諾如病毒，是一個耳熟能詳?shù)牡拿?，很多醫(yī)生都聽說過諾如病毒，但是卻不一定都能認識它，所以臨床上診斷的病例也大大少于實際病例。

為什么說外科醫(yī)生要特別重視這種病毒感染呢？因為其臨床表現(xiàn)常類似許多急腹癥，比如細菌性胃腸炎、急性闌尾炎、腸套疊、胃腸穿孔等。

今天我們一起來學習如何從臨床上對諾如病毒感染進行準確診斷，如何治療。

1. 發(fā)現(xiàn)史：1968 年冬季，在美國俄亥俄州諾瓦克鎮(zhèn)出現(xiàn)大量胃腸炎病例暴發(fā)。主要表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、腹痛、惡心、肌肉酸痛，因為病因不明，而嘔吐又是所有病例中最多見的表現(xiàn)，故被形象稱之為「冬季嘔吐病」。

1972 年，發(fā)現(xiàn)了引起「冬季嘔吐病」的病因，并命名為諾瓦克病毒。之后，在世界各地，陸陸續(xù)續(xù)又發(fā)現(xiàn)了不少形態(tài)和諾瓦克病毒相似，但抗原性略異的病毒。

1992年完成了該病毒的基因系列測序，證實其屬于杯狀病毒科，并成為單獨諾如病毒屬。又稱為小圓狀結(jié)構(gòu)病毒。

2. 結(jié)構(gòu)和分型：諾如病毒無包膜，系單股正鏈 RNA 病毒，不能進行體外培養(yǎng)，無法進行血清學分型。主要有 GⅠ-GⅥ 六個基因型。GⅠ 和 GⅡ 主要感染人。GⅢ、GⅤ、GⅥ 分別感染牛、鼠、狗。盡管無法進行血清學分型，但還是粗略分為 NV、HV、SMV、SV 等五個血清型。

3. 發(fā)病機理：諾如病毒感染者的腸上皮絨毛增寬、鈍化，炎性細胞浸潤，但粘膜本身形態(tài)沒有異常改變。其次，腸上皮細胞 AKP、蔗糖酶、海藻糖酶活性減弱，導致短暫脂肪痢和糖吸收障礙。此外，感染者胃排空延遲，可能是惡心、嘔吐的原因。

4. 病毒特性：諾如病毒基因非常容易變異，2-3 年就可以形成大流行的變異株。2014 年以來，GⅡ.17 變異株引起的暴發(fā)流行大幅度增加。正是由于這種變異，所以人體沒有終身免疫力，免疫保護力只能持續(xù) 6-24 個月。個體可以感染不同的病毒株，甚至是同一種病毒株也會引起反復感染。

但是也有暴露在大劑量病毒中也不會感染的個體。血型抗原可能是諾如病毒的受體。諾如病毒在 0-60℃ 都可以成活。在室溫下，能耐受 PH2.7 環(huán)境 3 小時。酒精和常用洗手液不能殺滅病毒，但是可以機械清除它。高濃度的氯有殺滅作用，但是由于濃度需要達到污水處理級別，不具有實用性。

1. 病毒排除規(guī)律：潛伏期為 12-48 小時。糞便和嘔吐物是病毒主要來源。排毒時間從潛伏期開始，排毒高峰是病后 2-5 天。免疫抑制的病人排毒時間延長。有隱形感染者存在，流行季節(jié)隱形感染者比例高達 24%。

2. 臨床癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、發(fā)熱、頭痛、畏寒、全身乏力、肌肉酸痛。在兒童，嘔吐是主要癥狀，大約占 81%，成人腹瀉更多見，約 72%。嬰兒和 12 歲以上人群腹瀉比例高達 90%。5-11 歲，嘔吐比例高達 95%。

正常人群病程一般 2-3 天。85 歲以上老人，大約有 40% 的 4 天后，仍舊有癥狀。此外年齡越小，病程也越長。

3.重癥病例相關(guān)因素：住院病例占 0.54%，死亡率 0.06%。環(huán)境和病毒株與死亡病例相關(guān)，比如醫(yī)院和養(yǎng)老院住院率和死亡率均高。GⅡ.4 基因型暴發(fā)，死亡率高。高齡老人和低齡兒童死亡率高。

4.流行病學特征：臨床上，1/5 的急性胃腸炎病例是諾如病毒引起。在兒科門診和住院病例中，大約 26% 是諾如病毒感染所致。在歐美，大約 50% 急性胃腸炎暴發(fā)的病因是諾如病毒。

我國感染性腹瀉暴發(fā)，諾如病毒感染比例 60%-96%。在美國，每年諾如病毒感染人群大約 2100 萬人，其中 200 萬人就診。6 萬人住院，死亡人數(shù)接近 800 人。

傳播途徑，通過人傳人，以及食物和水源傳播?；颊叩募S便、嘔吐物形成的氣溶膠，被病毒污染的環(huán)境，患病的食品從業(yè)人員污染了食物，以及牡蠣和生食蔬菜，桶裝水、井水、甚至城市供水都可能成為污染的來源。

盡管一年四季都可能發(fā)病，但是諾如病毒感染還是有明顯的季節(jié)性。75% 以上的病例，發(fā)生在涼爽的季節(jié)。尤其是冬季，所以諾如病毒感染，又名“冬季嘔吐病”。

5.病例分類：疑似病例，指 24 小時內(nèi)，嘔吐大于 2 次，或者腹瀉大于 3 次的病例。臨床診斷病例，是指在諾如病毒感染暴發(fā)疫情中，符合疑似病例定義，且與實驗室診斷病例有流行病學相關(guān)的病例。實驗室診斷病例，是指臨床診斷病例或者疑似病例中，核酸或者抗原檢測陽性的，稱之為實驗室診斷病例。

6.臨床診斷：卡普蘭標準，對于沒有實驗室條件的，符合以下四條，就可以診斷。

1. 一半上上病例出現(xiàn)嘔吐。

2.平均潛伏期 24-48 小時。

3.平均病程 12-60 小時。

4.排除了細菌、寄生蟲和其他病原感染。

7.實驗室檢查：標本采集，諾如病毒感染，首選糞便檢測，不加任何試劑，不稀釋。其次是肛拭子、嘔吐物、食物以及環(huán)境涂抹樣本。進行核算或者抗原檢測。兩者陽性率都不高，適用于暴發(fā)疫情大樣本調(diào)查，不適合單個病例的診斷。

目前尚無特效抗病毒藥物，也沒有針對性疫苗預防。主要是非藥物預防措施。比如注意手衛(wèi)生，環(huán)境消毒，食物和水的安全管理，風險評估和健康教育。管理好發(fā)病人群，隔離至癥狀完全消失或者核酸檢測陽性后 72 小時。

治療：沒有特效抗病毒藥物，主要是補液，口服補液，或者靜脈輸液。對癥給與止吐、止瀉等?？诜嫔?。補液總量 80-100ml/kg.d，先給乳酸鈉林格氏液 15ml/kg.d，5% 碳酸氫鈉 0.5-1ml/kg.d。液體補充或者后續(xù)可以給與口服補液鹽 3 號?？诜嫔?/p>

四年前開始，我們對諾如病毒感染進行了系統(tǒng)的觀察、研究。體會如下。

一、這是一個非常容易做出臨床診斷的疾病，基本不需要核酸和抗原檢測。

二、大多數(shù)兒童病例主要表現(xiàn)為嘔吐，導致白細胞和中性粒細胞升高。

三、這是一個非常好的可以避免使用抗菌素的疾病標本。

所以，我們倡導：減少抗菌素使用，從諾如病毒開始。首先，諾如病毒感染癥狀輕微，很少有重癥病例發(fā)生，很少會導致醫(yī)患糾紛，它反而是樹立醫(yī)生威信的好機會。

其次，它病程很短，一般2-3天痊愈，治療得當，甚至很多孩子1天就能痊愈。

第三：不管是否使用抗菌素，病程并沒有差異。

第四：盡管血常規(guī)白細胞總數(shù)可以達到 20×10^9/L 以上，中性粒細胞比例也可以達到 80% 以上，即便不使用抗菌素，3 天后大多數(shù)患兒也都能恢復正常。

我們把諾如病毒感染的臨床特征總結(jié)為「一大表現(xiàn)，兩大特點，九大癥狀」。一大表現(xiàn)就是血常規(guī)表現(xiàn)：白細胞總數(shù)、中性粒細胞數(shù)升高；兩大特點：有腹痛但沒有腹部體征，病程很短僅僅 1-3 天。

九大癥狀：惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛、腹瀉、全身乏力、肌肉酸痛、寒戰(zhàn)、頭痛。根據(jù)這些特征，能非常準確判斷出諾如病毒感染，并與其它急腹癥鑒別。

鑒別診斷：細菌性胃腸炎；急性闌尾炎；腸套疊；胃腸穿孔；暴發(fā)性心肌炎。

炎熱的夏天即將過去，秋天即將來臨，讓我們做好準備，迎接即將到來的諾如病毒感染高峰的挑戰(zhàn)。

本文轉(zhuǎn)自「兒科時間」