呼吸困難對醫(yī)生具有很大挑戰(zhàn)性。首先，呼吸困難是臨床常見癥狀，是生死相關(guān)的癥狀，意味著患者可能有危及生命的疾??；其次，引起呼吸困難的病因很多，任何軀體或精神疾病，只要干擾正常的呼吸，就可能出現(xiàn)呼吸困難，給診斷和鑒別診斷帶來困難；再次，呼吸困難給患者帶來很大痛苦，迄今為止還沒有癥狀性治療，這就要求接診醫(yī)生在盡可能短的時間內(nèi)做出正確的病因診斷，針對病因治療，解除患者痛苦。

我國醫(yī)學(xué)界習(xí)慣將器官有病理改變的疾病稱之為'器質(zhì)性疾病'，而將查不出器質(zhì)性病因，又伴隨突出神經(jīng)功能紊亂的病癥稱為'功能性疾病'。在呼吸困難的諸多病因中，相當(dāng)比例的呼吸困難患者經(jīng)過系統(tǒng)檢查找不出器質(zhì)性疾病，患者同時伴有突出的精神心理癥狀，功能性呼吸困難就是指這類患者。這種患者并不少見。盡管有諸多癥狀，各種相關(guān)的實驗室檢查結(jié)果正常，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式無法將這類患者歸類為任何疾病范疇，長期以來被認(rèn)為'沒病'。由于得不到正確診斷，又缺乏特異、有效的治療，患者承受很大壓力，查遍各大醫(yī)院，甚至奔走幾個大城市就醫(yī)，造成醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)，患者所經(jīng)歷的痛苦并不亞于器質(zhì)性疾病。因此，功能性呼吸困難的識別亟待臨床醫(yī)生重視。

一、概念的演變

歷史上曾有許多術(shù)語對功能性呼吸困難進(jìn)行診斷歸類，比如高通氣綜合征^[1,2]、特發(fā)性高通氣綜合征^[3]、醫(yī)學(xué)難以解釋的呼吸困難^[4,5]或者行為性呼吸困難^[6]。

1871年，Costa醫(yī)生首次報道了一組癥候群，命名為'心臟易激綜合征'(irritable heart)^[7]。該癥候群在當(dāng)時作戰(zhàn)的士兵中流行，表現(xiàn)為呼吸困難、心慌、胸痛、精神緊張、疲勞、頭暈、嘆氣、頭痛、恐懼、害怕死亡、發(fā)抖、出汗、頭暈等。Costa醫(yī)生注意到，將這些士兵撤離戰(zhàn)場并輔以休息是當(dāng)時最有效的治療。

隨后，Lewis(1918年)在第一次世界大戰(zhàn)期間研究了Costa報道的'心臟易激綜合征'，認(rèn)為該命名不準(zhǔn)確，該癥候群與心臟本身沒有任何因果關(guān)系^[8]。Lewis建議使用'神經(jīng)官能癥'的概念，因為焦慮、疑病、歇斯底里樣發(fā)作是該癥候群的突出表現(xiàn)。此外，Lewis還指出，該癥候群不僅見于作戰(zhàn)的士兵，也出現(xiàn)在城市居民中。

20世紀(jì)80年代，歐洲學(xué)者對該癥候群的興趣達(dá)到前所未有的高度，涉及學(xué)科領(lǐng)域包括呼吸病學(xué)、實驗/臨床心理學(xué)、精神病學(xué)。過度通氣在癥狀發(fā)生機(jī)制中的作用受到重視。1984年，在英格蘭召開的第4屆國際呼吸心理生理研討會上，與會專家倡導(dǎo)使用'高通氣綜合征'的概念，以解決診斷中的混淆。

1990年，Howell^[6]報道了非常相似的一組患者，稱為'行為性呼吸困難'。作者發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁、癔病樣反應(yīng)、強(qiáng)迫人格等精神障礙的共患病率很高，提出了精神障礙與呼吸困難的關(guān)系。

21世紀(jì)，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界先后提出了醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀(medically unexplained symptoms, MUS)的概念，指未能用生物醫(yī)學(xué)的病理結(jié)構(gòu)改變和病理生理異常給予合理解釋的所有軀體癥狀^[4,9]。既包括各種功能性疾病，也包括精神障礙中的軀體化障礙。這一概念可以被各科醫(yī)生使用。醫(yī)學(xué)難以解釋的呼吸困難則是一組以呼吸困難為主述的征候群，軀體癥狀、精神心理活動、呼吸生理三者在發(fā)病過程中存在聯(lián)系。

本文使用了'功能性呼吸困難'的概念。文中出現(xiàn)其他術(shù)語，主要出于對所引原著作者的尊重。

二、與精神障礙的關(guān)系

呼吸困難的感知(dyspnea perception)是多維度(層面)的癥狀體驗^[10]。感覺層面包括呼吸困難的性質(zhì)和強(qiáng)度；情感層面是指伴隨呼吸困難的情感體驗；行為層面主要是退縮行為(例如活動受限)。該理論主要是基于疼痛模式的研究，近年已被越來越多呼吸困難方面的研究證實。

功能性呼吸困難雖然沒有器質(zhì)性病理基礎(chǔ)，但是與精神障礙(焦慮障礙、軀體化障礙、抑郁癥)的共患病率很高^[11]，尤其是其中的焦慮障礙。焦慮障礙屬于精神疾病的范疇。根據(jù)美國精神病學(xué)會的精神疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(精神病診斷和統(tǒng)計手冊第四版，DSM－Ⅳ)^[12]，焦慮障礙包括驚恐障礙、廣場恐怖、特殊恐怖、社交恐怖、強(qiáng)迫癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、急性應(yīng)激障礙、廣泛性焦慮障礙、未特別指明的焦慮障礙。大樣本量的實況性研究發(fā)現(xiàn)高通氣綜合征與焦慮障礙的診斷重疊性很高。在診斷為典型高通氣綜合征的患者中，72%的女性患者和62%的男性患者同時符合焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。反之，在診斷為焦慮障礙的患者中，65%的女性患者和58%的男性患者又同時滿足典型高通氣綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)^[13]。進(jìn)一步的研究對每一例患者分別采用高通氣綜合征和焦慮障礙兩套完全不同的臨床標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高通氣綜合征與焦慮障礙幾乎是同義的，高通氣綜合征涵蓋了焦慮障礙的幾種不同亞型，驚恐障礙卻把癥狀最重、焦慮最突出、呼吸調(diào)節(jié)穩(wěn)定性最差的患者歸納在了一組^[14]。

三、發(fā)生機(jī)制

高通氣綜合征患者呈現(xiàn)出一種特殊的呼吸型式，當(dāng)呼吸受到刺激時，呼吸中樞調(diào)節(jié)喪失了穩(wěn)定性，出現(xiàn)過度通氣^[13,15]。這種呼吸調(diào)節(jié)的異常也同樣是焦慮障礙患者的特征^[15]。可見，無論高通氣綜合征還是焦慮障礙，呼吸調(diào)節(jié)的不穩(wěn)定性是他們共同的呼吸生理特征。

呼吸調(diào)節(jié)包括代謝的負(fù)反饋調(diào)節(jié)和高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)對呼吸的調(diào)節(jié)。代謝的負(fù)反饋調(diào)節(jié)指動脈血?dú)獾漠惓Ｍㄟ^中樞和外周的化學(xué)感受器反饋到腦干呼吸中樞，改變腦干呼吸中樞的功能，從而達(dá)到調(diào)節(jié)的目的。代謝調(diào)節(jié)的特點是：先有代謝的變化(如PaCO₂、PaO₂和pH值的異常)，隨后出現(xiàn)通氣的改變。而高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)對呼吸的調(diào)節(jié)(簡稱皮層調(diào)節(jié))是指伴隨行為所發(fā)生的通氣變化。在結(jié)構(gòu)上，下丘腦、大腦邊緣系統(tǒng)和大腦皮層參與了調(diào)節(jié)作用。與代謝的負(fù)反饋調(diào)節(jié)不同，皮層調(diào)節(jié)是前反饋調(diào)節(jié)，即在血?dú)獬霈F(xiàn)異常而引起負(fù)反饋調(diào)節(jié)之前，對將要發(fā)生的異常預(yù)見性地進(jìn)行糾正，先改變通氣，而代謝變化隨后發(fā)生，可以避免負(fù)反饋調(diào)節(jié)所具有的波動和滯后兩項缺點^[16,17]。前反饋調(diào)節(jié)的形成賦予呼吸調(diào)節(jié)系統(tǒng)良好的適應(yīng)能力，面對瞬息萬變的內(nèi)外環(huán)境和復(fù)雜的行為活動，呼吸調(diào)節(jié)系統(tǒng)自如地改變呼吸以適應(yīng)需要。即使呼吸形式變化多端，動脈血?dú)饪梢员３窒鄬愣ā】等撕透咄饩C合征患者冥想不同情景事件時的呼吸形式觀察發(fā)現(xiàn)，冥想恐怖情景事件就足以誘發(fā)出過度通氣反應(yīng)^[18]。冥想所誘發(fā)的通氣變化反映了前反饋調(diào)節(jié)對呼吸的影響。前反饋調(diào)節(jié)過度，導(dǎo)致一過性過度通氣，可能是癥狀的發(fā)生機(jī)制^[17]。

四、診斷和鑒別診斷

功能性呼吸困難的診斷主要根據(jù)典型的癥狀，結(jié)合實驗室檢查，在排除其他器質(zhì)性疾病的前提下，做出臨床診斷。

1．病史和癥狀特點：

病史為診斷和鑒別診斷提供了最有意義的線索。有經(jīng)驗的醫(yī)生僅根據(jù)患者病史特點和癥狀描述，就能做出功能性呼吸困難的診斷?；颊咭灾星嗄昴信疄橹?，病史多為慢性病程，伴急性發(fā)作，頻繁門診或急診就醫(yī)，起病多有心因性誘因。Howell^[6]早年報道，癥狀特點為發(fā)作性呼吸困難，與活動無明顯關(guān)系，吸氣比呼氣更困難，伴有頭暈和肢體感覺異常。Schwartzstein^[19]認(rèn)為癥狀特點為不能深吸氣、心悸、肢體感覺異常、焦慮。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，呼吸困難描述語可以有效區(qū)分功能性呼吸困難和心肺疾病所致的器質(zhì)性呼吸困難^[20]。例如，呼吸渴求、胸部發(fā)緊、焦慮、肢體麻木指向功能性呼吸困難診斷；而喘息、咳嗽咳痰、心悸指向心肺疾病所致的器質(zhì)性呼吸困難；敏感度達(dá)到0.85，特異度0.88。另一研究進(jìn)一步顯示，不同疾病導(dǎo)致的呼吸困難有其特征性的描述語^[21]，詳見表1。

2．體格檢查：

系統(tǒng)的體格檢查能進(jìn)一步縮小鑒別診斷范圍，引導(dǎo)醫(yī)生正確的診斷方向，減少不必要的實驗室檢查。體格檢查的重點包括以下內(nèi)容：①一般情況檢查：包括生命體征、呼吸努力的程度、是否有輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動、意識狀態(tài)。一般情況有助于判斷呼吸困難嚴(yán)重程度，及時識別出不穩(wěn)定的患者。②頸部查體：頸靜脈怒張的出現(xiàn)提示慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、心包疾病。頸部查體還需要注意有無甲狀腺腫大，氣管偏移。頸部聽診吼鳴音的出現(xiàn)提示大氣道阻塞。③心肺查體：心肺是查體的重點，按照望、觸、叩、聽的順序系統(tǒng)進(jìn)行，陽性體征的發(fā)現(xiàn)有助于器質(zhì)性呼吸困難的病因診斷。④腹部查體：注意有無肝大或腹水征。⑤四肢查體：注意杵狀指、紫紺、雙下肢凹陷性浮腫、下肢不對稱性腫脹。

3．實驗室檢查：

包括基本檢查和特殊檢查?；緳z查項目：①血常規(guī)，D－二聚體，甲狀腺功能；②胸部影像學(xué)：胸片或者胸部CT；③動脈血?dú)夥治?；④肺功能：肺量測定，肺容積測定，彌散功能測定；⑤心臟結(jié)構(gòu)和功能：心電圖，腦鈉肽(BNP)，超聲心動圖?；緦嶒炇覚z查項目可以使多數(shù)呼吸困難的病因得到明確，即使未能明確診斷，也為下一步診斷提供臨床線索。根據(jù)具體情況，必要時行24 h動態(tài)心電圖，支氣管激發(fā)試驗，痰嗜酸細(xì)胞計數(shù)，肺通氣/灌注顯像或CT肺動脈造影等特殊檢查。

4．功能性呼吸困難的診斷：

表2總結(jié)了功能性呼吸困難的診斷思路^[20]。作為臨床醫(yī)生，在我們職業(yè)生涯的啟蒙階段就接受過這樣的訓(xùn)導(dǎo)：病史和體格檢查常常能提供疾病診斷的最重要線索和依據(jù)，其次才是實驗室檢查，實驗室檢查用于證實或排除我們的最初判斷，功能性呼吸困難的診斷亦是如此。

5．鑒別診斷：

綜合常見誤診原因和文獻(xiàn)報道^[22]，應(yīng)注意逐個排除以下疾病，減少誤診或漏診：①呼吸系統(tǒng)：支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、氣胸、肺栓塞、大氣道阻塞；②心血管系統(tǒng)：心力衰竭、冠心病、心絞痛；③神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)肌肉疾病、癲癇；④內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嗜鉻細(xì)胞瘤。⑤其他：貧血、疼痛、代謝性酸中毒。

五、治療

功能性呼吸困難一經(jīng)診斷，在綜合醫(yī)院，首選非藥物治療。比如腹式呼吸訓(xùn)練治療。治療分3個步驟：①向患者解釋癥狀與過度通氣之間的聯(lián)系，癥狀是由過度通氣所引起的，以此說明該疾病的性質(zhì)，解除患者精神負(fù)擔(dān)，消除恐懼心理；②患者需要學(xué)習(xí)正確的呼吸方法，即腹式呼吸、緩慢呼吸，通過減慢呼吸頻率，減少或消除過度通氣的傾向性；③患者接受平均20次呼吸行為訓(xùn)練，可在2～3個月內(nèi)完成。該治療措施在緩解患者癥狀、減少癥狀發(fā)作頻率和強(qiáng)度方面有很好的療效，經(jīng)過2～3個月的治療，絕大多數(shù)患者的癥狀得以緩解。1～2年隨訪顯示遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率較低^[23]。少數(shù)患者對呼吸行為治療反應(yīng)較差，可能的原因為焦慮突出而軀體癥狀不明顯，同時伴有抑郁沒有及時被識別。

對病情較重、有突出焦慮癥狀、自殺傾向的患者，建議轉(zhuǎn)診精神專科，進(jìn)行精神心理專科評估，需要精神專科干預(yù)的患者，建議在精神心理專科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。