32.栝樓瞿麥丸

本方出自《金匱要略消渴小便不利淋病》。原文是“小便不利者，有水氣，其人苦渴，栝樓瞿麥丸主之。”

栝樓瞿麥丸方

括樓根二兩，茯苓、薯蕷各三兩，附子一枚（炮），瞿麥一兩。

上五味，末之，煉蜜丸，梧子大，飲服三丸，日三服；不知，增至七八丸，以小便利，腹中溫為知。

對于本方有三點需要加以認識。

第一是辨證眼目為“有水氣”。造成水氣的原因是命門火衰，腎氣不布。既有水氣，則必有水腫；氣不化水，水飲內(nèi)停，則小便不利；氣不化水，津失敷布，上焦燥熱則苦渴。因此，其病機是腎氣不化，下寒上燥。其臨床表現(xiàn)則為小便不利、渴、腫、小腹冷。

第二是用藥要點。此方歷來被認為是腎氣丸之變劑。因為兩證均為腎陽虛弱，氣化失司，故兩方均用附子以溫陽化氣，茯苓以利水濕，山藥以補脾。所不同的是腎氣丸用地黃、山萸肉補腎，此方用栝樓根以生津潤燥，瞿麥以滲利小便。而這里將寒潤與辛溫并用的目的，是因為“上浮之焰，非滋不息；下積之陰，非暖不消”（尤在涇語）。這里有一個必須掌握的藥量比例關(guān)鍵，那就是栝樓根與炮附子的比例。作為君藥而主生津潤燥的花粉，一般情況下，特別是渴甚時，必比附子倍量以上，方能見效。因為附子在本方雖針對發(fā)病根本，卻功在溫暖下元（故用炮者），而非回陽救逆需用重劑。當然隨著渴減花粉量可隨之減少。至于其他幾味藥之用量一般可不變。

第三是擴展應用。本條文出在討論《消渴小便不利淋病》三種有著一定內(nèi)在聯(lián)系疾病的篇里。其中消渴與糖尿病類似，而糖尿病的晚期每繼發(fā)糖尿病腎病，患者中表現(xiàn)為虛實夾雜，下寒上燥之證候者不少。因而，本方在糖尿病腎病，乃至所有糖尿病與本證相符的患者中，有著廣泛的使用機會。

◎病案舉例

代某，男，12歲?；純阂蚣毙阅I炎住入某院，經(jīng)中西醫(yī)系統(tǒng)治療四十多天無效，來診時目浮腫，少尿，口渴思飲，尿常規(guī)：蛋白+++，紅細胞+++，膿球++，管型++。脈細數(shù)，舌干稍紅。處以麻黃連翹赤小豆湯加味，服藥五劑腫消，而復查小便各項指標如故。乃據(jù)其小便不利、渴、腫，辨為腎陽虧虛，氣化失司之下寒上燥證，改用栝樓瞿麥丸合豬苓湯：

花粉10g，瞿麥12g，茯苓12g，山藥15g，炮附片8g，豬苓12g，澤瀉20g，阿膠10g(烊），滑石30g，忍冬藤30g，黃芪30g，赤小豆30g，野菊花30g。

日1劑，服完3劑復查，除偶見紅細胞外，蛋白等全部消失。守方服二月，諸癥消失，多次尿檢正常。