案例簡述

讀書筆記，感謝作者。

圍手術(shù)期并發(fā)癥是在術(shù)中發(fā)生的并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥是在手術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥。

圍手術(shù)期并發(fā)癥：①鄰牙冠折或鄰牙被拔除；②軟組織損傷；③牙槽突(alveolar process）骨折；④上頜結(jié)節(jié)(maxillary tuberosity）骨折；⑤下頜骨骨折；⑥器械在組織內(nèi)折斷；⑦顳下頜關(guān)節(jié)脫位；⑧皮下或粘膜下氣腫；⑨出血；⑩殘根或根尖進(jìn)入軟組織間隙；?阻生牙，牙根或牙根尖進(jìn)入上頜竇；?上頜竇穿通；?神經(jīng)損傷。

術(shù)后并發(fā)癥：①牙關(guān)緊閉（trismus）；②出血；③瘀斑(ecchymosis)；④水腫（edema);⑤拔牙后肉芽腫(postextraction granuloma）;⑥牙槽窩疼痛；⑦干槽癥(dry socket)；⑧創(chuàng)口感染；⑨拔牙創(chuàng)面愈合被打亂。

圍手術(shù)期并發(fā)癥

①鄰牙牙冠冠折或鄰牙被拔除

當(dāng)鄰牙大面積齲壞或者有大面積充填體的時候常見。當(dāng)拔除患牙時如果對鄰牙施加了很大的力，容易造成鄰牙松動或者被拔除，尤其是把鄰牙當(dāng)作支點(diǎn)的時候。在拔除乳磨牙的時候也容易出現(xiàn)這種情況，當(dāng)拔牙鉗夾住繼承恒牙的牙冠的時候。

當(dāng)不小心使鄰牙松動以后，患牙必須固定40-60天。如果術(shù)后患牙仍有疼痛，要對患牙進(jìn)行根管治療。如果鄰牙被拔除，必須立即復(fù)位，并固定3-4周。

②軟組織損傷

是一個常見并發(fā)癥，常由于操作疏忽導(dǎo)致（如滑挺）。常損傷的部位是頰部，腭部，口底，磨牙后區(qū)域。

牙挺導(dǎo)致的軟組織損傷也可能發(fā)生在口角和唇部，主要由于長時間以及強(qiáng)力的牽拉力量以及在拔上頜后牙和下頜牙時對其的壓力，尤其在患者開口度較小的時候。

當(dāng)過熱的器械進(jìn)出的時候也可能造成下唇的損傷。

彎挺的柄可能造成擦傷。

在翻瓣的時候瓣有可能被撕裂，拔牙的時候也可能造成牙齦撕裂。后者常發(fā)生于沒有完全分離牙齦的時候，或者部分牙槽突與患牙一起脫離的時候。

處理：如果損傷很小并且局限于頰舌唇區(qū)域，不需要特別處理。在一些病例中創(chuàng)面需要用凡士林覆蓋（如唇的損傷），或用其它任何適當(dāng)?shù)能浉?ointment），這也能緩解患者的不適。如果損傷很大，正在出血，必須將手術(shù)延期，先控制出血，縫合創(chuàng)面。

(我拔牙過程中有幾次滑挺，還好基本都停住了，沒戳進(jìn)去，只有一次是拔下8牙體滑到舌側(cè)粘膜里，也還好沒出啥事。心里一定要有這根弦。要有保護(hù)。）

③牙槽突骨折

發(fā)生在使用暴力拔牙或者牙齒在牙槽突那里有粘連的情況。部分唇頰舌腭側(cè)牙槽骨與牙齒一起被拔出。

最常發(fā)生在尖牙，特別是該區(qū)域牙槽骨受過外傷或之前已經(jīng)拔了側(cè)切牙或第一磨牙的情況。舌側(cè)皮質(zhì)骨板的骨折很重要，因?yàn)橛锌赡軙股嗌窠?jīng)受損。

處理：如果骨折片很小，并已經(jīng)從骨膜上脫位(reflected），用牙鉗將其分離，平滑剩余骨的邊緣。用生理鹽水沖洗，縫合創(chuàng)面。如果脫離的牙槽骨仍和軟組織粘連，將其保留原位，固定，縫合粘骨膜。

④上頜結(jié)節(jié)骨折

取決于其范圍，可能是一個嚴(yán)重的并發(fā)癥?？赡軙o將來的全口義齒修復(fù)造成問題。產(chǎn)生原因：a.上頜結(jié)節(jié)區(qū)域骨的萎縮，上頜竇擴(kuò)張進(jìn)入牙槽突。如果拔牙用暴力或者隨意移動，這宗風(fēng)險(xiǎn)就可能變大。b.對粘連的上頜磨牙拔除時使用了過大的力量。頰側(cè)或者遠(yuǎn)中可能出現(xiàn)大片的骨折。c.拔除阻生牙或半阻生牙時去骨減少阻力。

處理：如果骨折片與粘骨膜沒有完全分離時，復(fù)位，縫合。拔牙需要延期，一般在1.5-2個月以后，那時骨折片會愈合，再用外科拔牙法拔除患牙。如果骨折片與粘骨膜完全分離了，并且出現(xiàn)上頜竇穿孔，先拔出患牙，平滑骨面，嚴(yán)密縫合創(chuàng)口。應(yīng)用廣譜抗生素以及鼻腔防充血劑(nasal decongestants)。

⑤下頜骨骨折

非常令人不適，不過幸運(yùn)的是很少見，通常是拔下頜第三磨牙阻生牙的時候發(fā)生。通常是由于用牙挺拔牙的時候使用了暴力，以及沒有建立一個合適的拔牙通路的時候。

在拔出深部的阻生牙，或者牙齒牢固粘連的時候也有可能發(fā)生下頜骨骨折，即便是使用很小的力量的情況。當(dāng)下頜骨萎縮，或者下頜骨缺牙過多的情況下更容易發(fā)生。

處理：當(dāng)下頜骨骨折發(fā)生時，患牙必須被首先拔除，以避免沿骨折線的感染。然后根據(jù)情況使用頜間固定或下頜骨內(nèi)固定4-6周，并應(yīng)用廣譜抗生素。

⑥器械在組織中折斷

主要由于拔牙時使用暴力引起，折斷的器械通常是各種挺的末端。另外，局麻注射針或鉆也有可能在去骨的過程中折斷。折斷的原因可能是反復(fù)使用器械改變了其金屬成分（尤其對鉆）。在這種情況下，用影像學(xué)精確定位以后同期手術(shù)取出折斷的器械。

(我發(fā)現(xiàn)分牙的裂鉆很容易斷啊。）

⑦顳下頜關(guān)節(jié)脫位

發(fā)生于手術(shù)過程過長，顳下頜關(guān)節(jié)凹變淺，關(guān)節(jié)前結(jié)節(jié)變淺(low anterior articular tubercle)，髁突圓鈍的患者。在不對稱脫位的時候，下頜偏向健側(cè)。

雙側(cè)脫位的時候，下頜向前，頦部突出?；颊卟荒荛]嘴，活動受限。預(yù)防：下頜在拔牙時必須妥善給予支持，并避免患者大張嘴，尤其是有TMJ脫位病史的患者。

處理：在脫位后立即給予復(fù)位。拇指放在牙齒頜平面上，其它手指放在下頜骨體。

拇指向下施加壓力，同時其它手指向上后用力，直到關(guān)節(jié)頭復(fù)位。

復(fù)位后，必須限制患者下頜運(yùn)動數(shù)天。如果是習(xí)慣性脫位，下頜往往會自己回到初始位置。

（說起來容易做起來難，我就做過一例TMJ復(fù)位，是本科在病房實(shí)習(xí)的時候晚上值夜班，最后沒搞定喊上級醫(yī)生。）

⑧皮下或粘膜下氣腫

原因是當(dāng)去骨或分牙的時候空氣進(jìn)入疏松結(jié)締組織。臨床上，相關(guān)區(qū)域腫大，有時會延伸到頸部或面部，捫診時伴有特征性的捻發(fā)樣聲音（crackling sound during palpation, Cerpitus)。沒有特殊治療，通常2-4天自然消退。如果氣腫特別巨大，可以輔助其排出空氣。一些醫(yī)生建議使用抗生素。

⑨出血

是常見的并發(fā)癥，可以在簡單拔牙或手術(shù)拔牙中發(fā)生。出血可能由于血管損傷或者凝血功能異常引起。大量出血可能由創(chuàng)傷或下牙槽動脈或腭動脈被切斷引起。

嚴(yán)重出血體質(zhì)（severe hemorrhagic diatheses)，如血友病，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前明確，并在拔牙前計(jì)劃好應(yīng)急措施。

健康人群的術(shù)后出血可能是由于術(shù)后拔牙創(chuàng)沒有很好的按壓止血有關(guān)，或者沒有很好的從術(shù)區(qū)去除炎癥組織以及增生的組織。

（我拔牙遇到的幾例出血很多的病例，貌似都是這個原因引起的，肉芽組織沒去干凈。）

處理：止血的主要方法，壓迫止血，結(jié)扎，縫合，電凝止血，使用止血劑。

壓迫的目的是造成血管收縮，以及降低毛細(xì)血管的滲透性。讓患者在拔牙創(chuàng)區(qū)域咬紗球30分鐘。如果在這之后還出血，那就有一定程度的出血的問題了。骨的出血可以用填塞血管周圍骨腔來解決?？梢杂冒艋蛐〉拟g的器械。也可以用無菌骨蠟來填塞骨的空腔。碘仿紗布，還有抗菌防腐作用，可以用來填塞骨腔。紗布在骨腔內(nèi)停留10分鐘到3-4天，然后去除。

縫合創(chuàng)緣能機(jī)械的封閉切斷的血管末端，用在控制拔牙后軟組織的出血。如果不能使創(chuàng)緣接合，可以用一個紗球放置在創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋，并用縫線固定2-3天。

結(jié)扎是對付涉及大血管的軟組織出血最成功的方法。如果在術(shù)中弄斷了大血管，先用止血鉗夾緊血管，然后結(jié)扎。

如果是小血管被弄斷，用窄的止血鉗夾持止血幾分鐘，可以不用結(jié)扎。

電凝止血用熱來產(chǎn)生壞死團(tuán)塊從而止血。

止血劑也可以用來止血。血管收縮劑，藻酸鹽，明礬粉末等用來控制毛細(xì)血管出血，覆蓋出血區(qū)域。纖維蛋白海綿，明膠海綿，細(xì)胞纖維素膜等，適用于局部應(yīng)用，用于控制廣泛的毛細(xì)血管出血，尤其是拔牙窩的出血。使用方法是把止血海綿放在紗球上，或者將止血劑用八字縫合法縫合。

⑩牙根或根尖進(jìn)入軟組織

發(fā)生于如下情形：a.當(dāng)牙根的頰舌側(cè)骨板缺如的時候，牙根在拔牙的時候就容易進(jìn)入軟組織或者口底間隙，或者進(jìn)入上頜骨與上頜竇膜之間。b. 反復(fù)嘗試拔除殘根導(dǎo)致頜骨穿孔的患者。

處理：取出根尖，尤其是從頰側(cè)軟組織。如果定位好了，并不是很難取。仔細(xì)捫診可疑區(qū)域。進(jìn)入上頜骨與上頜竇粘膜之間的牙根通常并不需要任何處理。牙根通常就留在那里，讓患者服抗生素。但殘根的準(zhǔn)確位置必須確定，以確定其沒有進(jìn)入上頜竇。如果牙根進(jìn)入口底，其準(zhǔn)確位置必須通過臨床和影像學(xué)確定，因?yàn)樵搮^(qū)域的解剖使取出過程復(fù)雜化。

?患牙或牙根進(jìn)入上頜竇

發(fā)生在拔上頜第三磨牙阻生牙的時候，如果阻生牙離上頜竇很近，而手術(shù)沒有小心進(jìn)行的情況。

預(yù)防：必須翻瓣去骨，充分暴露阻生牙，使拔牙使用的力量最大程度的可控。

牙根，尤其是腭根也容易進(jìn)入上頜竇。

處理：如果患牙和牙根不能即時取出，任何找到牙齒或牙根的嘗試要避免，告知患者。使用抗生素和鼻腔抗充血藥物，計(jì)劃延期手術(shù)取出。必須盡快取出，因?yàn)橛猩项M竇穿孔導(dǎo)致上頜竇感染的風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)行影像學(xué)檢查明確牙根位置。用Caldwell-Luc或Lindorf術(shù)式進(jìn)入上頜竇取出牙根。

?上頜竇穿孔

是拔除上頜后牙或牙根的一個常見并發(fā)癥。很容易被牙醫(yī)發(fā)現(xiàn)，因?yàn)榘窝篮笊蔚臅r候會發(fā)現(xiàn)其進(jìn)入深度大于通常的牙槽窩深度，說明上頜竇通了。

也可以讓患者捏住鼻子鼓氣，看是否有氣泡和血從拔牙窩內(nèi)出來而診斷。（Valsalva測試）

如果患者用很大的壓力鼓氣，也有導(dǎo)致上頜竇穿通的可能，即使一開始時上頜竇并沒有穿通。比如上頜竇腔與牙槽骨之間只有粘膜的情況。

產(chǎn)生穿孔的原因：a.拔牙時牙齒或牙根進(jìn)入上頜竇；b.牙根接近上頜竇底；

c.根尖炎癥已經(jīng)突破上頜竇的骨屏障到達(dá)竇底。

d.拔牙期間產(chǎn)生的上頜結(jié)節(jié)大的骨折，部分上頜竇也可能被帶下來。

e.拔阻生牙或牙根時進(jìn)行的大量去骨。

預(yù)防方法：a.術(shù)前進(jìn)行仔細(xì)的影像學(xué)檢查；b.小心操作，尤其是拔除上頜后牙牙根的時候；c. 對接近上頜竇區(qū)域的根尖病損小心進(jìn)行清創(chuàng)；d.當(dāng)牙槽窩內(nèi)出血視線阻擋的時候避免拔除殘根。

處理：主要根據(jù)穿孔的大小以及進(jìn)行處理的時機(jī)來決定。對于小的穿孔，在拔牙窩里填塞膠原，用八指法縫合（figure-eight suture)牙齦，或者如果有足夠的軟組織，可以不填塞，嚴(yán)密縫合創(chuàng)緣。如果軟組織不夠，用咬骨鉗去除部分牙槽骨，使頰腭側(cè)粘膜可以更容易的被對合，以關(guān)閉上頜竇穿孔，避免了上頜竇的感染，使血凝塊保持在原位。對較大的上頜竇穿孔也可以使用。預(yù)防性使用抗生素被認(rèn)為不需要，除非導(dǎo)致穿孔的患牙有急性根尖感染，那就要是用廣譜抗生素了。鼻部抗充血藥物也要使用。告知患者情況，給予指導(dǎo)（如，避免打噴嚏，鼻子鼓氣等），半個月復(fù)診。較大的穿通或者15天或更長的時間以后還有的穿通，必須用其它技術(shù)關(guān)閉（如用瓣來覆蓋，即刻或者延期）?？梢允褂脦У僬彻悄ぐ辍?/span>

如果上頜竇本身沒有問題，可以行穿孔即刻關(guān)閉術(shù)。如果上頜竇存在感染，可以合并采用竇壁環(huán)鉆術(shù)。(trephination of the antrum）

上頜竇穿孔也可能發(fā)生在頰腭側(cè)。頰側(cè)主要發(fā)生在拔除頰向阻生的尖牙。而腭側(cè)主要發(fā)生在去除囊腫，腭側(cè)外生骨疣(palatal exostoses），以及深的阻生尖牙的情況。

?神經(jīng)損傷

神經(jīng)損傷，尤其是大的神經(jīng)干被切斷，是拔牙中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。最常發(fā)生的部位位于下牙槽神經(jīng)，mental（不知道咋翻，神經(jīng)干嗎？)，舌神經(jīng)。神經(jīng)創(chuàng)傷可能導(dǎo)致相關(guān)區(qū)域感覺紊亂（感覺喪失，感覺異?；蚋杏X遲鈍），可能導(dǎo)致相關(guān)區(qū)域有發(fā)熱的感覺(burning sensation)，麻木，針刺感，咬舌和咬頰，咀嚼異常，熱食燙傷等。

分類（Seddon, 1943)：

a.神經(jīng)失能癥(Neurapraxia）：預(yù)后最好，可能發(fā)生在甚至只是簡單碰到一下神經(jīng)。神經(jīng)傳導(dǎo)異常通常是暫時的，可以完全恢復(fù)，而沒有永久的病理損害以及解剖異常?；謴?fù)很快，通常幾天到幾周。

b.軸索斷傷（Axonotmesis):神經(jīng)的嚴(yán)重?fù)p傷，會導(dǎo)致神經(jīng)軸索(nerve axons）的退化(degeneration），但是沒有神經(jīng)內(nèi)膜的完全解剖離斷。其恢復(fù)過程要比神經(jīng)失能癥慢，通常在拔牙6-8周后出現(xiàn)感覺異常，神經(jīng)恢復(fù)的預(yù)后是比較好的，但有一定的可能性相關(guān)區(qū)域仍然存在感覺異常。

c.神經(jīng)斷傷(Neurotmesis）：神經(jīng)損傷最嚴(yán)重的情況，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)完全中斷，或者在創(chuàng)傷區(qū)域留下瘢痕?？赡苡捎跔恳龑?dǎo)致的神經(jīng)干損傷，長期壓迫導(dǎo)致的缺血，對神經(jīng)的切割和撕扯，以及某些化學(xué)物質(zhì)的影響。這類創(chuàng)傷可能導(dǎo)致永久性的神經(jīng)功能損傷，包括感覺異常甚至麻木。瘢痕組織的存在也可能阻止軸索的愈合。

產(chǎn)生神經(jīng)損傷的原因：

a.進(jìn)行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉的時候造成神經(jīng)損傷（罕見）；

b.切口延伸的時候延伸到了神經(jīng)孔的位置和前庭溝的位置。

c.在缺牙區(qū)牙槽嵴上進(jìn)行切口，由于牙槽骨吸收，神經(jīng)孔位置變淺。

d.過度牽拉翻瓣，在神經(jīng)干區(qū)域或者在第三磨牙的舌側(cè)區(qū)域。

e.去骨的時候沒有用生理鹽水穩(wěn)定的降溫，導(dǎo)致接近骨的溫度過熱。

f. 拔除在頜骨里比較深的阻生牙，殘根或根尖的情況下，比較接近神經(jīng)干或者下牙槽神經(jīng)。

g.在舌側(cè)皮質(zhì)骨板穿孔，當(dāng)后牙的牙根被離斷或者阻生牙的牙冠被分開的情況（損傷舌神經(jīng)）。

h.拔下頜第三磨牙時球鉆在分牙時進(jìn)入下頜管。

i.舌側(cè)骨板骨折。

j.牙根尖進(jìn)入下頜管，導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)損傷。如果在拔除斷根的嘗試時，器械使用不當(dāng)，會對神經(jīng)造成嚴(yán)重?fù)p傷。

k.在對拔牙窩進(jìn)行搔刮的時候?qū)ο骂M管造成損傷。

l.在舌神經(jīng)被壓迫的情況中，過度牽拉舌。

m.擠壓或夾持神經(jīng)，粗心的在縫合時將神經(jīng)也縫合了。

預(yù)后

主要根據(jù)損傷的類型，患者年齡，正確處理，損傷的時間等因素估計(jì)。只要不是神經(jīng)完全離斷，預(yù)后一般還是好的。

處理：對神經(jīng)失能癥和軸索斷傷，沒有什么特殊的處理方法。主要是緩解性治療，包括對有疼痛的患者使用止痛藥。服用維生素B促進(jìn)神經(jīng)愈合。神經(jīng)離斷的處理越及時越好，可以行神經(jīng)移植術(shù)(a graft must replace the injured nerve segments)或縫合離斷的神經(jīng)。

總結(jié)：我拔牙中遇到較多的并發(fā)癥就是出血，肉芽腫性出血多見，就是沒搔刮干凈?？戳藭矊W(xué)會一些處理方法。在實(shí)際中多應(yīng)用吧。另外我還碰到過一次上頜竇穿通的，還好牙根沒進(jìn)去，我當(dāng)時是一臉懵逼，讓當(dāng)時的老板給我收的場。接下來是術(shù)后并發(fā)癥了。

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