痰飲咳嗽病脈證并治第十二/證治/甘遂半夏湯（狹義痰飲，留飲欲去）

   對(duì)于狹義痰飲來(lái)說(shuō)，有兩個(gè)治標(biāo)的方劑，第18條，甘遂半夏湯。

《金匱要略》“18．病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。

甘遂半夏湯方   甘遂（大者，三枚） 半夏（十二枚 以水一升煮取半升，去滓） 芍藥（五枚） 甘草（如指大一枚，炙 一本作無(wú)） 上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和藥汁煎取八合，頓服之。 ”

“病者脈伏”- 剛才說(shuō)，作為痰飲的脈象，特別是留飲，應(yīng)該是脈沉，作為它的主脈是偏弦，現(xiàn)在說(shuō)“病者脈伏”，伏脈是沉伏于里的，比沉脈還要重。

“其人欲自利，利反快，雖利心下續(xù)堅(jiān)滿，此為留飲欲去故也”-
   從原文的口氣來(lái)分析，咱首先得抓飲留的部位，這個(gè)飲留部位在心下。

   你怎么知道是心下呢？
   他說(shuō)了，這個(gè)病人得的病肯定是飲邪了，而且不是一般的飲邪，應(yīng)該說(shuō)是狹義痰飲的留飲。
    根據(jù)，
一、飲留部位是在“心下”，就是胃，這是狹義痰飲的飲留部位。
二、它說(shuō)是“此有留飲欲去也”。
三、它提到了“心下堅(jiān)滿”這個(gè)癥，這就是苓桂術(shù)甘湯證的胸脅支滿。
四、留飲的標(biāo)志是脈伏。

   這個(gè)在心下的痰飲不是一般的狹義痰飲，是狹義痰飲的留飲，留而不去，潛伏不出,現(xiàn)在用脈伏來(lái)表達(dá)的是狹義痰飲的留飲。

“其人欲自利，利反快”- 作為病人自己，他有一種自救的情況，就是總想通過(guò)大便排泄，使飲邪能有所減少。雖當(dāng)時(shí)下一點(diǎn)，能解除一些，他覺(jué)好像癥狀暫時(shí)有所緩解。

“雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿”- 這個(gè)“續(xù)”字表示，表示繼續(xù)，接著，很快之意，很快又有新的飲邪增長(zhǎng)。舊飲雖能稍去，但不能盡除，又繼續(xù)有新的飲邪形成。
   所以，這是來(lái)說(shuō)明邪有進(jìn)退，臨床癥狀乍有減輕，突然通過(guò)下利自救能有所緩解，但是，不能根本解決。

    所以，他說(shuō)，
“此為留飲欲去故也”- 留飲有欲去之勢(shì)。既然有這種趨勢(shì)，咱們就因勢(shì)利導(dǎo)，給它從大便排出。

“甘遂半夏湯主之”- 這張方子，不學(xué)《金匱要略》“急則治標(biāo)”，這個(gè)意思就不太明白。

   首先來(lái)說(shuō)甘遂，峻下逐水藥，而且是通泄二便，請(qǐng)大家看甘遂的用量，選大個(gè)的三枚，這個(gè)力量是很大的，我們學(xué)峻下逐水藥的時(shí)候，那個(gè)用量都是要求3 - 5分。在十棗湯的應(yīng)用是遵照這個(gè)基本用量。
   現(xiàn)在我說(shuō)的是水煎劑“甘遂大者三枚”。

   請(qǐng)大家看在配伍厘面，有沒(méi)有相反呢？“藻戟遂芫俱戰(zhàn)草”，現(xiàn)在甘遂和甘草相反。

   那么半夏，還有芍藥，在這里面到底起了什么作用？
   我說(shuō)，它也得是取因勢(shì)利導(dǎo)的意思。因此它有攻克之義，峻下逐水。所以，這個(gè)方義，這幾個(gè)藥組成的功效，體現(xiàn)本方為，攻破利導(dǎo)之劑。

   攻下逐水的結(jié)果是使水有去路，解決它留飲欲去，而去不盡的問(wèn)題。

   現(xiàn)在說(shuō)要是相反相成怎么辦？
   有的注家認(rèn)為，甘遂和甘草，給它分開(kāi)用，[選注]中的《類(lèi)聚方廣義》里面，他（日本 .尾臺(tái)榕堂）說(shuō)“此方之妙，在于用蜜，故若不用蜜，則不特不效，且瞑眩而生變”（用了蜜，防止毒副反應(yīng)出現(xiàn)，就象吃烏頭、附子那樣，造成明顯的毒副作用），他說(shuō)“宜尊守古法”，這古法，就是把它分別來(lái)用蜜煎煮。

   我們《講義》在哪提出來(lái)的呢？是在：
1.[?？盷中《千金》 ，2.[選注]《今釋》中提出來(lái)的。就是說(shuō),
& 芍藥甘草一起煎，
& 甘遂和半夏在一塊煎，然后把這兩個(gè)藥汁，再加上蜂蜜同煎，是用這個(gè)辦法，就避免了甘遂、甘草相反的問(wèn)題。
   在煎服法上，特別是在水煎劑藥注意。

   就是甘遂和半夏，它取甘遂攻逐水飲，半夏來(lái)散結(jié)除痰，它倆同煎。芍藥、甘草緩急止痛，再用白蜜酸收、甘緩、以安中，這樣就不至于造成相反了。

* 也有的注家認(rèn)為，你就照著張仲景這個(gè)原方，煎法，他說(shuō)“上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和藥汁煎取八合”。
   從開(kāi)始的兩升最后煮到剩下了1/4（半升）的藥量了，之后去渣滓，在加半升的蜂蜜，然后再煎取八合，一頓服下去。
   為了穩(wěn)妥起見(jiàn)，在煎服法上，用我給大家介紹了前面那個(gè)分煎的煎服法。

[按語(yǔ)]講了，“從‘心續(xù)下堅(jiān)滿’一語(yǔ)理解，本條病者脈伏之后，必有'心下堅(jiān)滿'這個(gè)癥狀，作為前提，不然續(xù)堅(jiān)滿則付諸闕如”。( 意思就是說(shuō)，你若沒(méi)有前面的堅(jiān)滿，后面也不可能提到“續(xù)堅(jiān)滿”。這個(gè)地方要注意。)

   甘遂治痰之本，《本草綱目》曰‘不可過(guò)服，中病則止可也’至于煎服法，應(yīng)該按照《千金》記載為準(zhǔn)，較為安全，此方強(qiáng)調(diào)用蜜，亦有深意?！?BR style="FONT-FAMILY: ">   《千金》記載的煎服法，就是我前面說(shuō)的那個(gè)分煎的方法，躲開(kāi)了甘遂、甘草的相反就行了。
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