案例簡(jiǎn)述

讀書筆記，感謝作者。

阻生牙(impacted teeth)的成功拔除主要依靠正確的術(shù)前評(píng)估和計(jì)劃，對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的估計(jì)，以及對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的管理。因此要詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)進(jìn)行臨床檢查，以及進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估。

阻生牙拔除的指征：有的醫(yī)生建議盡快拔除，有的則認(rèn)為對(duì)于無癥狀的阻生牙不必拔除。但對(duì)已經(jīng)引起癥狀的阻生牙，是必須要建議拔除的。

①局限性或廣泛性頭部神經(jīng)痛（Localized or Generalized Neuralgias of the Head)

阻生牙可能導(dǎo)致各種類型的頭痛和神經(jīng)痛。很多可以歸咎于阻生牙對(duì)各種神經(jīng)末梢的壓力。

②冠周炎（Pericoronitis)

覆蓋半阻生牙（semi-impacted tooth）的軟組織以及其盲袋（follicle）的急性軟組織炎癥。可能是由于對(duì)頜第三磨牙對(duì)軟組織的創(chuàng)傷，或者由于食物殘?jiān)M(jìn)入盲袋中。會(huì)反復(fù)發(fā)作?？赡艹霈F(xiàn)炎癥區(qū)域劇烈疼痛，放射到耳顳部，以及下頜下區(qū)域。還可能有牙關(guān)緊閉，吞咽困難，下頜下腺淋巴炎，患區(qū)皮膚紅腫，軟組織紅腫等癥狀。冠周炎的一個(gè)特征性癥狀是當(dāng)按壓覆蓋阻生牙的軟組織的時(shí)候，會(huì)有嚴(yán)重疼痛和溢膿等情況。急性炎癥常擴(kuò)散到頸部或者面部區(qū)域。

③造成齲壞：阻生牙或半阻生牙可能會(huì)因?yàn)槭澄餁堅(jiān)臏魧?dǎo)致第二磨牙的遠(yuǎn)中齲壞。阻生牙本身也會(huì)產(chǎn)生齲壞。

④使第二磨牙的骨支持喪失：阻生牙的長(zhǎng)期影響會(huì)導(dǎo)致第二磨牙遠(yuǎn)中的牙槽骨喪失。

⑤對(duì)局部義齒或全口義齒就位造成障礙：對(duì)有牙列缺損的患者，阻生牙可能在剩余牙槽嵴周圍，給義齒修復(fù)帶來問題。通常是疼痛和水腫。

⑥阻礙正常恒牙的萌出：阻生牙和多生牙可能阻礙正常恒牙的萌出，帶來功能和美觀的問題。

⑦導(dǎo)致或加劇正畸問題：牙弓空間不足是拔牙的一個(gè)最常見的原因，主要是阻生和半阻生的下頜第三磨牙。

⑧參與各種病理?xiàng)l件發(fā)展的阻生牙。囊性病變可圍繞阻生牙牙冠發(fā)展，這種囊性病變可以擴(kuò)展到整個(gè)頜骨區(qū)域。當(dāng)影像學(xué)證實(shí)這種病損的存在后，相關(guān)的阻生牙必須被拔除。

⑨造成鄰牙牙根外吸收的。由于阻生牙的直接壓力導(dǎo)致的，主要發(fā)生在上下頜的后牙。開始發(fā)生于遠(yuǎn)中根，隨后，可能擴(kuò)展到整個(gè)牙齒。

除了上述情況，沒有人能保證現(xiàn)在沒有癥狀的阻生牙以后不會(huì)產(chǎn)生問題。對(duì)阻生牙是拔還是留的決策要在考慮了所有的可能性以后再做出。

拔除阻生牙的時(shí)機(jī)：最佳時(shí)機(jī)是患者年輕的時(shí)候。

外科拔除阻生牙的步驟：

①切開并翻粘骨膜瓣。

②去骨，暴露阻生牙。

③拔除阻生牙。

④拔牙窩處理，縫合。

手術(shù)成功的關(guān)鍵因素：①正確的瓣設(shè)計(jì)，必須基于臨床和影像學(xué)檢查（牙的位置，牙根與重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，牙根形態(tài)等）；②確保阻生牙拔除的通路的同時(shí)，盡量減少去骨。通過分根和分塊取出患牙來達(dá)到，這樣減少創(chuàng)傷。

拔除下頜阻生牙

下頜第三磨牙

分類：

根據(jù)萌出高度：高位，中位，低位。

根據(jù)牙冠與下頜升支前緣的關(guān)系：1類，間隙大于阻生牙牙冠近遠(yuǎn)中距離（不用去骨）；2類，間隙小于阻生牙牙冠近遠(yuǎn)中距離。3類，完全沒有間隙。

阻生牙的牙根數(shù)目，形態(tài)，以及它們和下牙槽神經(jīng)管的關(guān)系，都要考慮在內(nèi)。3類難度更大，因?yàn)槠湟サ墓呛芏?，增加下頜骨骨折和下頜管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

翻瓣的類型：主要使用兩種瓣，三角瓣和信封瓣。主要根據(jù)臨床情況進(jìn)行選擇。

三角瓣(Triangular flap）：

切口開始于升支的前緣（外斜線, external oblique ridge），注意不要損傷舌神經(jīng)，擴(kuò)展到第二磨牙遠(yuǎn)中，然后做垂直松弛切口斜向下外，止于前庭溝。

當(dāng)阻生牙位置很深，為了保證良好的手術(shù)視野，或者當(dāng)阻生牙隱藏在第二磨牙牙根處時(shí)，切口可以沿著頸緣延續(xù)到第一磨牙遠(yuǎn)中。

水平瓣（信封瓣）：

切口同樣從下頜升支前緣開始，延伸到第二磨牙遠(yuǎn)中，沿著頸緣線(cervical lines）延伸至兩顆磨牙，在第一磨牙近中終止。這種瓣主要用于阻生牙相對(duì)表淺的病例。

（我以前拔阻生牙的翻瓣方法都是錯(cuò)的，往往是能不翻瓣就不翻瓣，需要翻瓣去骨的病例都轉(zhuǎn)走了。少數(shù)要翻的也常常是在拔的過程中才來翻瓣，翻的時(shí)候往往是從第二磨牙遠(yuǎn)中的地方做水平切口，再不行再?gòu)牡诙パ肋h(yuǎn)中做垂直切口到前庭溝，雖然最后樣子跟三角瓣也差不多，但是完全沒這個(gè)概念，就是跟著感覺在操作。）

局部麻醉：用下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉、頰神經(jīng)阻滯麻醉、舌神經(jīng)阻滯麻醉、以及局部浸潤(rùn)麻醉。

拔除第三磨牙牙胚（bud of an impacted mandibular third molar）

牙根未發(fā)育完成的阻生牙。用15號(hào)刀片切口。

從第二磨牙遠(yuǎn)中翻粘骨膜瓣，一直翻到下頜升支前緣。球鉆去骨，直到暴露整個(gè)牙冠。

如果牙根未發(fā)育，在用挺撬的時(shí)候患牙可能會(huì)進(jìn)入更深的區(qū)域。因此這樣的患牙拔除相對(duì)要困難一些。因此手術(shù)入路必須保證，通過在患牙頰側(cè)和遠(yuǎn)中去除足夠的骨。使在牙槽窩內(nèi)用挺沒有阻擋。（貌似去骨都是用慢直機(jī)？）

在充分暴露以后，用直挺以旋轉(zhuǎn)力挺出患牙。

阻生牙完全拔除后，牙囊（follicular sac），通常在第二磨牙遠(yuǎn)中區(qū)域，以及骨碎片，必須被去除干凈。檢查骨邊緣有無銳利的地方。如果有，用骨挫修整。

用鹽水沖洗，縫合創(chuàng)面。第一針在瓣的角落處，以確保瓣的正確對(duì)位（應(yīng)該是說在第二磨牙遠(yuǎn)中那個(gè)位置縫第一針）。其它針在后面以及垂直切口區(qū)。（可見每一針都是有講究，不是亂來的）

拔除水平阻生的下頜第三磨牙

當(dāng)牙齒在下頜骨的位置不是太深時(shí)，在做一個(gè)水平切口之后，翻開粘骨膜瓣。

用球鉆將覆蓋牙冠的牙槽骨去除，去骨時(shí)用穩(wěn)定的生理鹽水沖洗，直到牙冠完全暴露。

用裂鉆沿與牙體長(zhǎng)軸垂直的方向磨出一個(gè)凹槽，在患牙頸緣的地方，將牙冠和牙根分離。

（這是我拔水平阻生智齒的一個(gè)難點(diǎn)，分冠的時(shí)候方向往往不對(duì)，導(dǎo)致冠是部分下來了，挺剩余部分的時(shí)候還是有阻擋，所以之前就要設(shè)計(jì)清楚。）

凹槽不用太深，因?yàn)橄骂M管常常在接近牙齒的地方，太深有損傷下頜管及下牙槽神經(jīng)的可能。（個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：磨到髓腔即可）用直挺伸到凹槽處，一用力，牙冠就與牙根分離了。

接著，用直挺或彎挺可以很容易的從牙根頰側(cè)制造出來的間隙中把牙根挺出。

在平整骨面并用生理鹽水沖洗以后，就可以縫合了。第一針在第二磨牙遠(yuǎn)中那里，然后再縫牙齦乳頭區(qū)和后方的切口。

如果患牙有兩個(gè)牙根，在分離牙冠和牙根后，如果牙根也分離了，那么就很容易拔了，否則，考慮分根。尤其是牙根彎曲的情況下。

近中傾斜阻生第三磨牙的拔除

當(dāng)近中傾斜與第二磨牙接觸點(diǎn)在頸緣或者頸緣以下的時(shí)候就要考慮先分冠再拔了。

切齦翻瓣與水平阻生牙拔除類似。翻瓣從第一磨牙近中齦乳頭開始，向后延伸，一直到下頜升支前緣。

使用球鉆去除覆蓋在牙齒上的牙槽骨，直到整個(gè)牙冠暴露。

接著，用裂鉆在頰側(cè)以及主要的在遠(yuǎn)中，去除足夠的骨。

如果阻生牙是單根，把牙齒近中部分先拔出，然后再拔除其余部分。如果是雙根，先分根，再?gòu)姆奖愕姆较虬纬饕囱栏膹澢潭取?/span>

具體來說，用裂鉆在牙冠上制造一個(gè)深的垂直的凹槽，大概磨到牙槽間隔的地方。

用直挺，插入凹槽內(nèi)，旋轉(zhuǎn)就可以把牙根分開。

這種方法可以減少去骨，術(shù)后腫脹，并使手術(shù)過程加快。

分兩個(gè)步驟拔除患牙。首先將遠(yuǎn)中根連同部分牙冠挺出。

接著把挺刃放在牙齒近中，拔除患牙的其它部分。

小心處理牙槽窩，按前述方法縫合。

拔除頰舌向阻生的第三磨牙

這類患牙的拔除被認(rèn)為非常困難，因?yàn)樗谙骂M升支前緣之下，牙冠上方有大量骨覆蓋，而且其牙根有靠近第二磨牙的傾向。因此，無法完整拔除患牙，除非大量去骨。

翻瓣去骨的方法如前所述。

唯一不同的是分牙，目標(biāo)是使需要去骨的量最少。用裂鉆分離遠(yuǎn)中牙冠，接著再用挺從患牙近中拔除剩下的部分。

然后清理拔牙創(chuàng)，縫合。

第二磨牙缺失的患者拔除第三磨牙

相比來說拔牙更迅速和容易。翻瓣去骨如前所述，只是不需要再分牙了。

阻生前磨牙的拔除

可以在頰側(cè)或者舌側(cè)，垂直向，其牙冠經(jīng)常在鄰牙的下方。

如果定位在頰側(cè)（最好用CT）。小心的翻梯形瓣，做垂直切口，防止損傷到神經(jīng)。

翻瓣后小心去骨，防止損傷到鄰牙。

接著，牙冠被拔除。

然后用一個(gè)彎挺（angled elevator）拔除牙根，挺刃放在根的頰側(cè)制造的縫隙內(nèi)。很容易向上挺拔除牙根。

(阻生尖牙的拔除略了。）

上頜阻生牙的拔除

上頜第三磨牙阻生

拔除較困難，因?yàn)橐暰€不理想，入路受限。其它因素（開口度降低，上頜阻生牙接近上頜竇等）可能使手術(shù)拔除患牙更困難。

分類

根據(jù)位置（Archer, 1975）：近中阻生，遠(yuǎn)中阻生，垂直阻生，水平阻生，頰向阻生，舌向阻生，或者倒轉(zhuǎn)阻生。

患牙常向近中或遠(yuǎn)中傾斜，咬合面常向頰側(cè)。

根據(jù)相對(duì)第二磨牙的深度(Archer, 1975)

A類 阻生牙的咬合平面與第二磨牙咬合平面在同一水平。

B類 阻生牙咬合平面在鄰牙的牙冠中間。

C類 阻生牙咬合平面在鄰牙頸緣以下。

C類是很困難的病例，因?yàn)榘纬鼈冃枰ゴ罅康难啦酃?，通路有限，以及阻生牙進(jìn)入上頜竇的風(fēng)險(xiǎn)。

瓣的類型：三角瓣(triangular)和水平瓣(horizontal)

三角瓣:切口從第二磨牙遠(yuǎn)中開始，斜向上，同時(shí)前方垂直切口到達(dá)前庭溝。

極少的情況下，如果阻生牙位置比較深，或者阻生牙在第二磨牙牙根的頰側(cè)，也可以在第一磨牙遠(yuǎn)中做垂直切口。

水平（信封）瓣

切口在上頜結(jié)節(jié)處開始，延展到第二磨牙遠(yuǎn)中，在頰側(cè)沿著最后兩顆牙的頸緣線延續(xù)，在第一磨牙近中結(jié)束。

通常，在翻瓣以后，阻生牙的部分牙冠已經(jīng)暴露，或者有牙槽骨覆蓋在阻生牙上。因?yàn)楦采w的骨很薄并且有彈性，可以用一些尖銳的器械將其去除。如果骨較密實(shí)較厚，用外科鉆來去骨。

拔除上頜第三阻生磨牙

三角切口，翻信封瓣。去骨直到所有牙冠和部分牙根暴露。由于沒有分牙的指征，牙冠周圍必須有足夠的空間以拔除患牙。用直挺或者雙角挺在頰側(cè)近中拔除患牙。方向向外向下。

復(fù)位，縫合。

(阻生尖牙，其它阻生牙，腭側(cè)拔牙等暫時(shí)略了）

總結(jié)，拔牙就完了。基本思想是該翻瓣的翻瓣，該去骨的去骨，該分牙分根就分牙分根，暴露整個(gè)牙冠和部分牙根，就好拔了。像我以前那樣，只知道硬挺，往往就等著掏根吧。另外就是在牙槽骨或者牙齒上制造凹槽，給挺提供支點(diǎn)。還有我拔牙最大的一個(gè)問題：往往牙齒挺松了，就是拿不下來，想好多辦法，最后往往還得分牙分根，干嘛不一開始就分好呢？

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