【調(diào)心湯組方的基本思路】

胸痹心痛，是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣喘息不得臥為主癥的一種病證。根據(jù)1992年的“全國(guó)胸痹病學(xué)術(shù)研討會(huì)”規(guī)范認(rèn)為胸痹心痛即冠心病心絞痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)運(yùn)用對(duì)癥治療，中醫(yī)歷代醫(yī)家多從臟腑辨證入手，從某一證型施治，運(yùn)用活血、化痰、行氣、補(bǔ)虛等治法，皆只反映了疾病的某一階段。三部六病認(rèn)為，病為本，證為標(biāo)，當(dāng)治病求本，整體與局部雙關(guān)治療，協(xié)調(diào)整體氣血，突出局部辨病，全面針對(duì)本病理法方藥進(jìn)行治療。

〔調(diào)心湯組方符合中醫(yī)對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)〕 

《金匱要略》認(rèn)為胸痹心痛病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，前者指本虛、心陽(yáng)不足、胸陽(yáng)不振，所謂“責(zé)其極虛也”；后者指邪盛，包括塞邪、痰飲、氣滯、瘀血等病理產(chǎn)物，所謂“邪氣盛則實(shí)”。陰乘陽(yáng)位，陽(yáng)虛陰盛，陰陽(yáng)失衡則發(fā)為本病，病位在心，兼及他臟，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。調(diào)心湯在組方時(shí)不僅符合傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)，而且病位、病性一致，全面針對(duì)本病病理。

〔調(diào)心湯組方符合西醫(yī)對(duì)冠心痛心絞痛病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)〕

西醫(yī)目前認(rèn)為冠心病心絞痛是冠狀動(dòng)脈由于粥樣硬化引起管腔狹窄致心肌短暫缺血缺氧，以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的一種心血管疾病。脂質(zhì)代謝異常、血流動(dòng)力學(xué)改變、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)及動(dòng)脈壁變化皆與本病發(fā)生密切相關(guān)，當(dāng)冠脈供血小于心肌需血?jiǎng)t引發(fā)本病。因此，調(diào)心湯非常重視調(diào)控氣血以協(xié)調(diào)神經(jīng)一體液平衡，從而達(dá)到心臟內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。

【三部六病理論指導(dǎo)】

〔整體氣血論〕

三部六病認(rèn)為，機(jī)體的整體性表現(xiàn)在氣血上，通過(guò)氣血的循行，達(dá)成機(jī)體的統(tǒng)一，其受神經(jīng)體液雙重支配調(diào)節(jié)。若整體氣血失調(diào)，神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂則為整體病。

人體是一個(gè)有機(jī)的整體，以五臟為中心，氣血津液通過(guò)經(jīng)脈運(yùn)行于全身四肢百骸、形體官竅。三部六病認(rèn)為，樞部是三部的中心，是通過(guò)大血管與心臟相連的部分，心臟是樞部的中心，一半連接表部，一半連接里部。人體有神經(jīng)運(yùn)行氣（神經(jīng)遞質(zhì)），血管運(yùn)行血／體液包括津（外分泌）、精（內(nèi)分泌）、液（組織液、淋巴液］。氣血周流不休，才能完成氧氣和二氧化碳的交換（通過(guò)毛細(xì)血管，發(fā)生于表部），才能完成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）的吸收（通過(guò)毛細(xì)血管發(fā)生于里部）。所以，氣血循行就是中醫(yī)學(xué)的整體觀，就是三部六病的整體氣血論，就是西醫(yī)通過(guò)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)所達(dá)到的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。當(dāng)樞部功能紊亂，即以心臟為主的心血管系統(tǒng)的功能紊亂（因?yàn)樗壬婕氨聿浚稚婕袄锊?，涉及范圍最廣），會(huì)影響機(jī)體整體結(jié)構(gòu)和功能失調(diào)，出現(xiàn)氣血供應(yīng)不足，機(jī)體長(zhǎng)期處于缺血缺氧狀態(tài)，這種狀態(tài)是臨床最常見(jiàn)的慢性病理狀態(tài)，胸痹心痛則屬其一。

三部六病認(rèn)為，氣為血之帥，志為氣之帥?！爸尽奔创竽X功能，“氣”即神經(jīng)功能，“血”即體液功能。一方面，心臟受到植物神經(jīng)雙重支配，交感神經(jīng)末梢釋放NE與β1－R結(jié)合使心臟興奤，心肌四個(gè)特性（收縮性、自律性，傳導(dǎo)性，興奤性）提高，從而心縮力、心博量、心率、心臟傳導(dǎo)加快；迷走神經(jīng)末梢釋放Ach與M2－R結(jié)合使心臟抑制，使心縮力、心搏量、心率、心臟傳導(dǎo)均降低。這是植物神經(jīng)對(duì)心臟的作用，也是心臟自身雙向調(diào)控的作用，更是神經(jīng)一內(nèi)分泌對(duì)心臟的作用。另一方面，所謂心為君主之官，為五臟六腑之大主，心主神志，是腦所指揮的；所謂心主血脈，是神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控心血管系統(tǒng)有規(guī)律的血液循環(huán)（即心氣推動(dòng)血液在脈管里運(yùn)行，心氣足則運(yùn)行正常，心氣不足則心血瘀阻）。一旦植物神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)亢奮，則陽(yáng)微、本虛、缺血缺氧，進(jìn)而陰弦、標(biāo)實(shí)、代謝產(chǎn)物釋放（瘀血、痰飲、氣滯）。也就是說(shuō)，是氣量的不足導(dǎo)致了氣機(jī)、氣化失司產(chǎn)生代謝產(chǎn)物，這與西醫(yī)所認(rèn)為的高脂血癥，神經(jīng)一體液失調(diào)，冠狀動(dòng)脈缺血缺氧一致。

〔四脈定證〕 

三部六病認(rèn)為，整體病是三部的氣機(jī)升降失常，氣血循行障礙。而顱腔、胸腔、腹腔、盆腔是人體氣血集散地，不論古人通過(guò)人迎、趺陽(yáng)、寸口，還是后來(lái)演化為獨(dú)取寸口，血管一端連接心臟發(fā)動(dòng)機(jī)，一端聯(lián)系臟腑組織器官以供血。人體整體的氣血循行狀況都可以通過(guò)寸口脈反映出來(lái)，整體氣血失調(diào)，在寸口則形成四脈，于是劉老獨(dú)創(chuàng)四脈定證，他認(rèn)為任何整體病，不外乎溢脈、聚脈、紊脈和覆脈四種之一或相互復(fù)合，故以“脈”診斷整體病，憑脈辨證。若見(jiàn)紊脈（三不等脈一一大小不等、快慢不等有力無(wú)力不等）即胸腔氣血逆亂，心臟功能的降低或有效循環(huán)血量的減少，患者由于長(zhǎng)期精神抑郁不暢，導(dǎo)致大腦皮層素亂，引起迷走神經(jīng)亢奮，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，使心縮力、心搏量、心率降低，于是耗氧大于供氧，形成胸痹心痛。

總之，胸痹心痛不論本虛標(biāo)實(shí)（陽(yáng)微陰弦）亦或脂質(zhì)代謝異常，其中介環(huán)節(jié)皆為氣血運(yùn)行失常。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》載“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生的”。即任何疾病必然?duì)應(yīng)著氣血的異常改變，而西醫(yī)則承認(rèn)疾病與新陳代謝的關(guān)系。薛鵬認(rèn)為任何疾病的發(fā)生，皆先以氣為先導(dǎo)，一旦氣病，漸涉及血，氣血為病，源于氣病。如黃政德、彭偉軍辨治本病亦不離氣血。三部六病從氣血出發(fā)，通過(guò)紊脈的診斷，運(yùn)用調(diào)心湯協(xié)調(diào)整體氣血。

【調(diào)心湯的方義探析一協(xié)調(diào)整體與突出局部】

調(diào)心湯組成：柴胡15g，黃芩15g，紫蘇子30g，黨參30g，百合30g，烏藥10g，丹參30g，郁金15g，瓜菱30g，杜蠣30g，川椒10g，大棗10枚，甘草10g。本方由小柴胡湯、生脈散、瓜薤白半夏湯、百合湯等加減而成，在協(xié)調(diào)基方基礎(chǔ)上化載而來(lái)。

一方面，通過(guò)心臟自身雙向調(diào)控以協(xié)調(diào)整體是協(xié)調(diào)療法的本質(zhì)所在。協(xié)調(diào)基方作為協(xié)調(diào)整體的代表方，以小柴胡湯為底方，用蘇子代半夏減毒，川椒代生姜溫里，塞熱同調(diào)，補(bǔ)瀉兼施，升降共用，收散并舉。內(nèi)有化痰的蘇子、溫里散塞的川椒，行氣疏肝的柴胡等，涉及歷代醫(yī)家在痰飲、塞邪、氣滯等方面的治療。

另一方面，局部辨病主要突出在以下幾個(gè)方面。

（1）腦心同治：腦心同源，腦心相通，是腦心同治的生理基礎(chǔ)。張錫純?cè)弧叭酥衩?，原在心與腦兩處，神明之功用，原心與腦相輔相成”。腦心同因、腦心同病是腦心同治的共病機(jī)制?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化是心血管疾?。ㄒ怨谛牟橹鳎┖湍X血管疾?。ㄒ阅X卒中為主）的病因，也是兩類(lèi)疾病的共病基礎(chǔ)，這正是提出腦心同治概念的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論依據(jù)。故用生脈散以強(qiáng)心，用牡蠣安神定悸以健腦，黨參也有提高腦功能的作用。

（2）肺心同治（寬胸宣肺）：心居胸中，兩肺之間胸痹心痛是胸腔的氣血紊亂導(dǎo)致的胸陽(yáng)痹阻。繼承仲景用瓜蔞薤白半夏湯化癜寬胸，本方取一味瓜，寬胸利氣。現(xiàn)代藥理研究表明，瓜蔞可以降血脂，保護(hù)缺血心肌。此外，心肺血管相連，構(gòu)成血液循環(huán)。心屬樞部，肺屬表部，表柩結(jié)合完成供氧，胸痹心痛則心肌缺血缺氧，故用百合潤(rùn)肺止咳、清心安神、養(yǎng)陰清肺，烏藥行氣止痛，組成百合湯以保障心肺供氧供血的功能?，F(xiàn)代藥理研究證明，烏藥能興奮大腦皮質(zhì)，興奮心肌，百合為神經(jīng)的滋養(yǎng)劑。

（3）肝脾同調(diào)：心肝脾與血關(guān)系密切，本病重點(diǎn)為氣血循行障礙，故用郁金、丹參活血化瘀調(diào)和肝脾，同時(shí)還有小柴胡湯里的黨參、大棗健脾?，F(xiàn)代藥理研究表明丹參可以調(diào)節(jié)心肌代謝及心臟功能，降低心肌耗氧量，有鈣拮抗劑作用；郁金可以降血脂。

（4）脾腎同治：脾主后天，腎主先天，先后天同治。導(dǎo)師馬文輝談到，長(zhǎng)期應(yīng)用活血化瘀的藥物易使正氣虛弱，應(yīng)著手恢復(fù)脾腎功能，冠心病患者多有腎虛，酌加何首烏、女貞子、山茱萸、麥冬、旱蓮草等，如腎陽(yáng)虛者加金匱腎氣丸。

（5）改善冠脈微循環(huán)：改善冠脈微循環(huán)，加強(qiáng)心肌自身的血液供應(yīng)，生脈散、丹參、郁金的應(yīng)用用意即在此總而言之，劉老師氣血痰療同調(diào)，腦心肺肝牌腎同治，全面又安全，集歷代醫(yī)家與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療之大成，創(chuàng)立胸痹心痛經(jīng)驗(yàn)方調(diào)心湯。

【醫(yī)案舉隅】

倪某，男，52歲，2016年5月24日初診。主訴胸痛、氣短3年余，加重1月?，F(xiàn)病史：3年前，患者與家人吵架后因情緒激動(dòng)突發(fā)胸痛、呼吸困難、心悸、昏厥，于山西某三甲醫(yī)院心血管科就診。經(jīng)心電圖檢查：ⅱ、ⅲ導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)st段壓低；經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查：血管直徑狹窄50％；舌下含服硝酸甘油緩解。遂診斷為冠心病心絞痛。

刻下癥：患者自述偶感心前區(qū)憋悶，時(shí)疼如刀絞，發(fā)作一次2min，面色蒼白，冷汗，舌質(zhì)紫暗、有瘀斑，苔薄，脈紊。

中醫(yī)診斷：胸痹心痛。

辨證：血亂于胸。

治法：活血化瘀、通絡(luò)止痛。方擬調(diào)心湯加減：柴胡15g，黃芩15g，紫蘇子30g，黨參30g，百合30g，烏藥10g，丹參30g，郁金15g，瓜藝30g，牡蠣30g，川椒10g，大棗10枚，甘草10g，桃仁15g，紅花15g。

共14劑，水煎服，每日1劑。

2016年6月11日復(fù)診，自述癥狀明顯減輕，納可，眠可，便可，囑繼服上方去桃仁、紅花，7劑。后隨訪1月，心絞痛控制未發(fā)作。

作者：范天田 馬文輝  編輯：黃小蕊

觸類(lèi)旁通：調(diào)心湯、四脈定證、降壓湯、“三部六病”醫(yī)案：調(diào)心湯治療慢性心力衰竭