事實(shí)上是人體在努力亢盛起來以加速津血的化生和運(yùn)行。

治太陰病用四逆湯，更加人參以速生脾胃津液。前面說過，人參亢奮陰的，在這里很適用，僅是扶陽很有可能助長煩躁，用人參是生津強(qiáng)陰以制陽。

那茯苓有什么作用呢？茯苓是淡滲下行藥，下行的力量事實(shí)上就是一種降陽的力量，因?yàn)槟苋┰?，所?/span>不能把藥物理解為利水那么簡單，要從能量場的本體作用來理解藥物。茯苓和人參一樣，并不寒涼，用在陰證的方子里很合適。

前面我們學(xué)過，如果是一般的津血虛而有煩躁，是可以用寒涼藥石膏降陽去煩躁的；這里是太陰四逆湯證了，則用茯苓和人參去煩躁為妥。

原文：

70 發(fā)汗后，惡寒者，虛故也。不惡寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯，

調(diào)胃承氣湯方

甘草 二兩（炙）  芒硝 半升  大黃 四兩（去皮，清酒洗）

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝，更煮兩沸，頓服。

注解：

惡寒和不惡寒，這是鑒別寒證和熱證的主證。在臨證上，病人怕熱，只要沒有其它陰證的反應(yīng)與之相左，就可以確定為熱證。

之前我們學(xué)過一個(gè)白虎湯是治熱證的，這里又有一個(gè)調(diào)胃承氣湯。那這兩個(gè)方子如何區(qū)別呢？

我們看白虎湯的條文，關(guān)鍵詞是“煩”，“渴”，“熱”，“大汗出”。煩是人體上部的反應(yīng)；渴是胃的反應(yīng)；汗出是表的反應(yīng)。綜合來看，這是熱偏上偏表。白虎湯的主要生石膏，它擅長清上焦肺胃之熱，也有涼散的作用，所以能適用于這種既在中上焦的里，有偏上偏表之熱。

那調(diào)胃承氣湯的熱呢？這一條說的很簡單，只說了個(gè)“實(shí)也”。這里的實(shí)是腸胃里面有東西堵住了，當(dāng)然，關(guān)于腸胃“實(shí)”的證還有很多，不能只憑一個(gè)怕熱來判斷，要綜合其它證，這里沒有列舉太多，是直接說了結(jié)論。

《傷寒論》之順應(yīng)原則，偏上偏表之病從上從表解，偏下偏里之病從下從里解。這個(gè)既然是腸胃實(shí)，那自然是從下從里解了，于是用大黃和芒硝。

調(diào)胃承氣湯所主之實(shí)，也不是很實(shí)，所以有炙甘草。像那種嚴(yán)重的陽明里實(shí)證，腹部會又滿又痛，就要用到大小承氣湯，大小承氣湯里面沒有炙甘草，且加了枳實(shí)厚樸，因?yàn)橹烁什萦芯徍椭?，會緩和攻下之性?/span>

原文：

71 太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之

五苓散方

豬苓 十八銖（去皮）  澤瀉 一兩六銖  白術(shù) 十八銖  茯苓 十八銖  桂枝 半兩（去皮）

上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈。如法將息。

注解：

從這一條開始，以下幾條都是在講五苓散。這也是臨證很常用的方子。

這一條講了兩種渴證，一種是大汗出后胃中干的渴，這種渴只要喝點(diǎn)水就好了。要少喝，因?yàn)楹芸实臅r(shí)候不要喝太多，容易傷脾胃，很餓的時(shí)候也一樣，所以“少少與飲之，令胃氣和則愈”。中醫(yī)講人體都講個(gè)適度。反觀醫(yī)院里面，只要一進(jìn)去，不管大人和小孩，一天往身體里吊好幾瓶水，且不管吊的是什么，這個(gè)方式本身就是很有問題的。

另一種渴是胃里有濕氣的渴。有濕氣為什么還會渴？因?yàn)樗疂穸诜e不氣化，也就供應(yīng)不到身體的各個(gè)部分，自然就會渴。這種渴是更常見的。在臨證上因?yàn)槿彼目势鋵?shí)很少，因?yàn)榭柿宋覀冏匀痪蜁人?，所以多?shù)的渴是水濕囤積。現(xiàn)在的醫(yī)生一見渴證就用麥冬，生地黃滋陰，反助其濕，這是不對的。

五苓散的方證，后面還有更詳細(xì)的講解，這一條講的是“脈浮，小便不利，微熱消渴”。

脈浮和微熱是有表證，有表證用桂枝。很多人會問，那沒有表證是不是就可以不用桂枝呢？不能這么理解，因?yàn)樗疂竦臍饣峭w表氣化的，桂枝是走體表大循環(huán)的，不用桂枝如何能氣化水濕？再說，對于表證不能這么狹隘地去理解，不是發(fā)熱體痛有感冒癥狀才是有表證。我們前面說過，人體其實(shí)有很多慢性的表證，比如頸肩痛，腰痛，肌肉痛，浮腫，頭暈頭痛，汗出異常，低熱，諸如此類都是。很多人對經(jīng)方里很多方子都有桂枝不理解，其實(shí)表證的體現(xiàn)形式遠(yuǎn)比我們想象的寬泛。

五苓散的主證是“消渴”。消渴就是總想喝水，喝了又渴，也就是說胃里頭雖有飲，卻不寒，還有點(diǎn)微熱，如果胃里頭寒的話，是渴而不欲飲的。

胃里頭微熱，說明氣化能力還不太差，所以這個(gè)方子相比苓桂術(shù)甘湯，桂枝用的少，只有半兩；白術(shù)用得也少；只有十八銖。茯苓和白術(shù)等量，關(guān)鍵是另加了兩味偏寒的淡滲藥：澤瀉與豬苓。

澤瀉和豬苓的性味是淡而咸寒的。淡說明沒有粘稠物質(zhì)而有下滲之力；寒也是下行的，能走腎開水道。這兩味藥微寒，所以適合微熱的濕證。豬苓比澤瀉更偏寒些，作用也更偏下。后面有個(gè)治下焦?jié)駸岬姆阶迂i苓湯，就是以豬苓為主藥的。在五苓散里，澤瀉的用量最大，近兩倍于其它藥的劑量。

五苓散的方義是重用向下淡滲利水的藥，輕用氣化藥。也就是說這種水濕囤積是以水濕不下行為主的。水濕下行了，等于是北窗開了，南風(fēng)也就進(jìn)來了，無須重用桂枝，表氣也就能通了。所以說，方藥就是個(gè)能量場，這個(gè)能量場只要和人體匹配，能幫助人體回歸正常循環(huán)，病自然就會好。

用五苓散為主方可以治好黃斑病。黃斑病號稱眼部癌癥，是眼球后部黃斑區(qū)的一種病變。有位病人先是找的北京協(xié)和醫(yī)院的眼科，號稱中國最權(quán)威的眼科。協(xié)和的專家說這個(gè)病是治不好的，就算花十幾萬手術(shù)了，很快就會復(fù)發(fā)。用五苓散為主方治療一個(gè)星期，病灶就縮小了；治療一個(gè)月病灶就消失了?，F(xiàn)在已經(jīng)好多年了，沒有有再復(fù)發(fā)。

當(dāng)時(shí)這個(gè)病人在脈證上主要反應(yīng)為中焦有濕氣，脈弦緩，身重乏力，卻又口渴想喝水。病人是個(gè)演員，癌漂亮，聽信了美容專家的話，要多喝水，于是不渴也喝。五苓散里沒有一味藥是所謂專門治眼睛的。為什么能治好這個(gè)病呢？說明藥不是用來治病，是用來協(xié)調(diào)人體幫助人體的，而治病的是人體自己；同時(shí)也說明中醫(yī)無絕癥，因?yàn)檎嬲墓胖嗅t(yī)是開自體免疫力這把鎖的，只要自體免疫力能抵抗的病，中醫(yī)都能治。既然癌癥有自愈的，那就能治。艾滋病也有終生攜帶病毒不發(fā)病的，那么理論上艾滋病也能治。

有人覺得中醫(yī)能治艾滋病是天方夜譚，其實(shí)不然，大多數(shù)病毒感染類疾病，比如肝炎，皰疹，一旦得了，病毒都是終生攜帶，所謂的治愈就是攜帶而不發(fā)病。如果以此為標(biāo)準(zhǔn)，艾滋病當(dāng)然也屬可以治愈的范疇。

原文：

72 發(fā)汗已，脈浮數(shù)煩渴者，五苓散主之。

注解：

“脈浮數(shù)”，說明有表證，且偏熱。

“煩渴”，中焦有水濕，津液不能順暢氣化出表，便上沖，于是“煩”；津液不運(yùn)行便“渴”。

單從“脈浮數(shù)煩渴”而言，還有沒有其他可能性？比如溫病。《傷寒論》行文太簡略，所以這個(gè)浮數(shù)的脈應(yīng)該不會太實(shí)太數(shù)；煩渴也不能兼有怕熱和呼吸粗重之類溫病的反應(yīng)，否則就是溫病了。所以全面問診很重要，不做全身詳細(xì)問診的大夫，一般來講不是真正的古中醫(yī)。那些治個(gè)病只需要幾分鐘的，摸個(gè)脈就開方的，都是見病治病的。人體小宇宙，里面錯(cuò)綜復(fù)雜，豈是那么容易參透的；參不透又怎能妄言治療？真正的古中醫(yī)分析人體很全面很嚴(yán)謹(jǐn)，治病是很花時(shí)間的。

原文：

73 傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。

茯苓甘草湯方

茯苓 二兩 桂枝 二兩（去皮） 甘草 一兩（炙） 生姜 三兩（切）

上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。

注解：

之前我們學(xué)了兩個(gè)祛中焦?jié)駳獾姆阶樱很吖鹦g(shù)甘湯，五苓散?，F(xiàn)在再學(xué)一個(gè)茯苓甘草湯，怎么區(qū)分三個(gè)方子呢？主要是從“渴”這個(gè)證上來區(qū)分。

有渴的是五苓散：以微寒的澤瀉，豬苓為主，澤瀉用量最大。

不渴的是茯苓甘草湯：不渴說明胃里面有寒，以生姜為主，生姜用量最大。

苓桂術(shù)甘湯沒有提及渴與不渴，說明在寒熱問題上居中，所以既沒有澤瀉，豬苓，也沒有生姜，只是重用茯苓，桂枝，行散利水而已。

我們學(xué)經(jīng)方難就難在要搞清楚每味藥和方證的關(guān)系；更加難的是搞清楚每味藥和人體的關(guān)系。但只要搞清楚了，我們就能像張仲景那樣靈活地加減變化藥方。

原文：

74 中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。

注解：

前面我們講過了。五苓散的主證是“消渴”；這里講了五苓散的另一個(gè)主證：“水逆”，也就是喝水下去會吐出來。

人體有水飲濕氣，又有熱，就會很想喝水，只是水喝下去胃接受不了，于是要吐出來。有時(shí)候人胃口特別好，吃下去又胃脹不消化，也是這個(gè)道理，說明胃里有宿食積滯，且偏熱性反應(yīng)。

這里說“有表里證”，里證指的是有里飲。表證明顯也是引起水逆的原因，有表證的話，津液就會往上往表走，人體本身就是上逆模式，自然也容易將不能接納的水通過嘔吐的方式走上焦排出體外。

有一個(gè)八十多歲的老人，已經(jīng)病危，喝水就吐，水谷不入。西醫(yī)診斷為皮革胃，疑為胃癌。顧名思義，胃皮革化了，不接納飲食了，西醫(yī)說沒有辦法。后用五苓散為主方治療，吃了幾劑藥明顯有改善，喝水吐的情況緩解了，胃的燒灼感也沒有了。所以我們中醫(yī)不要被西醫(yī)的病名嚇倒。

最后說一下為什么五苓散要用散劑，而不用湯劑。散劑就是將藥物打粉服用。藥物通過水煎會增其行散之力，而五苓散的方義不是以發(fā)散為主的，而是以下行利水為主，尤其是還有“水逆”，自然以散劑生服為佳。有時(shí)候治下焦病，因?yàn)樾枰幭滦?，我們可不用湯劑，而是用散劑或丸藥。比如后面要學(xué)的祛下焦淤血的桂枝茯苓丸和大黃?（zhe）蟲丸就都是藥丸.

原文：

75 未持脈時(shí)，病人叉手自冒汗，師因教試令咳而不咳者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發(fā)汗，虛故如此。發(fā)汗后，飲水多必喘，以水灌之亦喘。

注解：

這一條很有意思，非常形象地講解醫(yī)生看病時(shí)發(fā)生的情形。

在把脈之前，看到病人用手捂著心臟的地方，因?yàn)樾奶煤軈柡?。為什么呢？不急于得出結(jié)論，繼續(xù)辨證。大夫讓病人咳嗽一聲，病人沒咳嗽，說明兩只耳朵聽不見了，為什么聽不見了，因?yàn)榘l(fā)汗發(fā)多了。發(fā)汗多為什么會聽不見呢？因?yàn)槟I主耳，而腎經(jīng)為“少陰”，絡(luò)體表。汗出多了，表虛了，腎自然也就虛了，耳朵便聽不見了。那這個(gè)心跳厲害也是津液虛造成的了。

我們前面說過，六經(jīng)辨證是可以統(tǒng)臟腑經(jīng)絡(luò)的，六經(jīng)的層面里是可以包含具體的臟腑經(jīng)絡(luò)，這一條便是例子。為什么不直接用臟腑經(jīng)絡(luò)辨證呢？前面也解釋過，藥物作為一個(gè)能量場，通過腸胃吸收進(jìn)入血液，其能量屬性只能走表里上下的大層面，不能具體到某臟腑某經(jīng)絡(luò)。我們學(xué)的是湯液學(xué)，用藥物治病，就要客觀地順應(yīng)藥物的屬性來設(shè)立辨證體系。這就是為什么要用六經(jīng)辨證來統(tǒng)臟腑經(jīng)絡(luò)辨證的原因。

發(fā)汗后，或喝水多了，或者強(qiáng)行灌病人喝水，都會喘。為什么？因?yàn)榘l(fā)汗后脾胃的功能本來就弱了，喝水多了不吸收不氣化，自然停飲而喘。學(xué)醫(yī)要學(xué)會鉆牛角尖，不要怕問自己問題，還可以多問一句，為什么發(fā)汗多脾胃就會弱呢？因?yàn)槠⒅骷∪?，主往肌肉輸送津液。人體一旦汗出多，如果脾還持續(xù)往肌肉輸送津液的話，人體豈不很快就脫水亡津液了，于是人體只有讓脾胃功能變?nèi)鮼碇萍s出汗了。人體就是這么設(shè)計(jì)的，我們只要順應(yīng)人體的作為來思考，很多問題都能找到答案。

《傷寒論》部分藥物漢代劑量換算備注：

1斤=16兩=248克=液體250毫升

1兩=24銖=15.625克

1斗=10升=2000毫升

1升=10合=200毫升

半夏一升=130克

吳茱萸，五味子一升=50克

附子大者1枚=20-30克

附子中者1枚=15克

強(qiáng)烏頭1枚小者=3克

強(qiáng)烏頭1枚大者=5-6克

杏仁大者10枚=4克

梔子10枚約15克

瓜蔞大小平均1枚=46克

枳實(shí)1枚約14.4克

石膏雞蛋大1枚約40克

原文：

76 發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若要發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊儂，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。

梔子豉湯方

梔子 十四個(gè)（擘）  香豉 四合（綿裹）

上二味，以水四升，先煮梔子得二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。

梔子甘草豉湯方

梔子 十四個(gè)（擘）  甘草 二兩（炙）  香豉 四合（綿裹）

上三味，以水四升，先煮梔子，甘草取二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。

梔子生姜豉湯方

梔子 十四個(gè)（擘）  生姜五兩（切）  香豉 四合（綿裹）

上三味，以水四升，先煮梔子，生姜取二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。

77 發(fā)汗，若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。

78 傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。

注解：

發(fā)汗后，胃弱了不接納，所以水藥不得入口，入口即嘔，此為逆證，要是再發(fā)汗，胃更弱了，大腸也不吸收了，于是會腹瀉不止。在發(fā)汗和吐下之后，會發(fā)生“虛煩不得眠”的情況，為什么呢？因?yàn)槿梭w如果津血虛了，首先會煩躁，這是人體在亢奮起來加速津血的生成和運(yùn)行；津血更虛的話，人體出于自保，是不會進(jìn)入深睡眠的，深睡眠時(shí)血的循環(huán)極慢，各臟器，尤其是大腦容易因缺血而受損。這就是為什么血虛的人都容易失眠多夢，白天則疲倦，想午睡一會兒，躺下卻又睡不著的原因。

梔子豉湯方證還沒有虛到這么嚴(yán)重，只是“必反覆顛倒，心中懊儂”，指神魂不安，心里老有事翻來覆去放不下，總是很郁煩，又說不出個(gè)所以然，這就是津虛的虛煩。

“反復(fù)顛倒”這個(gè)證很形象，可以引申開來理解。比如有的人喜歡碎嘴，喜歡嘮叨個(gè)沒完；有的人遇事喜歡思來想去，決斷不下，在生理上都是屬于血虛而煩的范疇。時(shí)下流行的一個(gè)詞“糾結(jié)”亦是這個(gè)，可見現(xiàn)在的人血虛而煩的居多。成天熬夜，打游戲，吃辣，喝酒，貪眼目口腹之欲，消耗陰精，強(qiáng)調(diào)陽氣，不虛煩才怪。

總結(jié)所有關(guān)于梔子豉湯這個(gè)方子的條文，將其方證歸納為四句話：心中懊儂，虛煩不眠，胸窒身熱，心中結(jié)痛。

從這四點(diǎn)可以看出，其所治為偏熱的虛煩。我們知道陰虛陽亢是用生地麥冬的，這里能不能用呢？不能。因?yàn)檫@里是以熱為主,虛為輔，生地黃麥冬這樣的藥物太滋補(bǔ)了，屬滋養(yǎng)劑，無異于火上澆油。那這種情況用什么補(bǔ)虛呢？用豆豉。

這里的豆豉與我們以前做菜用的霉豆豉是一類東西，做菜的時(shí)候放在油里一炸，很香。有香味就有疏散之性，能發(fā)散上焦的熱，后世醫(yī)家解表常會用到它；因?yàn)槭嵌诡惏l(fā)酵而成。略具和中滋養(yǎng)之性，卻不滋膩溫補(bǔ)，在這里恰好合用。

梔子豉湯的方證還有“胸窒身熱，心中結(jié)痛”，說明這個(gè)熱是在胸中這個(gè)位置，也就是比表略深一點(diǎn)，又比里略淺一點(diǎn)的位置。這個(gè)方子治食管的病變很有效果。食管是什么區(qū)域？胃屬里，食管連著胃，在胃的上面，主上亦主表，那就比胃更偏一點(diǎn)表了，所以病位正合。

綜上所述，這個(gè)方子所主的區(qū)域是里向表去的一個(gè)過度區(qū)域，就是“胸中”，又略微區(qū)別于半表半里證的“胸脅”。

那這個(gè)區(qū)域的熱用什么來解呢？梔子。梔子就是梔子花的果實(shí)，形狀像個(gè)小燈籠；其氣微涼香，其味苦；涼而香則能往表走，苦則能往里走，不太苦也不太香，兩頭都跨著點(diǎn)，正合這個(gè)區(qū)域。梔子后世說它利三焦?jié)駸崆逍幕稹Ｈ?，心，事?shí)上也是在這個(gè)區(qū)域里的。

下面說的是加減法。“若少氣”，加炙甘草。炙甘草建中，中運(yùn)自然氣補(bǔ)。“若嘔”，胃不接納，則用生姜。

原文：

79 傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。

梔子厚樸湯方

梔子 十四個(gè)（擘）  厚樸 四兩（炙，去皮）  枳實(shí) 四枚（水浸，炙令黃）

上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。

注解：

有腹?jié)M，所以用厚樸，枳實(shí)；有“心煩”，“臥起不安”，所以用梔子。

原文：

80 傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。

梔子干姜湯方

梔子 十四個(gè)（擘）  干姜 二兩

上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，溫進(jìn)一服，得吐者，止后服。

注解：

所謂“大下”。是用了比較厲害的丸藥，里面應(yīng)該是有巴豆之類的藥物。大下自然津液大傷，干姜是溫里救津液的。“身熱”，“微煩”，說明熱偏上偏表，梔子，干姜二藥合用，藥簡力專，藥不在多，而在中病。

這里順便說一下生姜和干姜的區(qū)別。都是熱性亢奮藥。

生姜有發(fā)散之性，能助胃的運(yùn)行，也能助汗，主要用于表證和虛寒型的嘔.

干姜是曬干的姜，運(yùn)化之氣減了，溫中之力更強(qiáng)，能刺激胃化生津液而無發(fā)表之弊，所以主要用來溫中治津液虛。

原文：

81 凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。

注解：

便溏說明什么問題，說明大腸就一定有寒嗎？不能這么說，有熱未必就大便干結(jié)，有時(shí)候也會大便爛軟，甚至于還會腹瀉。況且梔子湯是以清解上熱為主的。說某一個(gè)癥狀不可服某個(gè)方子，或者說某一個(gè)證可以服某個(gè)方子，這都是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?/span>，治病需要充分的證據(jù)，需要多個(gè)證指向一個(gè)結(jié)論。此條疑非仲景本意。

原文：

82 太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。

真武湯方

茯苓 芍藥 生姜（切）各三兩  白術(shù) 二兩  附子 一枚（炮，去皮，破八片）

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。

注解：

發(fā)汗后病不解，還發(fā)熱，而且出現(xiàn)了“心下悸”，“頭眩”的反應(yīng)。我們知道，這兩個(gè)證都是津液虛造成的。津液虛有陰證的津液虛，也有濕證的津液虛（因濕，水飲不氣化成津液）。這里是二者兼而有之。

“心下悸”是水飲在中焦。“身瞤動(dòng)”，肌肉會動(dòng)，濕氣在肌肉里游走，這個(gè)跟表證是有關(guān)系的，如果沒有表證，濕氣不會跑到肌肉里來。“振振欲擗地”，就是站不穩(wěn)了，要倒下去的感覺；“振振”是身上顫動(dòng)，這是有濕氣，且津液大虛，濕多血少。綜合來說，這是一種濕氣在全身游走，且津液大虛的證。

茯苓和白術(shù)去中焦水飲；炮附子溫全身之陽并救津液；生姜健胃兼發(fā)表。合而用之，既救津液又祛肌肉之濕。

這個(gè)方子里不好理解的是白芍，歷來爭議很大。白芍無非兩個(gè)作用，一是斂津液，二是瀉下焦之實(shí)，在這里主要是引全身之水往下走。泄水可以用澤瀉，豬苓，亦可用少劑量的大黃，為什么要用白芍呢？因?yàn)闈蔀a，豬苓咸寒，大黃太破。泄水之力都太強(qiáng)，白芍更適合陰證些；這里有津液大虛，茯苓，白術(shù)，附子，生姜合用是熱燥的，將濕氣化去之后，白芍兼有斂津液善后的作用，津液不復(fù)，病必不解。所以中焦用藥并不局限于藥物具體是治什么的，也沒那么多死板的用藥禁忌，什么白芍不能用濕證，白芍傷腎陽，這都是局部的醫(yī)學(xué)思維，背離了中醫(yī)的整體精神。仲景是把藥物看成一種能量場，相須為用，以之平衡人體的能量場而已。

此方以真武為名，真武者，北方水神也，名之以治水之方。

原文：

83 咽喉干燥者，不可發(fā)汗。

84 淋家，不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血。

85 瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痓。

注解：

此三條的原理總結(jié)下來就一句話：津液虛的人不能發(fā)汗。

先說第一條。“咽喉干燥”，注意這個(gè)“燥”字，前面有提到咽干，卻沒有提到“燥”。“燥”比“干”更熱，說明這里是熱傷津的情況，不能再發(fā)汗以耗津液。

第二條，“淋家”是指有尿道炎癥，小便淋漓如膏甚至有膿的人。這種炎癥也是消耗人體津液的，所以也不能發(fā)汗，發(fā)汗后容易出現(xiàn)小便帶血。這是津液傷了，下焦之熱反重，無津液來泄熱，只能動(dòng)血。

第三條。“瘡家”。長瘡也會消耗人體津液，哪怕身體疼痛有表證，也不可發(fā)汗，發(fā)汗后就會“痓”。“痓”是偏亢盛偏熱性的津液虛反應(yīng)，人體的筋腱劇烈抽縮，嚴(yán)重的話人還會角弓反張。

原文：

86 衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠。

注解：

“衄家”，就是經(jīng)常出鼻血的人。為什么出血？是人體在排邪氣，和汗出同理。既然和汗出同理，治療也應(yīng)該用桂枝湯類救津液為主的方劑，結(jié)果卻用了發(fā)汗劑，津液大傷了。

津液大傷發(fā)生“額上陷”，額頭上癟了，這是很嚴(yán)重的情況了。

“脈急緊”。脈“急”，這是人體在亢奮起來以加快津液的生成和運(yùn)行，以保證供應(yīng)；發(fā)汗過了，津液傷了，反而更易感受外邪，又無血液鼓蕩，于是脈“緊”。

“直視不能眴”，津液傷了，人體的結(jié)締組織因?yàn)槔锩嫜苌?，更容易缺少津液。維系眼睛轉(zhuǎn)動(dòng)的是結(jié)締組織，眼睛還需要淚液的潤滑，所以眼睛對津液缺乏是最敏感的，于是發(fā)生了眼睛直視不能轉(zhuǎn)動(dòng)的現(xiàn)象。

“不得眠”，津血少了，人體出于自保是不能深睡眠的，因?yàn)樗邥r(shí)血液運(yùn)行減緩，人體組織會更得不到津液供應(yīng)，容易造成器官缺血損傷，甚至腦猝死，所以人體就要保持一定的亢奮。治失眠要找到失眠的原因，是火是濕是實(shí)是虛，各有不同。后世醫(yī)家一見失眠就用安神藥，見病治病，諸如合歡皮，首烏藤，遠(yuǎn)志，茯神，柏子仁之類都開在方子上，多數(shù)時(shí)候收效甚微。

原文：

87 亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒慄而振。

注解：

“亡血家”，就是經(jīng)常失血的人，不能發(fā)汗。發(fā)汗則“寒慄而振”，就是打寒戰(zhàn)。喜歡打寒戰(zhàn)是津液虛的人，人體感受外邪時(shí)，體表一下子調(diào)集不到足夠的津液來抵抗，便用寒戰(zhàn)的方式迅速調(diào)集津液到體表。打噴嚏也是同理。還有一撒尿就打寒戰(zhàn)也是同理，津液往下走，體表就不夠了，于是用寒戰(zhàn)的方式往體表調(diào)集津液。這也說明人體無時(shí)無刻不在感受外邪，表證是隨時(shí)都可能會有的，感冒只是急性的表證而已。

原文：

88 汗家重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹余糧丸，

禹余糧丸（方佚）

注解：

反復(fù)發(fā)汗，那就是津液虛了。會“恍惚心亂”，這是津虛煩躁的類似證。

“小便已陰疼”，津血虛的人小便后尿道，肛門，陰部會疼痛。這是結(jié)締管道組織的一種少滋養(yǎng)不潤滑的拘攣反應(yīng)。喝醉酒的人都有這種體驗(yàn)，第二日早行起來想尿尿不出來，尿完了之后尿道澀痛不舒服。津液虛的人射完精，陰部或肛門會疼，亦是同理。

禹余糧丸的方子已經(jīng)失傳了。我們可以試著用經(jīng)方的原則來組一個(gè)方。津液虛，可以選用脾四味“生姜，甘草，大棗，人參”來補(bǔ)津液；“小便已陰疼”，可以用阿膠滑石來潤滑，亦可用白芍?jǐn)拷蛞憾乱跃冉蛑固?；至于“恍惚心亂”可以不用管，津液恢復(fù)了自然就好了，如果一定要用點(diǎn)藥，可以兼用一點(diǎn)牡蠣龍骨收斂浮陽。

原文：

89 病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蚘。

注解：

“吐蚘”就是吐蛔蟲。這個(gè)病現(xiàn)在沒有了，身體里通過各種渠道攝入的“農(nóng)藥”那么多，蛔蟲就沒辦法存活了。

還是講一下機(jī)制：病人本來就寒，再去發(fā)汗，讓能量往上往表走，胃里面就更寒了。蛔蟲喜歡溫暖的地方，于是就往上走，嘔吐時(shí)便吐了出來。

原文：

90 本發(fā)汗，而復(fù)下之，此為逆也；若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。

注解：

《傷寒論》的原則，三陽病，先表后里；若先下，也就是先里后表了，那就是逆治。如果里病緊急，比如承氣湯證，那屬于特殊情況，可以先下，如果先治表去發(fā)汗，也屬于逆治。

原文：

91 傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯；救表宜桂枝湯。

注解：

“下利清谷不止”，這是指虛汗腹瀉，同時(shí)身疼痛有表證，應(yīng)該先救里，因?yàn)檫@是三陰病的范疇，三陰病應(yīng)該先里后表。

陰證是津液虛造成的，救里就是溫脾胃之陽氣來化生津液。古中醫(yī)是靠自身免疫力來治病的，津液的功能也就是自體免疫力功能。由此可見津液原則在《傷寒論》的三大臨證原則（津液，病位，祛邪）中是占首要地位的。這里講一下三大臨證原則：

津液原則涵蓋的方法主要有建中，滋陰，扶陽，清熱下熱等，這都是救津液的方法；

病位原則主要就是病在表從表解，病在里從里解，病在半表半里和解；

祛邪原則里的邪是什么？諸如飲，濕，痰，氣，痞，淤血，宿食，癰膿，表里寒熱之類都是邪。

救里用四逆湯。服了四逆湯之后，腹瀉止住了，只是身疼痛了，說明病不在太陰了，應(yīng)該轉(zhuǎn)為太陽了，那用桂枝湯救表就可以了。

這里“急當(dāng)救里”的“急”，不是緊急的意思，而是迅速的意思。三陰病本就該先里后表。后文“清便自調(diào)者，急當(dāng)救表”也是迅速的意思，有表證就該治表，沒有表證緊急不緊急的。

原文：

92 病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，四逆湯方。

注解：

“發(fā)熱頭痛”，“身體疼痛”，這是有表證。

“脈反沉”，脈沉，病在里，這里指的是里陰證。在臨證上，里陰證的沉脈一般會是沉弱或沉細(xì)。

整條連起來解釋是這樣：“發(fā)熱頭疼”，用了發(fā)表藥脈反而沉了，病沒好，身體還疼痛，那就有可能是三陰病的表里同病。三陰病先里后表，不應(yīng)該再發(fā)表了，就要趕緊救里了，用四逆湯。

原文：

93 太陽病，先下而不愈，因復(fù)發(fā)汗，以此表里俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未知，然后復(fù)下之。

注解：

太陽病不可下，下屬誤治；下后不愈，津液已傷，應(yīng)該用桂枝湯；倘若用麻黃類方劑去發(fā)汗，屬于再次誤治。此時(shí)便表里都虛了，病人感覺到“冒”，也就是頭暈。這個(gè)頭暈主要是津液虛引起的。如果自體汗出頭暈就會好，因?yàn)楹钩稣f明人體的津液自己回來了，表已經(jīng)和了；如果里還未和，就是里面有一點(diǎn)熱，既然表證已經(jīng)解決，津液也回來了，這時(shí)候是可以下的。

原文：

94 太陽病未解，脈陰陽俱停（一作微），必先振慄汗出而解。但陽脈微者，先汗出而解；但陰脈微（一作尺脈實(shí)）者，下之而解。若欲下之，宜調(diào)胃承氣湯。

注解：

有太陽病，如果“脈陰陽俱?！保Ｕ哒{(diào)停也，也就是脈象不緊不弦不燥，陰陽都很平和，說明人體已經(jīng)解除了亢奮緊張狀態(tài)，自體氣血已經(jīng)戰(zhàn)勝了病邪，必定是“振慄汗出而解”了，人體已經(jīng)用振慄的方式調(diào)集津液汗出把病解了，我們經(jīng)常會在飯后或者睡前微微地出一點(diǎn)汗，就是人體在解邪氣。

這里在重復(fù)一下何為脈之陰陽，脈之陰陽有三：越偏寸越主陽，越偏尺越主陰；左手偏血偏陰，右手偏氣偏陽；越沉越主陰，越浮越主陽。所主皆為偏向性，非絕對，事實(shí)上每一部脈都能反應(yīng)陰陽。

如果“陽脈微”，陽脈表示病在表，微表示不亢躁緊張，那就是已經(jīng)汗出而解了。如果“陰脈微”，陰為病在里，那就是人體通過下的方式將病解除了。

如果還有一點(diǎn)里實(shí)里熱需要下，宜用調(diào)胃承氣湯。

原文：

95 太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯

注解：

桂枝湯的證前面已經(jīng)談過很多，這里又談一次，用的是榮衛(wèi)這個(gè)概念。

我們知道，榮指血管之內(nèi)的血液，衛(wèi)是指血管之外的津液和氣化能量。把汗出的原因說成是榮弱衛(wèi)強(qiáng)，這是西醫(yī)思路，只講現(xiàn)象和結(jié)果，不講整體運(yùn)行的原理。那榮為什么會弱，衛(wèi)為什么會強(qiáng)？于人體的整體上怎么理解？正邪的關(guān)系是什么？直接說結(jié)果是后世醫(yī)家的思路，脾胃腎虛肝郁，然后直接去補(bǔ)脾補(bǔ)腎補(bǔ)肝。雖然也脾病治肝，腎病治脾，沒有像西醫(yī)那樣直接去治病灶，卻與真正的古中醫(yī)的整體思考人體運(yùn)行的觀念還是差得很遠(yuǎn)。

后面說“欲救邪風(fēng)”更是不通，邪風(fēng)是什么？為什么要去救？真正好的臨證醫(yī)學(xué)，應(yīng)該是一以貫之，化繁為簡的，制造概念往往會造成理解上的混亂，甚至造成曲解。后世醫(yī)家為了揚(yáng)名，為了自成一家，往往會這樣做。

所以此條疑為后人所加。

原文：

96 傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。

小柴胡湯方

柴胡 半斤  黃芩 三兩  人參 三兩  半夏 半斤（洗）  甘草（炙）生姜（切）各三兩  大棗 十二枚（擘）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

若胸中煩而不嘔者，去半夏，人參，加栝樓實(shí)一枚；

若渴者，去半夏，加人參合前成四兩半，栝樓根四兩；

若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；

若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩；

若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；

若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈；

若咳者，去人參，大棗，生姜，加五味子半升，干姜二兩。

注解：

這一條又講小柴胡湯。

首先提出柴胡四證：“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”，前面已經(jīng)講過了的，這是最常見的四個(gè)主證。

后面的證都加了個(gè)“或”字，說明有可能有，也有可能沒有，屬于兼證的范疇。下面一一來分析這些兼證。

“或胸中煩而不嘔”，上下不通則“胸中煩”；“不嘔”說明胃逆和胃弱不明顯。雖說不明顯，一定是有胃弱的，半表半里證本來就是胃弱后運(yùn)化不力造成的表里上下痞塞不通。方后的藥物加減法說這種情況要去半夏，人參，加栝樓實(shí)。其實(shí)去半夏就可以，人參可去可不去。栝樓實(shí)在這里是寬胸散結(jié)氣的。方后的加減法應(yīng)該是后人加上去的，不過頗為在理。

“或渴”，胃弱加之痞塞不通而有上熱，自然津液虛而渴，所以半表半里證常有渴證。針對這個(gè)，方后的加減法是去半夏，增加人參用量，加栝樓根。半夏是降水之逆的，當(dāng)然可以不用；人參是亢奮胃陰而生津液的，可以增量；栝樓根就是天花粉，滋陰藥，寒而潤，既能潤燥，也能清熱，津虛而有熱可以用到它。

“或腹中痛”，上下不通，氣化所余之津液不能回歸于下焦，下焦津液不足，自然腹部筋腱攣痛。方后加減法是去苦寒之黃芩，加芍藥引津液下行。

“或脅下痞硬”，痞硬說明脅下結(jié)得很厲害。去大棗，加散結(jié)且收斂浮陽之牡蠣。其實(shí)牡蠣不是治脅下痞硬最有效的藥。牡蠣散的是堅(jiān)結(jié)，比如腫塊，腫瘤，增生之類，而脅下痞硬只是水和熱之結(jié)滯。這種情況可以增量柴胡，黃芩和半夏“黃芩治熱，半夏治水，柴胡疏散”。具體原理在后面講小陷胸湯的時(shí)候還會講到。

“或心下悸，小便不利”，這個(gè)是中焦有飲。方后去黃芩，加茯苓利水。

“或不渴，身有微熱”，不渴，方后去人參；身有微熱是兼有外證，加桂枝。

“或咳者”，方后去人參，大棗，生姜，加五味子，干姜。五味子，干姜治寒咳，原理第40條已經(jīng)說過了。至于說去人參，大棗，生姜，未必要去，如果津液虛且有表證，留著效果更好。

原文：

97 血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時(shí)。嘿嘿不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。

注解：

此條講的是半表半里少陽病的發(fā)病機(jī)制（原文第37條已經(jīng)詳細(xì)講過了，可參看）

脾胃弱了津液虛了，“血弱氣盡”，不能祛邪外出，于是腠理開了，邪氣進(jìn)來了。正氣與邪氣相搏，互不能勝，在半表半里的位置僵持住了，便結(jié)在了脅下，其實(shí)是胸脅里面的三焦區(qū)域，于是胸脅苦滿。正邪交爭，正勝邪退，病往表往陽走則發(fā)熱；正退邪勝，病往里往陰走則怕冷，于是“往來寒熱”，且“休作有時(shí)”，發(fā)作和停止有定時(shí)。

脾胃弱，自然“嘿嘿不欲飲食”。“臟腑相連”，臟為陰為收斂，腑為陽為傳輸，一靜一動(dòng)一陰一陽，其功能是相連的。少陽病為痞塞不通，臟腑運(yùn)行自然也不順暢，邪氣上不能出表則為邪高，下不能通則會痛，此謂“邪高痛下”。胃為脾之腑，胃不降因此會嘔。

以上為柴胡四證之原理。服了小柴胡湯如果很渴，說明兼有陽明病，此陽明為肺胃區(qū)域有熱，條文中說“以法治之”，可以用小柴胡湯加生石膏。小柴胡加生石膏湯這個(gè)方子用途很廣泛，證屬少陽的諸如高熱，腮胸腫大，淋巴腫大，大脖子病，甲狀腺功能亢進(jìn)，乳腺增生類疾病，用之有奇效，急性的往往幾劑而愈。為什么呢？因?yàn)椴“l(fā)于上多為陽證，生石膏不僅寒降，且辛涼而散上焦之熱結(jié)。

原文：

98 得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，醫(yī)二三下，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項(xiàng)強(qiáng)，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦。

注解：

這一段出現(xiàn)一些后面才有的內(nèi)容，行文也有些亂，疑有錯(cuò)簡。

病了六七日，“脈遲浮弱”，脈浮說明病還在表；脈遲弱，并不緊數(shù)，說明邪氣已經(jīng)在退?！皭猴L(fēng)寒”，說明津液還虛；“手足溫”，說明津液已經(jīng)在慢慢恢復(fù)，手足已經(jīng)開始熱了。這時(shí)候已經(jīng)快好了，醫(yī)生卻“二三下之”，反復(fù)的用下藥，于是又傷了胃氣，“不能食”了；“脅下滿痛”，說明病在半表半里；“面目及身黃”，有黃疸，結(jié)合后面“頸項(xiàng)強(qiáng)，小便難”這樣的津虛證來看，應(yīng)該屬于陰黃，就是陷入陰證的黃疸。

黃疸是因?yàn)槠⑽高\(yùn)化不力，三焦水道不通，津液郁在肌肉里，郁而生熱所致。只要小便利了，黃疸就會好。同時(shí)津血虛少陷入陰證，那就是寒熱夾雜，屬于六經(jīng)之厥陰病的范疇。按這個(gè)情況，柴胡桂枝干姜湯加茵陳合適，卻給了小柴胡湯，服藥后必定會“下重”。何為下重？就是很想排便，肛門墜脹，卻排不出來。這種下重的局面是腸道有熱，脾胃卻虛寒，推動(dòng)力不夠引起的，與黃疸的原理類似。小柴胡湯還是以清熱為主，所以并沒有解決陰證的問題。

黃疸，厥陰病，柴胡桂枝干姜湯是后面的內(nèi)容，這里就先不作解釋。

“本渴飲水而嘔”，如果渴欲飲水而嘔逆，這是前面學(xué)過的五苓散方證，柴胡湯自然也不合用。

后面忽然來一句“食谷者噦”，很突兀，又沒有下文了，疑為錯(cuò)簡。

原文：

99 傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。

注解：

這一條可以看作是一個(gè)典型的小柴胡湯的醫(yī)案。

“身熱”有表證。

“惡風(fēng)”，“頸項(xiàng)強(qiáng)”，表證兼津液虛。

“脅下滿”，柴胡四證之一，四證具其一便可以確定是少陽病。

“手足溫而渴”，偏向于熱的方面，那就是典型的少陽證了，處小柴胡湯。

這里有太陽病，也有少陽病，為什么只用小柴胡湯呢？臨證上不管是三陽并病還是二陽并病，只要有少陽病就要以少陽病為主來治。原因有二：

第一，半表半里是中間區(qū)域，是表里的樞紐，半表半里不通，里外皆不得通；

第二，半表半里證的實(shí)質(zhì)是脾胃弱，所以柴胡類方藥都是以建中為主的，脾胃功能恢復(fù)了，無論哪個(gè)區(qū)域的病就都可以得到解決。

原文：

100 傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯。不差者，小柴胡湯主之。

小建中湯方

桂枝 三兩（去皮） 甘草 二兩（炙） 大棗 十二枚（擘） 芍藥 六兩 生姜 三兩（切） 膠飴 一升

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，內(nèi)飴，更上微火消解，溫服一升，日三服。嘔家不可用建中湯，以甜故也。

注解：

“傷寒，陽脈澀，陰脈弦”，脈之寸為陽，浮取為陽。脈澀如何解釋呢？《頻湖脈學(xué)》里形容是“輕刀刮竹”，用刀刮竹子會有絆絆的不流暢的感覺，自來水管里沒水了也會有這種震動(dòng)。嚴(yán)重的澀脈是血行有阻滯，比如癌癥患者就會出現(xiàn)這個(gè)脈象。這里是輕微的澀脈，主的是血少。

“陰脈弦”，脈之尺為陰，沉取為陰，弦脈如何解釋呢？就是像琴弦一樣繃直。弦脈是主飲主寒主氣滯血瘀。弦脈臨證很多見，我們來詳細(xì)分析一下弦脈出現(xiàn)的機(jī)制。弦脈事實(shí)上是脈象亢盛起來的一種表現(xiàn)。有飲有寒有瘀，人體就要亢盛起來調(diào)動(dòng)氣血去攻，攻之不下，脈便會一直繃著，與有表證會出現(xiàn)緊脈是同一原理。如果血充足，脈亢盛起來就是滑脈，滑脈的觸感是血液像珠子一樣流利地從血管里通過；如果血不充足，又要亢盛起來，就只能摸到脈管繃緊，里面的血卻鼓蕩不起來，這就是弦脈出現(xiàn)的機(jī)制。弦脈如果回到正常的狀態(tài)應(yīng)該是緩或弱的脈，所以弦脈屬于虛的范疇。有的時(shí)候會有弦滑脈出來，這是因?yàn)檠粔騾s又有熱，有熱則血鼓蕩，且血又不多，不足以太過鼓蕩，于是弦和滑同時(shí)出現(xiàn)。

澀也好，弦也好，總之是津血少。津血少而又有外邪，氣血要去體表攻邪，腹內(nèi)的津血就不夠了，于是“腹中急痛”，這是腹部的筋腱缺少津液在痙攣。人體只要痛，津血就會往痛的地方匯聚，這也是人體爭奪氣血的一種自保功能。

下面說方藥。說先與小建中湯，若沒好，再與小柴胡湯?！秱摗泛苌儆羞@種不確定的表達(dá)。就這個(gè)條文，我們可以這么去理解：這里只有一個(gè)證，就是腹痛，然后就只有脈象了。腹中痛不是少陽病的確證，亦不是太陽病的確證，但結(jié)合脈象，有一點(diǎn)是可以肯定的，就是津血虛。津血虛自然是要以建中為主，小柴胡湯是以建中為主的方子，小建中湯更是以建中為主的方子。于是張仲景給出了一個(gè)建議，先用小建中湯，不行再用小柴胡。

這說明一個(gè)問題，在臨證上，病人的癥狀似是而非，找不到確證的情況是常有的，作為一個(gè)經(jīng)方家，若能真正參透人體運(yùn)行的規(guī)律，就能根據(jù)現(xiàn)有的癥狀鎖定一個(gè)范圍，縱然一次不中，二次也會中。如果你能開兩次藥給病人治好，無疑已經(jīng)是個(gè)好大夫了。就怕你不知道怎么思考人體，不知道方藥在人體里的確切作用，治好了不知道為什么治好，治不好也不知道為什么治不好。這樣的話，病人就算來十回也還是治不好，就像那些后世中醫(yī)，一個(gè)病治半年一年，遷延不愈的多的是。所以學(xué)醫(yī)一定要把人體的運(yùn)行規(guī)律，以及方藥和人體的確切關(guān)系搞清楚，這才是仲景之精神。

小建中湯事實(shí)上是桂枝湯將芍藥加倍，并且加了膠飴。桂枝祛外邪，外邪去津血自然就會回來。將芍藥加倍是為了增加收斂津血的作用，同時(shí)止腹痛；膠飴就是麥芽發(fā)酵制的糖。性溫，糖是能直接吸收的，溫補(bǔ)津血的作用很快。此兩味藥和生姜，炙甘草，大棗合用，便能速補(bǔ)津血。

原文：

101 傷寒中風(fēng)，有柴胡正，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病癥而下之，若柴胡湯證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。

注解：

這一條明確提到柴胡證只要具備一條便是，不必都有。也就是半表半里證的四個(gè)主證（往來寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔，嘿嘿不欲飲食），具其一便可認(rèn)為是柴胡證。其余諸如咳，腹痛，渴之類的兼證不能作為柴胡證的確證。

柴胡湯的實(shí)質(zhì)是脾胃虛，只要是脾胃虛引起的寒熱難辨的疑難雜癥，在沒有顯證，找不到合適方子的情況下，都可以考慮用柴胡類方劑來治療。在柴胡證的理解上要善于變通的才能治更多的病。時(shí)好時(shí)壞反復(fù)發(fā)作的病，或者定時(shí)發(fā)作的病，比如定時(shí)的煩躁寒熱，或定時(shí)醒來就睡不著了，都可以理解為是往來寒熱的范疇，因?yàn)檫@些情況無非也是正邪氣的消長進(jìn)退而已，原理是一樣的。舉這個(gè)例子是要講一個(gè)觀念：學(xué)傷寒，學(xué)經(jīng)方不要死學(xué)，要活學(xué)，只有弄清楚方證背后人體的原理，才能運(yùn)用于無窮。

后面說，柴胡湯證誤治，用了下藥，如果還有柴胡湯證，還是用柴胡湯。中醫(yī)治病是以當(dāng)下癥狀為準(zhǔn)的。

服了柴胡湯“蒸蒸而振”，體內(nèi)的能量像蒸汽一樣出來了，人體感覺的震顫，振奮，然后就“汗出而解”了。很多人爭論柴胡湯是不是發(fā)汗劑。其實(shí)柴胡湯只是建中和疏通半表半里的。藥物只是在協(xié)助人體回到正常的秩序，秩序恢復(fù)了，該汗自然會汗，不汗也是人體自己的事。其實(shí)嚴(yán)格意義上沒有發(fā)汗劑，就是麻黃湯也不是喝了必汗，它只是向體表疏散能量，有的人喝了只是小便多，有的喝了只是身體輕松了，有的喝了甚至沒什么明顯感覺，病好了就行了。后世的醫(yī)學(xué)喜歡將方藥和某個(gè)具體的病癥劃等號，這容易誤解藥物。

原文：

102 傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。

注解：

《傷寒論》將小建中湯和柴胡湯穿插來講是有深意的，因?yàn)檫@兩個(gè)方子都是以建中為主的。

“悸”和“煩”這兩個(gè)證在前面小柴胡湯的條文里出現(xiàn)過，這里為什么又用小建中湯來治呢？首先，此兩證不是小柴胡的主證，既然不是主證，那別的方證也會有。這些兼證是最考驗(yàn)辨證能力的，這就需要綜合分析。

這里單就柴胡湯證和小建中湯證來鑒別一下兩種不同的悸煩。

柴胡湯的悸煩：主要因?yàn)楸砝锷舷缕θ煌ㄒ鸬模眢w失衡的情況比較明白，有上熱下寒，中焦痞塞，局部炎癥，心煩喜嘔，間歇發(fā)作之類的癥狀。

小建中湯的悸煩：主要是津血虛引起，是虛寒或虛亢的模式，或肢體酸痛，或虛寒腹痛，或衄，或五心煩熱，或盜汗遺精。

原文：

103 太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。

大柴胡湯方

柴胡 半斤  黃芩 三兩  芍藥 三兩  半夏 半升（洗）  生姜 五兩（切）  枳實(shí)四枚（炙）  大棗 十二枚（擘）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。一方加大黃二兩。若不加，恐不為大柴胡湯。

注解：

用了下藥造成誤治，柴胡證仍在的話，先給小柴胡湯。服了小柴胡湯后發(fā)生了“嘔不止”的情況。嘔不止是劇烈的嘔吐反應(yīng)，區(qū)別于小柴胡湯的“喜嘔”。且有“心下急”，心下是胃的區(qū)域，感覺急結(jié)，里面有食物堵住了。這都是因?yàn)椴∪擞胁窈C，本來就上下不能交通，同時(shí)又有宿食積滯，堵在了胃腸里，于是形成了少陽和陽明的合病，此為大柴胡湯的方義。

既然是少陽陽明的合病，陽明如何治呢？在方后的加減法里有提到，大柴胡湯是要加大黃二兩，沒有大黃不能稱其為大柴胡湯。枳實(shí)加大黃，已經(jīng)略具承氣湯之意了，只是沒有厚樸，芒硝，用藥的量也輕些。

大柴胡湯的熱是在中下焦，主要表現(xiàn)為便秘或腹瀉，所以只是“郁郁微煩”，區(qū)別于小柴胡證的上熱心煩。

大柴胡湯是小柴胡湯去了黨參，炙甘草，加了芍藥，枳實(shí)和大黃組成的。

加芍藥是引津血下行，且去腹痛；加枳實(shí)，大黃是瀉腸胃之實(shí)。

去了黨參，炙甘草是因?yàn)槟c胃有積滯有熱，所以不用這種滋補(bǔ)的東西，只保留大棗和生姜建中。用生姜是因?yàn)橛袊I，當(dāng)然也是因?yàn)槲柑?。大柴胡湯的積滯不同于承氣湯證，大柴胡湯有胃虛，是胃虛不能運(yùn)化的瘀而生熱，或寒積化火的積滯；承氣湯是真正的實(shí)熱證的積滯，所以大柴胡湯里可以有生姜。

在臨證上，如果熱象明顯，生姜可以去掉，甚至可再加生石膏，只留大棗建中即可；如果水飲明顯，則可以將生姜換成白術(shù)；如果腸胃有腐濁，可以將生姜換成藿香，佩蘭。如果有大柴胡證且寒象明顯，是寒積化火的腸胃積滯，則可將生姜換成干姜。經(jīng)方要如此靈活加減才更能效如桴鼓。

大柴胡之所以能如此廣泛地運(yùn)用，是因?yàn)橛邪氡戆肜镒C，同時(shí)有下焦瘀滯的局面非常多見。這種下焦瘀滯不僅限于腸胃積滯，也包括淤血。經(jīng)方大家胡希恕很擅長用大柴胡治療各種疾病，胡老常用大柴胡治療哮喘，心血管疾病和肝臟的疾病，因?yàn)檫@些疾病往往伴有淤血證，大柴胡里的芍藥和大黃能下淤血。當(dāng)然，可以再加當(dāng)歸，川芎，牡丹皮，桃仁類去淤血的藥，顯效更快。

枳實(shí)這味藥是橘類的幼果，其味香烈而苦辛，是破氣藥，上能破胸之氣滿；中能消痞導(dǎo)滯；下能破大腸之氣閉氣結(jié)。和厚樸作用相近似，只不過厚樸溫厚，枳實(shí)峻烈。厚樸味苦走下，氣厚也走下，在經(jīng)方中主要用于除腹?jié)M；枳實(shí)主要用于去胸滿。兩藥常同用。

原文：

104 傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實(shí)也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之

柴胡加芒硝湯方

柴胡 二兩十六銖  黃芩 一兩  人參 一兩  甘草 一兩（炙）  生姜 一兩（切）  半夏 二十銖（本云五枚，洗）  大棗 四枚（擘）  芒硝 二兩

上八味，以水四升，煮取二升，去滓，沒芒硝，更煮微沸，分溫再服，不解更作。

注解：

感冒十三日不好，已經(jīng)到了血弱氣耗的時(shí)候了。“胸脅滿而嘔”，呈現(xiàn)出來的是柴胡證?！叭贞嗡l(fā)潮熱”潮熱者，實(shí)也，這是說有潮熱的人是里面有實(shí)，有積滯。有積滯的人到了日晡，也就是黃昏的時(shí)候，陰氣重了，氣血運(yùn)行能力弱了，瘀滯得會更嚴(yán)重，于是發(fā)生這種潮熱，像潮水一樣定時(shí)發(fā)作。有淤血證的人會睡前煩躁發(fā)熱，甚至越睡越興奮也是這個(gè)道理，睡前是陰氣最重的時(shí)候，內(nèi)有淤血此時(shí)也會瘀滯得更嚴(yán)重，于是於而生熱。

“已而微利”，潮熱事實(shí)上也是人體在亢盛起來調(diào)集能量排瘀，所以潮熱之后會有微微的腹瀉。

“此本柴胡證，下之以不得利”，古人行文太簡，聯(lián)系前后文來看，應(yīng)該這樣解釋：如果是柴胡證的潮熱，用大柴胡下之，應(yīng)該就不腹瀉了。

為什么本來有腹瀉，用了大黃這樣的下藥瀉藥反而不腹瀉了呢？這是一個(gè)臨證上要注意的問題。如果是腸胃的積滯造成的偏實(shí)熱的腹瀉，用了大黃反而會止瀉；如果是偏實(shí)熱的便秘，用了大黃就會大便暢通。所以，說一樣藥物止瀉或者通便是容易誤導(dǎo)人的，用這種理解去治病，時(shí)效時(shí)不效當(dāng)是常事。藥物只是一種能量，這種能量只是讓人體回到正常秩序和狀態(tài)，至于腹瀉也好，止瀉也好，那是人體自己去協(xié)調(diào)的事。并不是所有的便秘都能用大黃。后世的醫(yī)家總喜歡用藥物直接去通便去清熱去消炎，結(jié)果病沒治好，病人元?dú)獯髠?，陷入陰證，越發(fā)纏綿不愈的比比皆是。

在這種中醫(yī)理念被歪曲的時(shí)代，做真正的中醫(yī)很難，現(xiàn)在的人以為便秘就是上火，上火就要瀉火，你給他開大柴胡，他一見到生姜，大棗立刻就認(rèn)定你是個(gè)庸醫(yī)了，有一個(gè)痔瘡疼痛大出血的病人，診脈證偏陰寒，用干姜，桂枝，合了一點(diǎn)點(diǎn)大黃，很快血就止住了。病人之前吃過很多瀉火藥，不但沒好，反而越吃越嚴(yán)重。所以辯證辨的是證，不能跟病癥扯到一起，不能說出血就要禁桂枝，干姜，就得用止血瀉火藥，有時(shí)候你越用止血瀉火藥越止不住。

“今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也”，接著前面的條文說，該吃下藥的吃了下藥會止瀉，如果吃了下藥反而腹瀉加重了，那就是醫(yī)生用丸藥下了。何為丸藥呢？在古代指類似于巴豆這樣的溫性烈性的瀉下劑。大柴胡湯是建中疏通為主，瀉下為輔的，用了巴豆峻下當(dāng)然是誤治，腹瀉當(dāng)然會嚴(yán)重。

下面說解決方法，要先以小柴胡湯解外，再用小柴胡加芒硝湯下之。

為什么要分兩步治療呢？因?yàn)闉a下之后津液脾胃皆虛，此時(shí)如果又解表又治里，津液如何能兼顧表又兼顧里呢？所以只能治從少陽。少陽的治法是以建中救津液為主，然后就是疏通半表半里，津液恢復(fù)了，樞機(jī)通了，人體自己就能解決問題。這就是三陽并病治從少陽的原理。在這種津液傷了情況下，哪怕里有瘀滯，也只能先治少陽。小柴胡湯讓津液復(fù)樞機(jī)通，人體自己將外證解了，如果里證還有，這個(gè)時(shí)候就可以兼顧攻下了。于是要用到小柴胡加芒硝湯。

小柴胡加芒硝湯是用約三分之一劑量的柴胡湯，加上芒硝組成的。這個(gè)組方也很嚴(yán)謹(jǐn)；之前已經(jīng)用過柴胡湯，津液已復(fù)，外證大致已經(jīng)解了，所以柴胡湯可以減量。為什么用芒硝而不用大黃呢？因?yàn)槊⑾蹼m然也是攻下藥，攻下之力卻不如大黃，其性寒咸微酸，更偏向于去潮熱散堅(jiān)結(jié)。這里主要是潮熱，用芒硝更合適。

積善之家必有余慶積不善之家必有余殃！

轉(zhuǎn)給患者必積陰功?。?/span>