作者：王藥師

來源：掌上醫(yī)訊

碳青霉烯類(Carbapenem)抗生素屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素，是迄今為止抗菌譜最廣、抗菌作用較強(qiáng)的一類抗生素。由于該類藥物結(jié)構(gòu)明顯不同，對β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，包括耐三代頭孢菌素的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)及頭孢菌素酶(如AmpC酶)，對需氧及厭氧性G⁺菌、G^-菌均顯示出廣譜的抗菌活性，因而具有廣譜、強(qiáng)效、耐酶、抑酶等諸多優(yōu)點(diǎn)^[1]。碳青霉烯類抗生素通常被稱為嚴(yán)重細(xì)菌感染的最后一道防線，但是臨床分離得到的碳青霉烯類抗生素耐藥菌日益增多^[2,3]。2015年8月27日，為了規(guī)范抗生素的臨床使用，國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》，嚴(yán)格要求加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。臨床合理應(yīng)用抗生素特別是碳青霉烯類抗生素尤為重要。當(dāng)我們面臨感染性疾病的時(shí)候，是否應(yīng)該選擇碳青霉烯類藥物？如果有必要選擇，那我們應(yīng)該選擇哪種藥物呢？本文對碳青霉烯類的藥物進(jìn)行對比，供大家共同學(xué)習(xí)。

國內(nèi)已經(jīng)上市的碳青霉烯類抗生素品種有亞胺培南、帕尼培南、美羅培南、比阿培南、厄他培南、法羅培南。目前，多尼培南在我國未上市，但2005年在日本已上市。其中法羅培南口服常釋劑型、注射用比阿培南，被《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2009年版）》新增列入乙類目錄，限其他抗生素治療無效的重度感染。

碳青霉稀類抗生素機(jī)制：通過抑制胞壁黏肽合成酶，即青霉素結(jié)合蛋白（PBPs），從而阻礙細(xì)胞壁黏肽合成，使細(xì)菌胞壁缺損，菌體膨脹致使細(xì)菌胞漿滲透壓改變和細(xì)胞溶解而殺滅細(xì)菌。哺乳動物無細(xì)胞壁，不受此類藥物的影響，因而本類藥具有對細(xì)菌的選擇性殺菌作用，對宿主毒性小。

根據(jù)藥物的抗菌活性不同，碳青霉烯類分為三組：第一組沒有抗假單胞菌活性，為治療社區(qū)獲得性感染的厄他培南；第二組有抗假單胞菌活性，為治療醫(yī)院獲得性感染的亞胺培南、美羅培南；第三組有抗假單胞菌和MRSA活性，為治療醫(yī)院獲得性感染的帕尼培南?？垢锾m陰性菌的活性順序?yàn)椋好懒_培南≥厄他培南>帕尼培南≥亞胺培南。但厄他培南對非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌和不動桿菌的療效較差?？垢锾m陽性菌的活性：亞胺培南>帕尼培南>厄他培南>美羅培南^[8]。

美羅培南雖不能減少全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的發(fā)生率，與美羅培南不能減少誘導(dǎo)G^-桿菌釋放內(nèi)毒素有關(guān)，但美羅培南能減少嚴(yán)重?zé)齻颊邉?chuàng)面膿血癥、全身性炎癥反應(yīng)綜合征（MODS）的發(fā)生，降低病死率，提高治愈率。

厄他培南對產(chǎn)ESBLs病原菌新耐藥株產(chǎn)生的影響較小，耐藥危險(xiǎn)極小或沒有，在當(dāng)今微生物對抗生素耐藥十分嚴(yán)重的情況下，厄他培南的應(yīng)用具有重要意義。

碳青霉烯類抗生素常見不良反應(yīng)主要分為以下五個(gè)方面：

（1）神經(jīng)毒性，碳青霉烯類抗生素中亞胺培南最易引起神經(jīng)毒性。亞胺培南／西司他汀鈉對中樞神經(jīng)系統(tǒng)γ-GABA親和力較大，所以較容易引起癲。碳青霉烯類抗生素發(fā)生神經(jīng)毒性的高危因素包括：高齡、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎功能不全以及低體重^[13]。碳青霉烯類藥物的中樞等不良反應(yīng)屬于濃度依賴性，滴速過快可出現(xiàn)頭昏、出汗、全身乏力、惡心、嘔吐。所以不可滴速過快^[8]。

（2）腎毒性，當(dāng)丙磺舒與美羅培南聯(lián)用時(shí)，可競爭性激活腎小管分泌，阻礙腎臟的排泄功能，使美羅培南清除半衰期延長，血藥濃度增加，從而推測美羅培南對腎臟具有潛在影響^[14]，不推薦其與丙磺舒聯(lián)用。

（3）藥疹，碳青霉烯類抗生素所致藥疹發(fā)生率較低，常見的包括蕁麻疹樣藥疹、固定性紅斑、大皰性表皮松解壞死型藥疹。

（4）胃腸道反應(yīng)，碳青霉烯類抗生素引起的胃腸道不適，以腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀為主，這些不良反應(yīng)對病人原有疾病影響較小，故不會因此停藥。

（5）二重感染，特別是抗生素與糖皮質(zhì)激素同時(shí)使用的病人，更容易發(fā)生二重感染。二重感染發(fā)生的時(shí)間一般在使用抗生素后20ｄ以內(nèi)，老人、兒童及抵抗力較弱的病人容易發(fā)生。

建議臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握碳青霉烯類藥物的適應(yīng)證，根據(jù)患者的疾病狀況、體重和生理功能變化等制定合理的給藥方案，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測患者肝腎功能指標(biāo)的變化，及時(shí)給予劑量調(diào)整，預(yù)防或減少藥物不良反應(yīng)，充分發(fā)揮治療作用^[17]。

抗生素的廣泛應(yīng)用使得細(xì)菌的耐藥性不斷增加，給臨床抗感染治療帶來新的挑戰(zhàn)。而碳青霉烯類抗生素對多種耐藥菌都具有很高的活性且抗菌譜廣，使其成為臨床治療嚴(yán)重感染的一線藥物，但如果不加限制地大量使用，將出現(xiàn)更多的耐藥菌株，所以臨床上必須強(qiáng)調(diào)合理、慎用這類高效廣譜的抗生素。

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