●  患者，男性，71歲。12年前體檢時發(fā)現(xiàn)房顫，心臟增大，但無顯著的胸悶與氣短。7年前出現(xiàn)胸悶，氣短，夜間不能平臥，優(yōu)化藥物治療及休息后癥狀逐漸緩解。5年前無明顯誘因再次出現(xiàn)胸悶，氣短，喘憋，夜間不能平臥，心臟超聲提示擴張性心肌病征象，LVEF僅為22%，動態(tài)心電圖提示房顫伴緩慢心室率（平均心率54次/分），完全左束支傳導阻滯。

● 該患者于2013年7月植入美敦力CRTD，型號D284TRK。由于冠狀靜脈分支細小，于外科開胸直視下行左室心外膜電極植入，術中曾出現(xiàn)室速、室顫，復律成功。術后患者自覺胸悶、氣短的癥狀較術前緩解，術后心功能恢復尚可，LVEF波動于30-35%之間。

● 患者病情及治療經(jīng)過復雜，因心衰多次入院，且居住外地，故術后接受了遠程隨訪MyCareLink，術后常規(guī)傳輸數(shù)據(jù)，最近一次傳輸是2017-11-18，顯示有報警事件。

● 報警原因（見圖一）：雙室起搏百分比小于90%、34次NSVT事件和較多的心室感知。

● 基本起搏參數(shù)設置（見圖二）：

● 鑒別診斷參數(shù)設置（見圖三）：

● 非持續(xù)性室速NSVT事件（見圖四）：

● 心室感知事件（見圖五）：

●  從起搏感知％（見圖六）來看，VS占17.4%，VP比例82.6%<>

● CRTD診斷患者有過多的快速房性心律下傳。從散點圖觀察，初始印象是所有的NSVT均由房性心律下傳所致，房室多為1：1，心室率極其不規(guī)整，首先考慮為房性快速事件存在。但仔細閱圖，考慮可能存在心房電極遠場感知心室激動?；颊邽榉款澬穆桑姆繉Ь€沒有感知到房顫波，還應考慮是否存在心房導線脫位的可能。

● CRTD診斷患者存在較多的心室感知事件。每天高于1小時（見上圖五），如此多的心室感知事件會影響CRTD的療效，需要鑒別其來源。一般而言，CRTD心室感知事件來源為：真的室早、各種原因的房性信號未被識別的房室下傳、自身房率快于高限頻率的下傳。從腔內圖看心房感知標記落于心室標記之后，說明心房電極有遠場感知。同時心室事件前無心房感知，機器判斷事件為室早，但我們并沒有見到真正的室性早搏，只是心房感知不足，起搏器認為的室早，因此，此類事件為房性快速事件下傳的心室事件而不應認定為室早。

● VSR（V. Sense Response）是CRT應對房性事件快速下傳的重要功能，可幫助提高雙室起搏比例。本例VSR功能關閉，原因未知。

● 遠程管理及時發(fā)現(xiàn)了該患者CRT起搏比例低的問題，根據(jù)上述患者情況，TFE建議在現(xiàn)有狀態(tài)下應有效提高雙室起搏比例。

1.通過病史確認患者為持續(xù)性房顫，腔內圖發(fā)現(xiàn)心房電極存在遠場感知，可考慮關閉ICD的雙腔識別功能，改為單腔識別功能，PR-Logic關閉，Stability打開；心房感知靈敏度可以調整至不感知遠場R波，也可以在調為單腔模式后保持，其遠場感知狀態(tài)可以不予處理；

2.保持VVIR模式，開啟VSR功能，以便在右室感知到自身心室激動時迅速刺激雙心室以保證左室同時激動，在一定程度上可以提升心室起搏比例；

3.除機器參數(shù)調整外，建議臨床分析其他治療手段的可行性，如藥物控制心率、手術治療可能性等；

4.建議如上設置及藥物優(yōu)化后一個月再次隨訪對比病情變化情況。

● 這是一例非常經(jīng)典的持續(xù)性房顫患者接受雙室起搏的病例，該病例幾乎囊括了所有該類患者接受再同步化和猝死預防治療可能面臨的問題。

● 首先，談一下雙室起搏比例問題

1.從適應癥人群篩選來看，指南建議房顫患者再同步化的I類適應癥一定是心室起搏比例接近100%，在慣性思維里，房顫緩慢心室率的患者術后雙室起搏應該接近100%是非常好的適應癥人群，但其實不然，房顫患者心室率極不規(guī)則（合并三度房室傳導阻滯的患者除外），故術后均有相當比例的雙室起搏比例低于目標值現(xiàn)象。

2.VSR（心室感知反應）功能是否應該開啟？不可否認，如若開啟，從數(shù)字上看應該極其接近100%心室起搏，但是實際上VSR啟動的運作方式是首先感知“室早”后觸發(fā)左室提前4ms的雙室起博，個人認為，可檢測VSR開啟時的QRS形態(tài)時限，如果沒有任何再同步化跡象，則不能將數(shù)字上的雙室起搏比例等同于真實的雙室起搏，反之，則應開啟VSR功能。

● VSR工作原理圖（見圖九和圖十）：

在非跟蹤模式，感知到一個心室事件立即在極短時間內觸發(fā)BiV 起搏。在跟蹤模式中，在AV間期中感知到心室事件立即觸發(fā)BiV 起搏。起搏頻率不超過設定的CRT最大反應心率，出廠默認是130次/分。

3.關于心臟再同步化治療，若想提高雙室起搏比例，除了優(yōu)化受體阻滯劑等藥物控制心室率及減少室早外，可以嘗試提高心室起搏頻率。但是個人認為房室結消融療效更為確切，亦是I類適應癥。更完美的治療，關于消融房室結后希氏束起搏糾正左束支傳導阻滯，目前有很多研究證實有效，可以嘗試。另外，如果室早單形為主，可嘗試導管消融。而該患者因心房顯著增大且房顫持續(xù)時間久，暫不考慮。

● 其次，再來說一說房顫患者的心房感知及管理問題：

1.該患者至少持續(xù)12年的房顫，心房巨大，體表心電圖房顫波振幅極低。該CRTD的心房感知靈敏度出廠設置低限為0.3mv，雖然較高的靈敏度極少出現(xiàn)感知不良的問題，但不除外房顫波不感知，以及過感知遠場感知心室波的問題。

2.需要在植入后關注心房感知的動態(tài)變化。若要避免心室波被交叉感知到，則在植入時心房電極位置盡量不要過低而心室電極位置不宜過高。如若因此調整心房電極位置或植入新電極，術前需向患者交代心房整體感知較差重置后效果仍不理想的可能。

3.房室邏輯關系異常可能進一步引發(fā)ICD不恰當治療。該患者從器械管理角度，VVIR模式下，適時調整PR Logic功能和Stability功能參數(shù)，新一代的CRTD還可以通過打開Wavelet功能來有效提高診斷的準確率，避免不恰當治療。

● 最后，從整體治療效果來看，無論從EF提升還是臨床癥狀的改善角度分析，該患者都是從心臟再同步化治療中明顯獲益的。期待著隨著器械參數(shù)的調整及藥物的進一步優(yōu)化，以及未來脈沖發(fā)生器更換時選擇更新一代的器械包括嘗試His區(qū)起搏糾正左束支傳導阻滯等方法，患者的臨床獲益能夠更上一層樓。