用戶申請保險理賠，需要提交各種資料，往往把人搞得眼花繚亂、心力憔悴，那么，今天我們就系統(tǒng)的從理賠材料的角度來剖析下理賠為什么為難你！

在了解這個問題之前，我們先要了解兩個基本概念：給付性保險合同和補償性保險合同

給付性保險合同以給付保險金的目的為標準，大多數(shù)人身保險合同如人壽險合同都屬于這類保險合同。因為人身保險的標的人的生命或健康是不能以價值來衡量的，保險事故發(fā)生后造成的損失也無法以貨幣來評價。

補償性的保險合同以報銷補償為條件，以損失為最大限額進行補償，合計不能超過損失。大多按照實際費用的比例報銷，不能重復報銷。

給付型保險常見的如：重疾險、壽險、意外身故傷殘、津貼等。

補償型保險常見的如：醫(yī)療險、第三者責任險等。

明白了以上兩個概念，就比較容易理解保險公司為什么這些理賠材料了。

首先說明一個大前提，以下所有資料都需要姓名、時間等信息一致，并與保單身份信息一致，如果不一致，如果因為醫(yī)院失誤出錯，需要找醫(yī)生更改，在更改的地方蓋醫(yī)生個人簽章或醫(yī)院公章。有的保險公司可能還不接受更改后的病歷，所以請大家一定要謹慎。

一.病歷資料

病歷，顧名思義是用來證明病情的，主要分為門診病歷和住院病歷。

門診病歷，主要有手寫的病歷和電子病歷兩種，電子病歷比較規(guī)范，一般包含醫(yī)療機構(gòu)、就診時間、科室、主訴、病史、體征、診斷、醫(yī)生簽名等內(nèi)容，相對來說手寫病歷就不那么規(guī)范了，但是手寫病歷和電子病歷具有同等效力。

很多人會把處方簽/處方箋跟病歷混淆，但是處方簽缺少主訴、病史、體征等信息，理賠無法通過處方簽判斷出相應責任，所以處方簽不能作為病歷使用。

特別說明一點：因貓爪狗咬，需要注射狂犬疫苗，有些醫(yī)院是不給病歷的，會出具疫苗注射知情同意書，這份資料也可以用作病歷使用。

住院病歷，常見為電子病歷，極少數(shù)情況是手寫病歷。住院病歷一些地方需要在出院一段時間后到醫(yī)院病案室打印。在住院病歷厚厚的一摞資料里面，醫(yī)療理賠其實主要看的就是出院記錄，各地對于出院記錄的名稱不盡相同，有出院小結(jié)、出院證、出院證明等各種名稱，但內(nèi)容是大致相同的，均包括入院診斷、出院診斷、入院情況說明，住院情況說明、出院情況說明、出院醫(yī)囑等信息。大家可以通過內(nèi)容來判斷是否為理賠所需要的材料，畢竟要這些資料只是為了證明病情。

二.發(fā)票

發(fā)票，用來證明所受到的實際損失，主要是補償性保險需要。

醫(yī)療發(fā)票的主要特征為兩點，表頭位置都有財政部監(jiān)制章或稅務局監(jiān)制章，蓋財政部監(jiān)制章的一般為公立醫(yī)院，蓋稅務局監(jiān)制章的一般為私立醫(yī)院。軍隊醫(yī)院相對特殊，會在財政部監(jiān)制章旁邊再蓋一個軍隊的監(jiān)制章，另外在發(fā)票上一定還要有醫(yī)院的收費公章。

醫(yī)療發(fā)票一式三聯(lián)，收據(jù)聯(lián)（又稱發(fā)票聯(lián)）、醫(yī)保聯(lián)、記賬聯(lián)。理賠需要的都是第一聯(lián)收據(jù)聯(lián)，包括一些社保局。這么做的目的就是為了防止不當?shù)美?。補償性保險是以損失為限進行補償，一些人先拿收據(jù)聯(lián)在第一家理賠機構(gòu)報銷，又拿其他聯(lián)找第二家理賠機構(gòu)報銷，這樣的行為是不允許的。（需要注意的是：中國幅員遼闊，各地醫(yī)保政策不完全一致，有部門地區(qū)會有特殊政策，例如湖北十堰市太和醫(yī)院，門診就診，有社?？蛻糸T診只給一種當?shù)蒯t(yī)療保險管理局監(jiān)制的發(fā)票；四川省大多數(shù)地區(qū)醫(yī)療發(fā)票是四聯(lián)，患者一般都是拿第二聯(lián)病人留存聯(lián)合。）

所以購買多份責任重疊的補償性保險，是沒有太大必要的！一些代理人推薦多份同樣責任的補充性保險給客戶，要么是專業(yè)知識不到位，要么就是讓客戶交智商稅了。

老榜子，你既然說不能重復理賠，我有社保，社保給我理賠了，收走了發(fā)票，那我的商業(yè)保險是不是就不能理賠了？

注意了，我所說的是同一部分損失不能重復理賠，也就是不能不當?shù)美?。并不是說兩款補償性保險不能重復理賠，如果想在第二家理賠，這就需要分割單了！

第一家理賠機構(gòu)在報銷時，會收走發(fā)票原件，但在理賠完成后，會退回發(fā)票復印件（一般會蓋章）和分割單。分割單的內(nèi)容主要就是該機構(gòu)的報銷標準（例如起付線/免賠額，可報銷部分，已報銷部分，自費金額等），同樣因為各地制度不一樣，名稱有很多，例如：社保局退回來的叫結(jié)算單、報銷單，另外一些保險公司的會有其他名稱，例如理賠核定通知書、理算單等，所以我們還是要看內(nèi)容。

老榜子，我們這都是在醫(yī)院直接社保結(jié)算了，沒有收走發(fā)票原件，也沒有結(jié)算單呀？

嗯，確實有這樣的事例，但是都在發(fā)票標明了社保已經(jīng)結(jié)算。

具體又一般分為三種情況：

1. 結(jié)算單直接在打印在發(fā)票上了，例如：湖北省。

2. 根本沒有結(jié)算單，例如：江蘇省，但我卻知道南京市中心醫(yī)院二樓收費處可以拿結(jié)算單！

3. 東三省，混亂的醫(yī)保制度，東三省尤其嚴重。東三省出什么特殊情況都是可以理解的！例如：吉林省臨江市人民醫(yī)院只給患者記賬聯(lián)。

三.費用明細

費用明細，用來證明用藥是否規(guī)范和判斷理賠范圍。

費用明細大家主要關注兩點：

1. 費用明細清單上的金額跟發(fā)票金額是否一致。

2. 住院費用明細清單是否匯總明細清單。（住院有日費用清單，但日費用清單不一定準確，例如：有些開出來的要沒有用到，退掉了，日清單無法體現(xiàn)。）不過有的醫(yī)院只能提供日清單。如果碰到這樣的情況，需要跟醫(yī)院確認好，然后跟保險公司理賠溝通，保險公司會尊重當?shù)氐闹贫鹊摹?/strong>

四.其他

事故責任認定書，涉及交通事故需要提供，也是用來判斷責任的，因為醫(yī)療險免責的條款基本都涉及了酒后駕車等違法行為。

死亡證明和銷戶證明等，用于身故責任理賠，證明什么也就不多做贅述。

傷殘鑒定書，涉及到傷殘情況需要提供，用于判定傷殘理賠金額，需要特別注意，傷殘鑒定分為三種工傷傷殘鑒定、交通意外傷殘鑒定、人身傷殘鑒定。所以在進行傷殘鑒定的時候要明確適用哪種傷殘鑒定標準。

PS：重疾險理賠的時候，病歷要盡可能多的提供，提供從發(fā)現(xiàn)到確診過程中的全部病歷資料，這樣可以縮短保險公司的調(diào)查時間，方便被保人更快的拿到理賠款！

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