忙碌的小編

就是講講為什么會有傷心到痛這種感覺

吃瓜同事

emmmm,有點意思，發(fā)給我瞅瞅

忙碌的小編

先看小編導讀哦！

談到抑郁癥，大家都能明白這是一種悲傷的情緒、心痛的感覺。但是，你能了解抑郁癥患者痛的不僅僅是內(nèi)心么？

Barbara Nicholl及其團隊的研究發(fā)現(xiàn)：單一部位的慢性疼痛在情緒障礙患者中并不常見，更普遍的是多個部位的頻繁疼痛，情緒障礙人群中約占23%，無情感障礙人群中僅為13.2%，而在嚴重抑郁癥患者中這一數(shù)值為19.8%（n=31814），比例明顯升高。排除共患軀體慢性疾病等混淆因素后，與普通人群相比，慢性疼痛人群同時患有情感障礙的可能性顯著升高，相對風險度隨疼痛部位的數(shù)量增多而升高。例如，單一部位疼痛人群中抑郁的可能性增加1.27倍，但有4～7個部位疼痛的人中，此數(shù)值為2.14倍，廣泛疼痛人群中為1.86倍。

抑郁癥患者的疼痛既有可能是共病的軀體疾病的癥狀，也可能是抑郁發(fā)作時伴隨的不明原因的疼痛癥狀（UPPS）。約有42.8%抑郁患者的疼痛無法用軀體疾病解釋。FINDER研究顯示，伴中度/重度疼痛的抑郁癥患者中有51.1%患有慢性軀體疾病，其中僅有1/3為疼痛性疾病。因此，抑郁癥中的疼痛需鑒別診斷，分而治之。

抑郁癥患者疼痛的部位常見于：四肢、關(guān)節(jié)、背痛、頸部、頭部，通常為多個部位同時存在（平均3.7個部位）。

美國的抑郁癥治療研究（STAR*D研究）及其他研究均表明，抑郁患者的疼痛通常為慢性。疼痛可掩蓋抑郁癥中的情緒癥狀，導致延誤診斷及治療。存在疼痛等軀體癥狀的患者比僅有精神癥狀的患者，抑郁癥正確診斷率低22%。證據(jù)表明嚴重慢性疼痛與自殺觀念、自殺未遂存在關(guān)聯(lián)性。一項韓國研究結(jié)果表明，存在UPPS的重度抑郁癥患者存在自殺觀念比例顯著高于無疼痛的患者。

抑郁合并疼痛的危險因素包括：①女性；②教育程度較低；③失業(yè)；④年齡較大?；€疼痛嚴重度與抑郁癥臨床特征之間的關(guān)聯(lián)已被確認，抑郁癥的某些癥狀，如快感缺乏、睡眠問題、焦慮癥狀等均與疼痛癥狀的嚴重程度相關(guān)。已確認的疼痛強度較高的危險因素包括：①基線抑郁癥狀較嚴重；②當前合并軀體疾病數(shù)量較多；③體重指數(shù)（BMI）較高；④非疼痛軀體癥狀較嚴重。

疼痛和抑郁涉及到許多大腦區(qū)域。這些大腦區(qū)域除了擁有相鄰的解剖學位置外，還在兩者的發(fā)生發(fā)展中被共同激活。疼痛信號經(jīng)過脊髓-丘腦束投射到丘腦和頂葉皮層。通過丘腦投射到杏仁核、島葉、腹側(cè)紋狀體、海馬以及前額葉皮層。這些傳導通路參與了痛知覺的情感組成以及抑郁的病理生理學。而痛知覺由辨識部分（丘腦皮質(zhì)）和情感部分（丘腦邊緣系統(tǒng)）兩部分組成。

PittingerC等進行的動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，慢性疼痛與慢性應激有著相同的結(jié)果：表現(xiàn)為海馬的萎縮、杏仁核的增生、前額葉皮質(zhì)中神經(jīng)膠質(zhì)的減少以及途徑腹側(cè)背蓋區(qū)到伏狀核（獎賞系統(tǒng)）的多巴胺投射系統(tǒng)功能的失調(diào)。VidebechP等在抑郁癥模型動物中也發(fā)現(xiàn)了類似的改變。在一項對于抑郁患者進行疼痛刺激后研究其腦血流量改變的實驗中發(fā)現(xiàn)：在抗抑郁藥物治療之前，疼痛刺激主要激活包括杏仁核和前扣帶皮層在內(nèi)的邊緣系統(tǒng)以及前額葉皮層，這些區(qū)域主要參與疼痛的情感、動機維度和認知維度。而在抗抑郁治療之后，只有與認知相關(guān)的內(nèi)側(cè)前額葉被激活。說明抑郁患者中樞對疼痛的調(diào)控涉及邊緣系統(tǒng)的疼痛情緒維度以及疼痛辨別等認知維度。而正常狀況下，疼痛主要涉及認知維度的激活（Graff-Guerrero等，2008）。以上研究進一步說明了，疼痛和抑郁并非單純的因果單線關(guān)系，而是受到以上區(qū)域共同的復雜調(diào)控的。

抑郁和疼痛的共存，可以用共同的神經(jīng)生物學通路以及生理學背景來解釋。其中涉及到最多的神經(jīng)生物學通路就是激素分泌的下丘腦-垂體-腎上腺軸，而神經(jīng)遞質(zhì)如谷氨酸、P物質(zhì)、5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、細胞因子、催產(chǎn)素等也都在慢性疼痛和抑郁中被激活。

重性抑郁障礙發(fā)生的生物化學機制為中腦中縫核釋放的五-羥色胺（5-HT）不足及藍斑核釋放去甲腎上腺素（NE）不足。5-HT及NE水平下降，影響了延髓頭端腹內(nèi)側(cè)區(qū)（RVM）及中腦導水管周圍灰質(zhì)（PAG）對疼痛的調(diào)節(jié)作用，因而抑郁癥中的5-HT能及NA通路故障可導致軀體疼痛癥狀?？挂钟羲幖词峭ㄟ^增強5-HT和/或NA神經(jīng)傳遞，改善情緒、認知及軀體癥狀。

多種抗抑郁藥可針對疼痛障礙治療，包括纖維肌痛、糖尿病性神經(jīng)病變、神經(jīng)病性疼痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、偏頭痛及慢性肌肉骨骼疼痛等。可同時改善上述疼痛障礙及抑郁癥狀的抗抑郁藥主要有三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）和五羥色胺去甲腎上腺素能再攝取抑制劑（SNRIs）。絕大部分抗抑郁藥治療疼痛為超適應證使用，只有一個例外：度洛西汀是唯一獲FDA批準治療抑郁癥和疼痛障礙的抗抑郁藥。

基于抑郁的單胺假說及疼痛信號功能異常理論，SNRIs和TCAs可通過雙通道機制發(fā)揮治療效應，即升高脊髓后角NE和5-HT水平，進而抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，鈍化痛覺通路。

▲ TCAs

常用于治療抑郁共病疼痛障礙的TCAs主要為阿米替林、去甲替林、丙咪嗪和地昔帕明，常用劑量見上表。對于神經(jīng)病變和頭痛而言，TCAs治療的性價比很高；然而，TCAs治療疼痛時的劑量往往低于治療抑郁時。

由于耐受性不佳，TCAs已很少用于治療抑郁。TCAs禁用于心臟傳導功能異常、癲癇及閉角型青光眼患者，其常見副作用包括口干、泌汗、頭暈、直立性低血壓、鎮(zhèn)靜、體重增加、尿潴留、便秘等。這些副作用對其臨床應用構(gòu)成了限制；如美國老年病協(xié)會提示，TCAs應慎用于老年群體。

▲SNRIs

主要包括文拉法辛和度洛西汀。治療疼痛時，SNRIs的劑量與治療抑郁時相仿，提示目標劑量有望同時改善抑郁和疼痛癥狀。

▲選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）

相比于TCAs和SNRIs，有關(guān)SSRIs治療疼痛癥狀的證據(jù)較少。氟西汀、帕羅西汀和西酞普蘭均有相關(guān)研究，其中氟西汀的潛力最大。多項隨機安慰劑對照研究中，研究者探討了氟西汀10-80mg/d治療疼痛的療效，包括纖維肌痛（n=3）、糖尿病痛性神經(jīng)病變（n=1）及面部疼痛（n=1）。其中兩項纖維肌痛研究（10-80mg/d）及一項面部疼痛研究（20mg/d）顯示，氟西汀的療效顯著優(yōu)于安慰劑。

相比無疼痛癥狀的患者，存在疼痛癥狀的抑郁癥患者藥物治療應答更差，病程更長，功能受損更嚴重。他們痛的不僅僅是內(nèi)心，他們更需要大家的關(guān)愛。