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VULVA-C,1/5 一般原則 英文版 一般原則 ●放療常用于外陰癌患者初始手術(shù)后的輔助治療、作為局部晚期腫瘤患者初始治療的一部分、或用于復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移腫瘤患者的二線治療/姑息治療。 ●放療技術(shù)和劑量對(duì)實(shí)現(xiàn)最大程度腫瘤控制并限制對(duì)鄰近正常組織的毒性很重要。 ●腫瘤靶區(qū)放療是指直接照射已知或疑似腫瘤侵犯的部位。通常，腫瘤靶區(qū)外束放療（EBRT）照射外陰和/或腹股溝、髂內(nèi)和髂外淋巴結(jié)區(qū)。對(duì)于解剖學(xué)上可及的原發(fā)腫瘤，有時(shí)可采用近距離治療進(jìn)行推量照射。應(yīng)仔細(xì)綜合臨床體檢和影像學(xué)檢查結(jié)果，確保覆蓋足夠的腫瘤靶區(qū)，并覆蓋適當(dāng)?shù)拇嬖陲L(fēng)險(xiǎn)的淋巴結(jié)區(qū)。例如，齒狀線以上肛管受侵的患者將需要覆蓋直腸周圍的淋巴結(jié)。1,2 ●確保覆蓋肉眼可見的腫瘤及邊緣。對(duì)于一些經(jīng)高度篩選的只需要覆蓋淺表外陰病灶的病例，可采用淺層電子束治療。 ●影像學(xué)檢查是制定治療計(jì)劃過程的一個(gè)重要組成部分?；贑T的治療計(jì)劃和適形設(shè)計(jì)被認(rèn)為是EBRT治療的標(biāo)準(zhǔn)。 ●以往的治療，有很多各異的方法。為了更好地標(biāo)準(zhǔn)化放療的使用和放療的技術(shù)，最近進(jìn)行了一項(xiàng)國(guó)際調(diào)查并報(bào)道了共識(shí)建議。3 ●預(yù)計(jì)大部分的患者在放療期間會(huì)發(fā)生不同程度的急性副作用（如，腹瀉、膀胱刺激征、疲乏、黏膜皮膚反應(yīng)），如果聯(lián)合同步化療，可能進(jìn)一步加重。應(yīng)積極處理這些毒性反應(yīng)（如，局部皮膚治療、對(duì)癥藥物），避免或盡量減少中斷治療。許多患者可能會(huì)出現(xiàn)白色念珠菌的過度生長(zhǎng)；口服和局部使用抗真菌藥治療將顯著減少皮膚反應(yīng)。如果發(fā)生細(xì)菌感染，迅速識(shí)別并需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?。這些急性反應(yīng)通常在放療完成后數(shù)周內(nèi)消退。 ●一旦術(shù)后充分痊愈，就應(yīng)開始術(shù)后輔助治療，首選在6-8周內(nèi)。
VULVA-C,2/5 三維適形/前-后（AP/PA）野 英文版 治療信息——三維適形/前-后（AP/PA）野 ●靶區(qū) ?靶區(qū)最好綜合體格檢查和基于CT的治療計(jì)劃來(lái)共同確定；建議勾畫靶區(qū)結(jié)構(gòu)。當(dāng)主要使用AP/PA技術(shù)時(shí)，如果腹股溝淋巴結(jié)的深度電子束可以覆蓋，常用寬AP和窄PA野電子束對(duì)腹股溝區(qū)進(jìn)行補(bǔ)量。更加適形的技術(shù)（如3野或4野法）可能可以更好地保護(hù)腸道和/或膀胱，這取決于腫瘤的范圍和患者的解剖情況。應(yīng)使用CT或MRI計(jì)劃結(jié)合可能的影像融合技術(shù)，以確保足夠的劑量和對(duì)原發(fā)灶、腹股溝和髂淋巴結(jié)靶區(qū)的覆蓋。模擬時(shí)，應(yīng)在關(guān)鍵標(biāo)志上放置不透射線的標(biāo)記物以輔助原發(fā)靶區(qū)的確定。 ?除非盆腔淋巴結(jié)受侵，照射野上界應(yīng)不低于骶髂關(guān)節(jié)下緣或高于L4/L5 關(guān)節(jié)。如果盆腔淋巴結(jié)受侵，上界可上升至最頭側(cè)的陽(yáng)性淋巴結(jié)上方 5cm。上界應(yīng)作為水平線延至髂前下棘水平以覆蓋腹股溝淋巴結(jié)。外側(cè)界為從髂前下棘走行的垂直線。為充分覆蓋腹股溝淋巴結(jié)，下外側(cè)腹股溝淋巴結(jié)邊界應(yīng)平行于腹股溝界限線，向下充分覆蓋腹股溝股淋巴結(jié)床至股骨粗隆間線或隱股交界處遠(yuǎn)側(cè) 1.5-2cm。外陰靶區(qū)的下界較低，應(yīng)低于外陰最下部至少 2cm。應(yīng)注意保護(hù)股骨頭和股骨頸。
VULVA-C,3/5 調(diào)強(qiáng)放療和一般治療信息 英文版 治療信息——調(diào)強(qiáng)放療（IMRT） ●外陰和淋巴結(jié)靶區(qū)應(yīng)通過計(jì)劃CT進(jìn)行勾畫。任何肉眼可見的外陰病變均應(yīng)勾畫為大體腫瘤靶區(qū)（GTV），并包括所有可見的和/或可觸及的延伸病變。外陰臨床靶區(qū)（CTV）可定位為 GTV 或瘤床加外陰部鄰近的皮膚、黏膜和皮下組織，但不包括骨組織。臨床上有必要放置金屬絲以便在CT模擬定位中定義外陰皮膚邊界和GTV。此外，在肛門、尿道、陰蒂上放置的標(biāo)記以及任何疤痕放置的金屬絲將有助于制定計(jì)劃。 ●為確保外陰靶區(qū)有足夠?qū)挼倪吘?，在治療?jì)劃制定過程中應(yīng)放置“假體”或組織等效填充物覆蓋外陰。初次治療時(shí)應(yīng)使用熱釋光計(jì)量計(jì)（TLD）確定靶區(qū)劑量。 ●血管的對(duì)稱幾何外展不能用于腹股溝淋巴結(jié)。腹股溝股淋巴結(jié) CTV 側(cè)方將從腹股溝血管延伸至縫匠肌和股直肌內(nèi)側(cè)緣，后方至前股內(nèi)側(cè)肌，內(nèi)側(cè)至恥骨肌或血管內(nèi)側(cè)2.5-3cm。靶區(qū)向前應(yīng)擴(kuò)展至縫匠肌（在腹股溝股外側(cè)緣最前方的肌肉）前緣。腹股溝股淋巴結(jié)靶區(qū)的尾部至股骨小轉(zhuǎn)子的頂部。2 ●骨盆淋巴結(jié) CTV 是兩側(cè)髂外、閉孔和髂內(nèi)淋巴結(jié)脈管區(qū)和除外骨骼和肌肉的至少7mm的對(duì)稱外展區(qū)。 ●腹股溝 CTV 不應(yīng)擴(kuò)展至皮膚外，且當(dāng)無(wú)皮膚受侵時(shí)應(yīng)減去 3mm（當(dāng)皮膚受侵時(shí)，CTV 應(yīng)擴(kuò)展至皮膚并在治療期間中使用組織等效填充物）。計(jì)劃靶區(qū)（PTV）外擴(kuò)7-10mm。 ●影像引導(dǎo)的 IMRT是治療的一個(gè)重要組成部分（以解釋外陰水腫或標(biāo)記的腫瘤消退）。 ●制定計(jì)劃應(yīng)謹(jǐn)慎，注意正常組織（如直腸、膀胱、小腸、股骨頭及股骨頸）的耐受性。4
一般治療信息 ●應(yīng)使用組織等效填充物，以確保淺表靶區(qū)的劑量足夠，包括在原發(fā)部位和當(dāng)淋巴結(jié)正好位于皮膚表面下方時(shí)。 ●熱釋光計(jì)量計(jì)（TLD）、光學(xué)激發(fā)的發(fā)光劑量計(jì)（OSLD）或電子束皮膚照射劑量測(cè)定可用于劑量驗(yàn)證。
VULVA-C,4/5 劑量處方方案 英文版 劑量處方方案 ●靶區(qū)組織應(yīng)每日接受1次治療，每周5天。應(yīng)盡量減少治療中斷。足夠的劑量至關(guān)重要，只要注意確保足夠劑量和覆蓋存在腫瘤侵犯風(fēng)險(xiǎn)的組織，可通過三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）來(lái)實(shí)現(xiàn)。1,5 ●劑量范圍從輔助治療的45-50.4 Gy/25-28f（1.8 Gy/f）至腫瘤無(wú)法切除患者的 59.4-64.8 Gy/33-36f（1.8 Gy/f）。在一些選擇性的病例（原發(fā)腫瘤體積大/持續(xù)存在或淋巴結(jié)大而無(wú)法切除），可推量照射，總劑量至70 Gy。 ●對(duì)于存在風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域，建議的照射劑量： ?肉眼可見的原發(fā)腫瘤 = 60-70 Gy ?原發(fā)灶手術(shù)床（術(shù)后，切緣陰性） = 45-50 Gy ?淋巴結(jié)未受累= 45-50 Gy ?腹股溝淋巴結(jié)（陽(yáng)性，R0）= 50-55 Gy ?腹股溝淋巴結(jié)包膜外侵犯（ECE）= 54-64 Gy ?淋巴結(jié)（肉眼可見、無(wú)法切除的病變）= 60-70 Gy
VULVA-D,C/5 參考文獻(xiàn) [1].Reade CJ, Eiriksson LR, Mackay H. Systemic chemotherapy in squamous cell carcinoma of the vulva: current status and future directions. Gynecol Oncol 2014;132:780-789. [2].Anal cancer literature supports the use of mitomycin-based regimens based on high-quality evidence. Chin JY, Hong TS, Ryan DP. Mitomycin in anal cancer: still the standard of care. J Clin Oncol 2012;30:4297-4301. [3].Horowitz NS, Olawaiye AB, Borger DR, et al. Phase II trial of erlotinib in women with squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 2012;127:141-146. [4].Recommended for disease progression on or after chemotherapy in patients whose tumors express PD-L1 (CPS ≥1) as determined by an FDA-approved test. 全身治療（VULVA-D）
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