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第三節(jié) 歸經(jīng)

 晝?nèi)苟?05 2018-09-13

第三節(jié) 歸經(jīng)

 

中藥性能中的歸經(jīng),是藥物作用的定位概念,即用以表示藥物作用對人體部位的選擇性。“歸”是指藥物作用的歸屬,寓有藥物對機體不同部位具有識別、選擇和定位走向的意思。“經(jīng)”是中醫(yī)學(xué)臟腑經(jīng)絡(luò)及其相關(guān)組織的概稱。即一種藥物主要對某一經(jīng)或某幾經(jīng)發(fā)生明顯作用,而對其他經(jīng)則作用較小,甚至沒有作用。比如同屬性寒清熱之藥,則有清肝熱、清胃熱、清肺熱、清心熱之不同。同屬補藥,則有補肺、補脾、補腎、補肝之異。反映了藥物在機體產(chǎn)生效應(yīng)的部位各有側(cè)重。將這些認(rèn)識加以歸納,使之系統(tǒng)化,便形成了歸經(jīng)理論。

一、歸經(jīng)理論的起源和形成

有關(guān)歸經(jīng)的思想,可在《內(nèi)經(jīng)》中找到一些線索,如《素問·宣明五氣篇》云:“五味所入,酸入肝、辛入肺、苦入心、咸入腎、甘入脾,是謂五人?!薄端貑?/span>·至真要大論》云:“五味人胃,各歸所喜,故酸先入肝,苦先入心,甘先入脾,辛先入肺,咸先入腎。”《靈樞·五味篇》亦云:“五味各走其所苦,谷味酸,先走肝,谷味苦,先走心,谷味甘,先走脾,谷味辛,先走肺谷味咸,先走腎。”《靈樞·九針論》也有五走的論述“酸走筋、辛走氣、苦走血、咸走腎、甘走肉,是謂五走?!痹凇渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中,也有近乎歸經(jīng)的描述。如言大黃“蕩滌腸胃”、干姜“溫中止血”、大棗“安心養(yǎng)脾”,地膚子“主膀胱熱,利小便”。這些記述,從不同角度闡述了藥物的味和功效與不同臟腑、組織之間存在著密切聯(lián)系。漢·張仲景在治療外感熱病和內(nèi)傷雜病的過程中,已經(jīng)開始重視疾病的病變部位,其采用的六經(jīng)辨證和臟腑辨證對后世創(chuàng)立歸經(jīng)理論具有一定的啟迪作用。魏晉南北朝時期的陶弘景在他的本草著作及《名醫(yī)別錄》中,也有一些有關(guān)歸經(jīng)思想的記述,如稱“芥歸鼻”“韭歸心”“蔥白歸目”等,這些記述已將某些藥物歸屬人體的某個部位聯(lián)系起來。唐宋時期的一些本草著作中,也可窺見一些有關(guān)歸經(jīng)思想的記載。如唐《食療本草》中稱“綠豆行十二經(jīng)脈”,宋《圖經(jīng)本草》言瞿麥“通心經(jīng)”等。這些記載,雖然并不系統(tǒng),或沒有具體說明某種藥物歸某一臟腑,也未歸入中藥基本理論的范疇,但它們從不同角度的記述,對后世歸經(jīng)學(xué)說的創(chuàng)立和發(fā)展有著一定的影響。

金元時期,以劉河間、張子和、李東垣、朱丹溪為代表的四大家以及各流派的學(xué)術(shù)爭鳴大大地推動了醫(yī)藥理論的發(fā)展,而在中藥學(xué)方面的歸經(jīng)理論也應(yīng)運而生。易水學(xué)派之鼻祖張元素以《內(nèi)經(jīng)》理論為依據(jù),對藥性理論,如四氣五味、升降浮沉和補瀉等多方面做了較為全面的闡述,他尤其重視十二經(jīng)辨證,主張分經(jīng)用藥,在他的《醫(yī)學(xué)啟源》一書中,總結(jié)了不少分經(jīng)用藥的經(jīng)驗。如“去臟腑之火藥”“各經(jīng)引用藥”等。在“用藥法象”一節(jié)中,有90余種藥物記述了“入某經(jīng)”“某經(jīng)藥”。至于他在“臟腑虛實標(biāo)本藥式”一書中更是分經(jīng)用藥的具體體現(xiàn)。張氏還將十二經(jīng)與藥物的關(guān)系作為“藥性”的一部分,并在各藥項下分別注明所歸經(jīng)名。張氏為中藥歸經(jīng)理論奠定了一定的基礎(chǔ),給后人以較大的啟示,在中藥理論研究方面做出了很大的貢獻。故李時珍說他“大揚醫(yī)理”。嗣后,許多傳其學(xué)者,也對歸經(jīng)理論進行了進一步的補充和說明。如在《珍珠囊補遺藥性賦》中的“手足三陽表里引經(jīng)主治例”,對十二經(jīng)引藥又做了進一步的修改和補充,并且還提出了“十二經(jīng)瀉火藥”的理論,稱為“諸藥瀉諸經(jīng)之火邪”(仍載于《珍珠囊補遺藥性賦》),如“黃連瀉心火,梔子黃芩瀉肺火,白芍瀉脾火,柴胡黃連瀉肝膽火,知母瀉腎火,木通瀉小腸火,黃芩瀉大腸火,柴胡黃芩瀉三焦火,黃柏瀉膀胱火”。王好古在其所著的《湯液本草》一書中,除明確指出每一藥物的歸經(jīng)外,還以列表的形式將歸各經(jīng)的藥物做了歸納,稱為“向?qū)D”。在此書中載藥242味,而專載“入”“走”“引”經(jīng)的藥物已達80余種,涉及有關(guān)內(nèi)容的藥物已達147味之多,據(jù)此可知,在金元時期,歸經(jīng)理論已基本確立,其應(yīng)用的名詞多為“入”“走”“”等,而經(jīng)名是太(太陽、太陰)、少(少陽、少陰)、厥(厥陰)、明(陽明)。

·劉文泰著《本草品匯精要》,載藥2309味,他在論述每藥所設(shè)的24個項目中,就專列了“走何經(jīng)”一項,經(jīng)名仍沿用了太、少、厥和明。同代賈九如之《藥品化義》、李中梓之《雷公藥性解》,兩書皆用“入某經(jīng)”一詞,而經(jīng)名皆為五臟六腑之稱。偉大的醫(yī)藥學(xué)家李時珍不僅全部繼承了易水學(xué)派的歸經(jīng)理論,而且他將歸經(jīng)理論與臨床治病聯(lián)系起來,在論述藥物歸經(jīng)時,他把臟腑、經(jīng)絡(luò)、外轉(zhuǎn)等功能結(jié)合起來討論,在某藥歸某經(jīng)的基礎(chǔ)上又有“本病”“經(jīng)病”“竅病”之分。既體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀,又使歸經(jīng)理論趨于準(zhǔn)確。此外,李氏還對歸經(jīng)藥物的“氣分”“入血分”進行了闡述。如他在論述大黃時說“大黃乃足太陰、手足陽明、手足厥陰五經(jīng)血分之藥,凡病在五經(jīng)血分者,宜用之,若在氣分用之,是謂誅伐無過矣。”

“歸經(jīng)”一詞的正式啟用是清代的沈金鰲,他在《要藥分劑》一書中對藥物的歸經(jīng)做了較為全面的總結(jié),他把歷代本草書中論述歸經(jīng)的名稱,如“引經(jīng)”“響導(dǎo)”“行經(jīng)”“走”等統(tǒng)稱為“歸經(jīng)”。而姚瀾在《本草分經(jīng)》中卻以歸經(jīng)分類藥物,即以三陰三陽之名為綱論藥。

二、歸經(jīng)的確定

()歸經(jīng)的理論基礎(chǔ)

歸經(jīng)理論,是歷代醫(yī)家在長期的醫(yī)療實踐中逐漸歸納、總結(jié)而形成的。醫(yī)藥一家,中藥藥性理論的確立,離不開中醫(yī)理論的指導(dǎo),歸經(jīng)理論亦不例外,中藥的歸經(jīng)理論是建立在中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)辨證的基礎(chǔ)之上的。此外,由于歷代醫(yī)家從不同角度去觀察疾病,確定疾病的病位,因此其表達形式有所不同。但不論是六經(jīng)辨證理論,還是氣血辨證及衛(wèi)氣營血的辨證理論,最終都可以臟腑經(jīng)絡(luò)辨證來統(tǒng)帥之。

1. 臟腑辨證理論  臟腑是機體構(gòu)造或功能的單位。臟腑學(xué)說不但是認(rèn)識人體生理功能的核心,同時也是辨別疾病的重要依據(jù)。藥物的治療作用,主要是通過對臟腑的生理功能與病理變化的影響而為人們所認(rèn)識。因此后世對藥物作用的歸納,也往往以臟腑名稱作為標(biāo)志,諸如清肺、養(yǎng)心、平肝、補腎,都是以臟腑為依據(jù)。明清以來,臟腑辨證尤為多用。因此藥物的歸經(jīng)也就直接歸于某臟、某腑或在臟腑之后再加上經(jīng)字,如心經(jīng)、腎經(jīng)等。

2. 經(jīng)絡(luò)辨證理論  經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬于臟腑,外絡(luò)肢節(jié),五官九竅、四肢百骸,全身上下無處不到。它是溝通機體內(nèi)外的通道。體表發(fā)生病變,通過經(jīng)絡(luò)可影響到臟腑臟腑發(fā)生病變,亦可通過經(jīng)絡(luò)反映至體表。經(jīng)絡(luò)既是辨認(rèn)疾病部位的所在,也是藥物作用的歸宿。因此經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)就成了藥物歸經(jīng)的重要依據(jù)之一。尤其在金元以前,比較重視“十二經(jīng)”的辨證,早期藥物的歸經(jīng),大多以經(jīng)絡(luò)名稱來歸納。從解剖組織學(xué)上說,每一臟腑均有所屬的經(jīng)絡(luò),就本質(zhì)而言,臟腑辨證和經(jīng)絡(luò)辨證是一個統(tǒng)一的整體,只是人們以不同的角度去認(rèn)它而已。

3. 六經(jīng)辨證理論  六經(jīng)辨證由張仲景所創(chuàng),它是外感熱病的辨證方法。在治療外感熱病時,仲景既運用了臟腑辨證,也運用了經(jīng)絡(luò)辨證。從歷史發(fā)展的進程來看,六經(jīng)辨證對歸經(jīng)理論也有一定的影響。如桂枝,《雷公藥性解》載“入肺經(jīng)”,因其可散肺寒,治風(fēng)寒外感,而《湯液本草》載“入足太陽經(jīng)”,并云“仲景湯液用桂枝發(fā)表……此藥能護榮氣而實衛(wèi)氣,則在足太陽經(jīng)也?!庇秩缃酃#稖罕静荨份d“入足少陰、手太陰”,因其有宣肺祛痰之功,入手太陰肺經(jīng)無可非議,但足少陰腎經(jīng),其歸何來?”然鄒澍認(rèn)為桔梗腎經(jīng)是因仲景用它治療少陰喉痛,故入足少陰經(jīng)。目前,一些有關(guān)中藥學(xué)的書籍和教材書中,有些解表藥多標(biāo)入膀胱經(jīng),這也是受六經(jīng)辨證的影響所致。六經(jīng)辨證雖未成為歸經(jīng)理論的理論基礎(chǔ)之主流,但從歷史發(fā)展來看,它對歸經(jīng)理論的形成和發(fā)展產(chǎn)生了一定的影響,在經(jīng)名的標(biāo)記上,后世往往將據(jù)六經(jīng)辨證理論而歸經(jīng)的部分藥物的經(jīng)名易為與其相應(yīng)的臟腑之名,故需區(qū)別對待。

4. 氣血辨證及衛(wèi)氣營血辨證理論  氣血辨證及衛(wèi)氣營血辨證理論雖也未成為歸經(jīng)理論基礎(chǔ)的主流,但從歷史上看,仍對歸經(jīng)理論有一些影響,如《中藥學(xué)》統(tǒng)編教材專列了“清氣分藥”,認(rèn)為清氣分藥以清氣分熱邪為主,主要用于熱病邪入氣分,其歸經(jīng)多為肺胃。如石膏治氣分實熱則歸肺胃經(jīng)等。但在中藥歸經(jīng)理論中,有關(guān)衛(wèi)氣營血方面諸家論述較少,后世間有論述,亦多用臟腑名稱標(biāo)記。

(二)確定歸經(jīng)的主要依據(jù)

歸經(jīng)的確定是以藥物所治病證的病位為依據(jù)的。由于歷代醫(yī)藥家使用的辨證方法不同,所采用確定藥物歸經(jīng)的依據(jù)也有所不同??v觀種種標(biāo)定藥物歸經(jīng)的依據(jù),歸納起來,大致有以下幾種。

1. 藥物所治病證的病位是確定藥物歸經(jīng)最主要、最重要的依據(jù) 由于歷代醫(yī)藥家采用不同辨證理論體系來確定疾病的病位,因而標(biāo)定藥物歸經(jīng)的方法也有所不同。

(1)以所治病證的臟腑歸屬為依據(jù)確定藥物的歸經(jīng)以直接治療本臟本腑的病變?yōu)橐罁?jù)來確定藥物的歸經(jīng)。在臨床上,能夠治療咳嗽、氣喘等肺系疾病的藥物歸入肺經(jīng);能夠治療心悸、怔忡等心系疾病的藥物歸入心經(jīng);能夠治療陽痿、遺精等腎系疾病的藥物歸入腎經(jīng);能夠治療郁悶不舒、脅肋竄痛等肝系疾病的藥物歸入肝經(jīng)能夠治療食欲不振、曖氣嘔逆等脾胃疾病的藥物歸入脾胃經(jīng)。如杏仁、百部治療咳嗽氣喘則歸肺經(jīng),山楂、神曲治療食欲不振則歸脾胃經(jīng),鹿茸、淫羊藿治療陽痿、遺精則歸腎經(jīng)等。在治療溫病傳變過程中,能夠治療衛(wèi)氣分病證之主藥多歸于肺、胃經(jīng),能夠治療營血分病證之主藥多歸于心、肝經(jīng)。

以治療臟腑所主的組織器官的病變?yōu)橐罁?jù)來確定具體藥物的歸經(jīng)。通過經(jīng)絡(luò)的作用將人體的臟腑、器官、組織聯(lián)結(jié)成一個統(tǒng)一的整體。體表的病變可通過經(jīng)絡(luò)影響在內(nèi)的臟腑,臟腑的病變亦可反映到體表。以疾病過程中出現(xiàn)的證候表現(xiàn)確定病位,這是辨證的重要內(nèi)容。歸經(jīng)是藥物作用的定位概念,因而與疾病定位有著密不可分的關(guān)系。在臨床上,能夠治療手足震顫、肢體麻木、屈伸不利、角弓反張等癥的藥物歸肝經(jīng),因肝主筋,筋為肝所主的組織故能夠治療筋脈病變的藥物歸肝經(jīng)。能夠治療夜盲或視物不清、兩目干澀、目赤癢痛、目斜上吊等癥的藥物也歸肝經(jīng),因肝開竅于目,目為肝所主之器官,故能夠治療目疾病證的藥物也歸肝經(jīng)。例如羚羊角、牛黃治療驚癇抽搐則歸肝經(jīng),枸杞子治療視力減退、內(nèi)障目昏則歸肝經(jīng)。當(dāng)然,本臟本腑之病變與臟腑所主的組織器官的病變是緊密相聯(lián)的,在臨床上兩者不能截然地割裂開來。

(2) 以所治病證的經(jīng)絡(luò)歸屬為依據(jù)確立藥物的歸經(jīng)經(jīng)絡(luò)和臟腑是一個不可分割的整體,因此,治療經(jīng)絡(luò)所及部位的病變,也是治療臟腑所主的組織器官。胃經(jīng)起于鼻旁……下行沿鼻外入上齒中,還出,環(huán)口繞唇……沿發(fā)際至于前額,故能夠治療胃經(jīng)循行部位的病變?nèi)缜邦~疼痛、牙齦腫痛的藥物歸入胃經(jīng),如解表藥的白芷長治前額疼痛、齒痛、鼻疾,則歸胃經(jīng)。肝經(jīng)起于足大趾甲后叢毛處……沿股內(nèi)側(cè)中線進入陰毛中,繞陰器,至小腹,向外上方行至十一肋端……上貫膈,分脅肋,故能夠治療肝經(jīng)所循行部位的病變?nèi)缛榉棵浲础⑿孛{疼痛、腰痛、小腸疝痛、婦女少腹痛等藥物歸入肝經(jīng),如烏藥、荔枝核長治乳房脹痛、胸脅疼痛、疝氣疼痛,則歸肝經(jīng)。除十二正經(jīng)外,歷代本草記載中也有關(guān)于沖任督帶的藥物。如《本草正義》謂續(xù)斷主“女科之胎產(chǎn)經(jīng)帶,奇經(jīng)八脈諸病“。《本草綱目》謂鹿肉“鹿乃純陽之物,能通督脈”,傅青主在易黃湯中說山藥、芡實專補任脈之虛等。

此外,由于流派不同,所采用的辨證方法不同,故以確定藥物的歸經(jīng)的依據(jù)也有所不同。如以所治的六經(jīng)病證為依據(jù)來確定藥物的歸經(jīng)。用治太陽病的主藥歸膀胱經(jīng),用治少陽病之主藥歸膽經(jīng),用治陽明病的主藥歸胃經(jīng)等。如桂枝能治六經(jīng)病證之太陽病則歸膀胱經(jīng),柴胡能治六經(jīng)病證之少陽病則歸膽經(jīng),葛根能治六經(jīng)病證之陽明病則歸胃經(jīng)。正如徐靈胎所說“柴胡治寒熱往來,能愈少陽之病,桂枝治畏寒發(fā)熱,能愈太陽之病,葛根治肢體大熱,能愈陽明之病,善于其止寒熱,已畏寒,除大熱,此乃柴胡、桂枝、葛根專長之事,因其能治何經(jīng)之病,后人即指為何經(jīng)之藥?!?/span>

綜上所述,可見歷代醫(yī)藥家由于使用辨證方法不同而所采用的確定藥物歸經(jīng)的依據(jù)也有所不同。

然而臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證等多種辨證方法之間有著緊密的聯(lián)系。雖然歷代醫(yī)家各自從不同的角度,用不同的方法去認(rèn)識疾病,確定病變的部位,但最終均能統(tǒng)一至臟腑辨證中去。因為,歸經(jīng)所指的臟腑經(jīng)絡(luò)是一個統(tǒng)一的整體,臟腑的病證也可包括經(jīng)絡(luò)的病證。如肝系的病證有脅肋竄痛、眩暈耳鳴、痙厥震顫、吐衄失血、疝氣疼痛、目昏目赤等,其中有些病證是與經(jīng)脈布肋脅、循少腹、絡(luò)陰器、連目系、下頰環(huán)唇,會于巔分不開的,主治上述病證的藥物一般都歸肝經(jīng)。因此,以臟腑辨證為主,輔以經(jīng)絡(luò)辨證來確定疾病的定位是確定藥物歸經(jīng)較為科學(xué)的方法。

2. 以藥物的形、色、氣、味、體、質(zhì)等自然屬性為確定藥物歸經(jīng)的依據(jù)  除以上述為確定藥物的歸經(jīng)依據(jù)外,前人有時還以藥物的形、色、氣、味、體、質(zhì)等自然屬性為依據(jù),來確定藥物的歸經(jīng)。

(1) 以五味配五臟來確定藥物的歸經(jīng)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》就把五味配五臟,用以說明臟腑的生理與藥物性能,后世將它作為確定藥物歸經(jīng)的依據(jù)之一。以辛入肺、苦入心、甘入脾、咸入腎、酸入肝來標(biāo)定藥物的歸經(jīng)。如陳皮、紫蘇、麻黃皆味辛而歸肺經(jīng),黃芪、甘草、黨參皆味甘而脾經(jīng),山茱萸、酸棗仁、烏梅皆味酸而肝經(jīng)。此種標(biāo)定藥物歸經(jīng)的方法有部分藥物符合客觀實際,但不具普遍意義。如龍膽草味苦而并不歸心經(jīng)。近年來有人對數(shù)百種常見中藥做過統(tǒng)計,發(fā)現(xiàn)辛味藥物歸肺經(jīng)只占35.7%,不歸肺經(jīng)的卻占大多數(shù);甘味藥歸脾胃經(jīng)只占36%,不歸脾胃經(jīng)的占多數(shù);酸味藥歸肝經(jīng)占50%;苦味藥歸心經(jīng)的只占22.7%,只有咸味藥歸腎經(jīng)符合的情況稍多一點,占66.6%。此外,還有人將歸各經(jīng)的藥做了分別統(tǒng)計,從另一角度分析歸經(jīng)與五味的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)歸肝經(jīng)的216味藥中,酸味藥僅占16味,占7.4%;歸心經(jīng)的107味藥中,苦味藥只有43味,占40.2%;歸肺經(jīng)的177味藥中,辛味藥71味,占40.1%;歸腎經(jīng)的123味藥中,咸味藥僅17味,占13.8%。由此可見,大部分歸經(jīng)的藥物不是由相應(yīng)的藥味所決定的,歸經(jīng)與五味之間似乎不存在必然的因果關(guān)系。而且,由于歷代對五味本身的內(nèi)涵存在著分歧,確定五味的標(biāo)準(zhǔn)有所不同,以五味配五臟來確定藥物歸經(jīng)也有所不同。以五味配五臟來標(biāo)定藥物歸經(jīng)的方法還有待于進一步的探討。

(2) 以五色配五臟來確定藥物的歸經(jīng):以色白入肺、色赤入心、色黃入脾、色青入肝、色黑入腎的五色配五臟確定藥物的歸經(jīng),在歷代本草中也時有所見。如白及色白入肺經(jīng)、朱砂色赤心經(jīng)、黃芩色黃入脾經(jīng)等。徐靈胎在《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》所言:“云母白屬金,故為肺經(jīng)之藥”“半夏色白而味辛,故能為肺經(jīng)燥濕之藥”“大黃色正黃而正香,得土之正氣正色,故專主脾胃之病”。然而,在臨床上,有許多藥物并非如此,如麻黃色黃而并不歸脾經(jīng),因此,用此種標(biāo)定方法來標(biāo)定藥物歸經(jīng)似覺不妥。

(3) 以五氣配五來確定藥物的歸經(jīng)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》即有五氣五的記載。如“躁氣入肝,焦氣入心,香氣入脾,腥氣入肺,腐氣入腎”之說。如消食藥,古人強調(diào)要炒香使用,認(rèn)為炒香可增強入脾作用。這種觀點則是依據(jù)“香氣”之說而來。但就現(xiàn)在研究認(rèn)為消食藥所含之消化酶若經(jīng)高溫炒后,有效成分易于分解而影響藥效,故消食藥不一定均要炒至“焦香”,即使需炒也只宜微炒。所以,以五氣配五臟來確定藥物歸經(jīng)還值得進一步商榷。

(4) 以藥物的質(zhì)地、形狀等特征為依據(jù)來確定藥物的歸經(jīng):以質(zhì)之輕者,上入心肺,質(zhì)之重者,下入肝腎。如質(zhì)地重墜之牡蠣、磁石能沉墜入肝腎,而標(biāo)肝腎經(jīng),質(zhì)地輕清之燈草、竹茹能上浮入肺經(jīng),胡桃形似腦而補腦等。此種標(biāo)定方法多采用取類比象的方法,而取類比象的方法也不能揭示藥物歸經(jīng)的普遍規(guī)律,如白扁豆形似腎卻不歸腎經(jīng)。

現(xiàn)在無必要通過上述方法去認(rèn)定其歸經(jīng)。這些中藥的歸經(jīng),可通過各類或各種藥物的功效與主治來掌握其相應(yīng)的歸經(jīng)。如解表藥、止咳平喘藥、祛痰藥主要歸肺經(jīng),安神藥、開竅藥主要歸心經(jīng),瀉下藥、化濕藥、消食藥主要歸脾胃、大腸經(jīng),明目藥、潛陽藥、止痙藥主要歸肝經(jīng),涼血藥、活血藥、止血藥、補血藥主要歸肝、心經(jīng),補氣藥、清氣分熱藥主要歸肺、胃經(jīng)。又如,從麻黃具有解表、平喘、利尿的功效,主治表證、咳喘與水腫小便不利等功用中,可以推斷其歸肺、膀胱經(jīng)。因此,掌握了藥物的功效主治,一般便可認(rèn)識其歸經(jīng),而脫離藥物的功效與主治而死記硬背其歸經(jīng),肯定事倍功半,很難準(zhǔn)確掌握和靈活應(yīng)用。

三、歸經(jīng)理論的臨床意義

(一)豐富和完善了中藥學(xué)的基本理論

歸經(jīng)同中藥的性味、升降浮沉、補瀉等理論結(jié)合起來,構(gòu)成了對藥物性能較為全面的認(rèn)識。中藥的性能是多方面的,《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》《神農(nóng)本草經(jīng)》二書中已經(jīng)提到了性味、升降浮沉、補瀉以及有毒無毒等內(nèi)容。藥物的性味表示藥物的作用性質(zhì),藥物的升降浮沉表示藥的作用趨勢,而藥物的歸經(jīng)則說明了藥物作用對機體部位的選擇性,它揭示了藥物作用的又一必不可少的特征。

中藥的性味、升降浮沉等性能,無疑具有非常重要的意義,但藥性的寒熱溫涼表示藥物是屬陰的還是屬陽的。它影響的是機體陰陽盛衰、寒熱變化的傾向性。如具有清、瀉作用的一類藥物屬陰,藥性為寒涼;具有溫、補作用的一類藥物屬陽,藥性為溫?zé)帷K幬兜男?、甘、酸(澀)、咸、苦表示藥物作用的部分性質(zhì)。如辛能發(fā)散、行氣、活血;甘能補益、緩急等。升降浮沉表示藥物作用向上向下向內(nèi)向外的趨向性。藥物的毒性表示藥物的益害性。因此藥物的性味、升降浮沉、毒性各自表示藥物性能的某一個側(cè)面,但不能明確提示藥物的性能是與何臟何腑、何經(jīng)何絡(luò)相聯(lián)系的,只有歸經(jīng)才具體指出了藥物作用的臟腑經(jīng)絡(luò)及對機體選擇的各個部位。如味辛、性溫(熱)的藥物,具有散寒解表、行氣、活血、開竅、溫里之類的功能,對于具體的藥物來說,只有標(biāo)明了歸經(jīng),才能較全面地表示出其中不同藥物的性能,提示各自的用途。如同屬辛溫的藥物,麻黃歸肺經(jīng),能發(fā)散風(fēng)寒;木香歸脾胃經(jīng),能行氣止痛;青皮歸肝經(jīng),能疏肝破氣;麝香歸心經(jīng),能開竅醒神等等。由此說明,盡管藥物的性味功效有共同性,但因歸經(jīng)不同,而各自的主治并不一樣。沒有歸經(jīng),則較難說明,故古人曰:“用藥不知臟腑經(jīng)絡(luò),開口動筆便錯。”

(二)提高用藥的準(zhǔn)確性,從而增強臨床療效

按照歸經(jīng)原則選擇用藥,有助于提高“論治”的準(zhǔn)確性。臨床上根據(jù)四診獲得的資料。運用八綱辨證、臟腑經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證等方法確定證候,擬定治療法則而遣方用藥。用藥除必須根據(jù)病證的寒熱虛實以選定外,還必須根據(jù)病變所在部位、所在臟腑經(jīng)絡(luò),按歸經(jīng)原則選擇用藥。正如徐靈胎所說“治病必分經(jīng)絡(luò)臟腑”“不知經(jīng)絡(luò)而用藥,其失也泛,必?zé)o捷效”。如同是里熱證有心火、肝火、胃火、肺熱之分,同是虛證又有肺虛、脾虛、腎虛之異。同是寒凝氣滯之腹痛,治療原則均為祛寒理氣止痛,但因疼痛部位不同則應(yīng)根據(jù)藥物的歸經(jīng)選擇不同的藥物,如大腹痛者為病在足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng),應(yīng)選干姜、丁香等歸脾經(jīng)之藥;若痛在小腹,甚則牽引睪丸為病在足厥陰肝經(jīng),應(yīng)選吳茱萸、小茴香、荔枝核等歸肝經(jīng)之藥。再如同是風(fēng)寒頭痛,但因其疼痛的部位不同,所選藥物也有所不同。如太陽頭痛宜用藁本、羌活;陽明頭痛宜用白芷、葛根;少陰頭痛宜用細辛;厥陰頭痛宜用吳茱萸。這樣往往能切中病情,收到事半功倍的效果。

在運用歸經(jīng)理論時,必須考慮到臟腑經(jīng)絡(luò)間的關(guān)系,由于人體是一個有機的整體,臟腑經(jīng)絡(luò)在生理上相互聯(lián)系,在病理上相互影響,故在臨床用藥時往往并不單純使用某一經(jīng)的藥物。正如徐靈胎所說“以某藥治某經(jīng)之病則可,以某藥為獨治某經(jīng)則不可;謂某經(jīng)之病當(dāng)用某藥則可,謂某藥不復(fù)他經(jīng)則不可。”有的病證表現(xiàn)在某一臟某一經(jīng),但并不一定只用歸某經(jīng)的藥物。中醫(yī)的治法是靈活多樣的,如按照中醫(yī)五行學(xué)說相生相克規(guī)律來確定治療原則“虛則補其母、實則瀉其子”的滋水涵木法、益火補土法、培土生金法、金水相生法、抑木扶土法、培土制水法、佐金平木法等。在臨床上治療肝陽上亢之證,除選用歸肝經(jīng)的平肝潛陽藥外,還配以歸腎經(jīng)的滋補腎陰藥,以滋水涵木,使亢陽潛平。又如對肺癆后期的治療,除選用作用于蟲體和歸肺經(jīng)的藥物外,還須選用歸脾經(jīng)補脾之品以“培土生金”,使脾健運,化源充足,更有利于肺癆的痊愈。故徐靈胎又提出:“執(zhí)經(jīng)絡(luò)而用藥,其失也泥,反能致害。”

四、歸經(jīng)理論研究中存在的問題

歸經(jīng)理論是中藥基本理論的發(fā)展和補充,它不僅具有理論意義,而且具有實踐基礎(chǔ)。近年來人們對此做了許多的研究工作,但在研究過程中仍存在著許多問題。比如同一味藥物,其歸經(jīng)在各書的記載則不盡相同。如羌活的歸經(jīng),《珍珠囊》謂其歸“足太陽膀胱經(jīng)”“手太陽小腸”,《湯液本草》言其歸“足太陽、厥陰經(jīng)”,《本草蒙筌》稱其歸“手、足太陽,足少陰、厥陰經(jīng)”;細辛的歸經(jīng),《湯液本草》謂其“手少陰引經(jīng)藥”,《雷公炮制藥性解》言其“心、肝、膽、脾四經(jīng)”,《本草經(jīng)疏》稱其歸“手少陰、太陽”,《本草匯言》云其“入足厥陰、少陰血分”。究其造成分歧之原因,不外乎與以下幾個方面的因素有關(guān),其一是因為確定歸經(jīng)的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。有的藥物是以所治的具體病證為依據(jù)來標(biāo)定有的藥物是以藥物的形、色、味、體、質(zhì)來標(biāo)定。即使是以藥物所治具體病證為依據(jù)來標(biāo)定藥物的歸經(jīng),由于各自所用的辨證體系不同,有采用臟腑辨證的,有采用經(jīng)絡(luò)辨證的,還有采用六經(jīng)辨證的,因此所標(biāo)定的歸經(jīng)也有所不同。其二是因為中藥是生藥,一味藥物等于一個簡單的復(fù)方,許多藥物的功效不是單一的,而是多方面的,對藥物功效的認(rèn)識,是一個較長的過程,不可能一次就將藥物的全部功效都認(rèn)識完全。即使都以藥物的功效及所治具體病證為依據(jù)來標(biāo)定藥物的歸經(jīng),因?qū)λ幬锕πУ陌l(fā)現(xiàn)有先后,功效的取舍及主治的輕重有不同,而有些藥物的功效較多,每一位醫(yī)者對功效的取舍不同,故而所標(biāo)定的同一味藥物的歸經(jīng)有差異。比如對大黃的認(rèn)識,最初可能人們認(rèn)識到它能瀉下攻積,根據(jù)其瀉下攻積的作用把它的歸經(jīng)標(biāo)定為脾胃、大腸經(jīng),爾后發(fā)現(xiàn)它能活血化瘀,心主血,肝藏血,故又有標(biāo)定它的歸經(jīng)為心、肝經(jīng),再后發(fā)現(xiàn)它還有良好的利膽退黃作用,故又有標(biāo)為歸肝膽經(jīng)。又如對青蒿的認(rèn)識,最早認(rèn)為它能清暑熱,則標(biāo)其歸心經(jīng),以后發(fā)現(xiàn)青蒿有較好的截瘧作用,因瘧屬少陽,又標(biāo)其歸肝膽經(jīng),后來還發(fā)現(xiàn)青蒿可清虛熱,故又標(biāo)其歸腎經(jīng)。其三是因為中藥的品種有混亂,中藥中的同名異物、同物異名現(xiàn)象存在,很容易產(chǎn)生張冠李戴的錯誤,造成藥物歸經(jīng)的不統(tǒng)一。

歸經(jīng)理論雖然涉及面廣,內(nèi)容豐富,但它畢竟只是藥性理論的一個方面,重點在于闡明藥物的作用部位,它也具有一定的局限性如部分藥物很難確定其歸經(jīng)有的藥物的歸經(jīng)在臨床上也沒有多大的實際指導(dǎo)意義。如拔毒去腐排膿藥多作為外用,若按臟腑辨證,則很難確定其歸經(jīng),再如驅(qū)蟲、殺蟲藥主要作用于蟲體,而并非希望作用于人體的臟腑經(jīng)絡(luò),其歸經(jīng)在臨床上無多大的指導(dǎo)意義。隨著新病種的不斷出現(xiàn)、藥物新用途的不斷發(fā)現(xiàn)以及藥物不同的給藥途徑,歸經(jīng)亦隨之變化,因此各藥的歸經(jīng)是相對的,而不是絕對的。

五、引經(jīng)和藥引

(一)引經(jīng)和引經(jīng)藥

在歸經(jīng)理論中,前人認(rèn)為一些藥對機體的某一部分具有特殊作用,其選擇性特別強,并且可以引導(dǎo)同用的其他藥物達于病所而提高療效,因而將這些藥物稱為引經(jīng)藥,其所具有的特殊歸經(jīng)作用被稱為引經(jīng)。引經(jīng)的含義,歷來不盡一致,其所用稱謂亦有多種。如《潔古珍珠囊》稱為“通綠以為使”,《醫(yī)學(xué)啟源》稱為“各歸引用”,《本草蒙筌》稱為“主治引使”,《本草綱目》稱為“引經(jīng)報使”,《證治準(zhǔn)繩》稱為“響導(dǎo)”等。

藥有引經(jīng)專長的思想萌芽很早,直到宋代以后才比較重視?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》稱菌桂“為諸藥先聘通使”,《名醫(yī)別錄》稱桂可“宣導(dǎo)百藥”等記述,雖未直接與作用部位相聯(lián)系,但引導(dǎo)他藥以增效的思想已十分明白。南唐·陳士良《食性本草》進而稱酒入藥可“引藥氣入四肢”,薄荷則“引諸藥入營血”(均引自《證類本草》相應(yīng)條下),已與后世引經(jīng)的概念十分接近。宋代《本草衍義》于澤瀉下提出“張仲景八味丸用諸亦不過引接桂、附等歸就腎經(jīng)”,于桑螵蛸條下又說“桑白皮引水,意以接螵蛸就腎經(jīng)”,不但有“引接”的藥物,還有最終所“就”之臟腑經(jīng)絡(luò),可謂引經(jīng)理論的先聲。后經(jīng)張元素、王好古等人的發(fā)揮,該理論更加廣為流傳。

自金元時期開始歷代醫(yī)藥家對引經(jīng)藥的論述很多,其影響較大者有以下5種:

1. 張元素《潔古老人珍珠囊》(引自《本草綱目·引經(jīng)報使》)

手少陰心黃連、細辛。

手太陽小腸藁本、黃柏。

足少陰腎獨活、桂、知母、細辛。

足太陽膀胱羌活。

手太陰肺桔梗、升麻、蔥白、白芷。

手陽明大腸:白芷、升麻、石膏。

足太陰脾升麻、蒼術(shù)、葛根、白芍。

足陽明胃:白芷、升麻、石膏、葛根。

手厥陰心包柴胡、牡丹皮。

足少陽膽柴胡、青皮。

足厥陰肝青皮、吳茱萸、川芎、柴胡。

手少陽三焦連翹、柴胡、上地骨皮、中青皮、下附子。

2. 張元素《醫(yī)學(xué)啟源·各經(jīng)引用》

太陽經(jīng),在下者黃柏,小腸、膀胱也。

少陽經(jīng)柴胡;在下者青皮,膽、三焦也。

陽明經(jīng),升麻、白芷;在下者石膏,胃、大腸也。

太陰經(jīng),白芍藥,脾、肺也。

少陰經(jīng)知母也,心、腎也。

厥陰經(jīng),青皮;在下者柴胡,肝、包絡(luò)也。

3. 李東垣《珍珠囊補遺藥性賦·手足三陽表里引經(jīng)主治例》

太陽足膀胱,手小腸。上羌活,下黃柏。

少陰:足腎,手心。上黃連,下知母。

少陽:足膽,手三焦。上柴胡下青皮。

厥陰:足肝,手心包絡(luò)。上青皮,下柴胡。

陽明:足胃,手大腸。上升麻、白芷,下石膏。

太陰:足脾,手肺。上白芍,下桔梗。

4. 李東垣《用藥心法·隨證治病藥品》(引自《湯液本草》)“如頭痛,須用川芎,如不愈各加引經(jīng)藥、太陽川芎、陽明白芷、少陽柴胡、太陰蒼術(shù)、少陰細辛、厥陰吳茱萸。”“如氣刺痛、只用枳殼,看何部分,以引經(jīng)導(dǎo)使之行則可?!薄叭绡?fù)床豢扇陶撸?/span>苦寒藥,如黃柏、黃芩,詳上下,用根梢及引經(jīng)藥則可。”“十二經(jīng)皆用連翹。”“自腰至上至頭者,加枳殼引至瘡所。”“加肉桂,心引血化膿。”“引藥入瘡用皂角針。”

5. 江考卿《傷科方書·十三味總方》

心窩穴砂仁、淡豆豉、丁香、蒲黃。

井泉穴杏仁、桔梗、枳殼、薤白、阿膠。

井口穴鱉甲、辛夷、白芷。

山根穴草決明、辛夷、蒼耳、菊花。

天心穴藁本、白芷、獨活、地龍。

鳳頭穴羌活、藁本、白芷。

中原穴破故紙、杜仲、山梔子。

蟾宮穴獨活、延胡索、肉桂。

鳳尾穴黃連、黃芪、枳殼、升麻。

屈井穴厚樸、大黃。

丹腎穴延胡索、小茴香、良姜。

六宮穴延胡索、丁香、急性子。

(二)藥引

藥引又稱引藥或引子藥。

藥引的明確提出始自宋代。宋代“和劑局”的設(shè)立,促進了中成藥的推廣使用。成藥服用方便,但不便隨證化裁。為了彌補成藥的這種不足,增強其應(yīng)用的靈活性,習(xí)慣于又在處方成藥之后,再開列一些臨時添加之藥,其多少不一,少則一二,多則等同于另擬一方;可貴可賤,或主或次,由人參、黃芪而至姜、蔥、茶葉,并無一定之論。這些所添之物,則名之曰“藥引”。對當(dāng)時所用“藥引”予以分析,其用藥目的或隨證而加,以便適合服藥個體的特殊需要;或不必煎煮及不宜入于丸散之藥汁等,在臨用時添加;或商賈不營,藥局不售而又尋常易得之物,囑病家自備。這些藥物中有的可能本為引經(jīng)藥,而有的則不然,并不受歸經(jīng)和引經(jīng)理論限制,本不屬歸經(jīng)性能研究的范圍。正如程文囿《醫(yī)述》所說“古今湯方不盡,藥引無窮,靈機取用,各有所宜?!?/span>

隨著宋代藥局的消失,湯劑又成為臨床用藥的主要方式,不再需要隨證加入貴重的主藥,方中的藥引便只有藥房不備之物及應(yīng)當(dāng)在服用時兌入之藥汁之類。于是,后世的藥引,已與引經(jīng)藥相區(qū)別,不宜再糾纏在一起,并不是每方必用。正如吳鞠通《醫(yī)醫(yī)病書》云“藥之有引經(jīng),如人不識路徑者用響導(dǎo),若本人至本家,何用響導(dǎo)哉?如麻黃湯之麻黃,直走太陽氣分;桂枝湯之桂枝,直走太陽營分。今人凡藥鋪中不售,須病家自備者,皆曰引子。甚至所加之引,如痘科中既用蘆根,又用香菜,大熱赤,必用三春柳。每方必云引加何物,不通已極,俗惡難醫(yī)!”(中醫(yī)歷代醫(yī)論選.江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1983.758)。

歷代醫(yī)藥學(xué)家在探討中藥的歸經(jīng)理論中,尤以對引經(jīng)的分歧和爭論為甚。對引經(jīng)的理解可以說是仁者見仁,智者見智,毀譽不一。歸納起來,不外有以下幾種觀點:

其一,認(rèn)為引經(jīng)藥即是“引導(dǎo)諸藥直達病所”,對此觀點,有贊成的。如尤在涇在《醫(yī)學(xué)讀書記》中所說“兵無響導(dǎo)則不達賊境,藥無引使則不通病所”(藥治通義.人民衛(wèi)生出版社,1983.199)。陶節(jié)庵謂其柴葛解肌湯以“桔梗載藥上行三陽”(醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論.人民衛(wèi)生出版社,1983.772),魏桂巖謂其保元湯“參芪非桂引導(dǎo),不能獨樹其功”(《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論.人民衛(wèi)生出版社,1982.731)等。而徐靈胎、丹波元堅等則反對之。徐靈胎就此提出異議“蓋人之氣血無所不通,而藥物之寒熱溫涼、有毒無毒,其性亦固定不移,人于人身,其功能亦無所不到,豈有其藥只入某經(jīng)之理……”(徐大椿醫(yī)書全集·醫(yī)學(xué)源流論.人民衛(wèi)生出版社,1988.166)?!短K沈良方·論臟腑》中也云:“人之飲食藥餌,但自咽腸胃,何嘗至五臟,凡入肌骨、五臟、腸胃雖各別,其入腹之物,英精之氣,皆能洞達,但滓穢即二腸”(蘇沈良方·論臟腑.影印本.人民衛(wèi)生出版社,1956.16)。

其二,認(rèn)為引經(jīng)是謂中藥七情中的相使。如方劑學(xué)的一些書籍在對使藥的解釋中稱,一為引經(jīng)藥,二為調(diào)和藥。

其三,認(rèn)為引經(jīng)是中藥歸經(jīng)理論的一部分,引經(jīng)可以理解為歸經(jīng),只不過引經(jīng)藥對機體某個部位的選擇性作用更為明顯,或作用于病所,使易于接受諸藥之影響。

縱觀以上諸多認(rèn)識,我們可以看出:由于歷史上醫(yī)藥學(xué)家從不同的角度去認(rèn)識歸經(jīng)及引經(jīng),有的從藥物對機體作用部位的選擇性去認(rèn)識有的從藥物在體內(nèi)代謝過程的角度去認(rèn)識;還有的從藥物對機體作用部位的選擇性、藥物在體內(nèi)的代謝過程兩方面綜合進行論述,而有的藥物在臨床上治療某些病證確有特殊療效,但就當(dāng)時或目前的研究條件還不能對其作用機制有一個準(zhǔn)確或較為使人信服的解釋,因此,造成了對引經(jīng)藥認(rèn)識上的分歧。然而無論歷史上如何去理解,如何去解釋,其目的均可歸結(jié)于是為了增強藥物對某些病證的特殊治療效果和臨床療效??傊?jīng)的認(rèn)識是建立在歸經(jīng)理論基礎(chǔ)上的,是歸經(jīng)理論的重要組成部分。所謂某藥為某經(jīng)引經(jīng)藥,則此藥必主要歸某經(jīng),這與歸經(jīng)毫無二致。但歸經(jīng)是就單味藥而言的,而引經(jīng)是主要立足于配伍之后,一種有特殊歸經(jīng)的藥,相對于其他被“引導(dǎo)”之藥而言的,并無爭執(zhí)不休的必要。

六、現(xiàn)代研究及評述

近年來,隨著現(xiàn)代科學(xué)新理論、新技術(shù)的引入,多學(xué)科對歸經(jīng)理論的研究日益劇增,不少學(xué)者在歸經(jīng)理論的實驗研究方面做了許多工作和探索。如從各中藥化學(xué)成分的構(gòu)效關(guān)系、化學(xué)成分的藥理特性、有效成分的量效關(guān)系、化學(xué)成分的臨床應(yīng)用及中藥成分在體內(nèi)的分布情況等方面來研討中藥的歸經(jīng)理論;受體學(xué)說與歸經(jīng)理論的聯(lián)系;系統(tǒng)論在歸經(jīng)研究中的應(yīng)用;微量元素及配體化合物對組織、器官的富集測定;半導(dǎo)體理論、技術(shù)的應(yīng)用;利用電子計算機繪制體表超弱冷光強度和體表溫度地形圖等。在實驗研究方面,對歸經(jīng)與藥理作用的關(guān)系研究較多,結(jié)果表明:祛痰藥大多歸肺經(jīng),止血藥大多歸肝經(jīng),抗驚厥藥大多歸肝經(jīng),一般能與傳統(tǒng)認(rèn)識相吻合。有人通過部分中藥在體內(nèi)過程研究,無論是從藥動學(xué)的總體情況,還是從藥物成分吸收、分布與排泄,均與各藥的歸經(jīng)密切相關(guān)。如用14C魚腥草素給小鼠靜脈注射后,大部分由呼吸道排出,為魚腥草主要歸肺經(jīng)提供了依據(jù)。此外,還有人從微量元素含量、環(huán)核苷酸水平及受體學(xué)說與歸經(jīng)的關(guān)系,進行了一些研究,發(fā)現(xiàn)肝臟是FeCu、Mn、Zn等微量元素富集的器官,而不少歸肝經(jīng)的藥物,則富含這些元素。一些藥物對動物不同臟器中環(huán)核苷酸水平的影響,與其相應(yīng)的歸經(jīng)較為相似。受體學(xué)說與歸經(jīng)理論亦有相似之處,一些歸心經(jīng)的藥物有效成分都明顯興奮心肌的受體。

這些研究,無疑對更進一步深入細致研究中藥歸經(jīng)理論是大有裨益的。但是,也必須注意的是中藥歸經(jīng)中的部位是功能和臟腑組織的綜合概念,它既包括了解剖學(xué)上的解剖實體更主要的是包括了整個功能系統(tǒng)的概念。因為中、西醫(yī)關(guān)于臟器組織的概念是不盡相同的。歸經(jīng)所指的臟腑經(jīng)絡(luò)并不能與現(xiàn)代解剖組織學(xué)中的內(nèi)臟和器官等同起來。中醫(yī)學(xué)中的臟腑概念不僅是解剖學(xué)中實質(zhì)性內(nèi)臟器官,更重要的是每一臟腑一般都綜合了多種功能系統(tǒng),概括了體內(nèi)多個臟器的生理功能。例如,中醫(yī)學(xué)的“心”并不完全等于西醫(yī)所指的“心臟”,實際上它包括了循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的部分生理功能。在臨床上治療“神志昏迷”的患者,多以心辨證論治,而歸心經(jīng)的藥物如朱砂、黃連則未必就直接作用于怦怦跳動的心臟,它除了能恢復(fù)正常的心律以外還能改善人的精神、意識、思維活動等多個方面的病理狀態(tài),如能夠消除心煩、急躁、失眠、多夢、健忘等癥狀。因此,各種實驗方法的局限性是顯而易見的,要闡明歸經(jīng)的實質(zhì),仍然是任重道遠。中藥的歸經(jīng)理論是屬于中醫(yī)藥理論體系的,對中藥歸經(jīng)理論的認(rèn)識,不能夠脫離中醫(yī)藥的基本理論去認(rèn)識和研究它,這對于正確進行歸經(jīng)理論的現(xiàn)代研究是十分必要的。



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