痤瘡治療中抗生素如何規(guī)范使用？

陳捷j2pudiloqg 2018-09-03

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尋常痤瘡發(fā)病機制中痤瘡丙酸桿菌的定植被認(rèn)為是痤瘡炎癥反應(yīng)形成中重要的因素之一，因此抗生素在痤瘡治療中占有較重要的地位。隨著對痤瘡丙酸桿菌在痤瘡發(fā)病中作用更加清晰的理解和越來越多的研究顯示，口服抗菌藥物的策略需要改變。

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?1.主張抗菌藥物每日劑量要減少

早期研究認(rèn)為，活的痤瘡丙酸桿菌比死的細(xì)菌誘發(fā)痤瘡炎癥中發(fā)揮作用更大，一旦痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生耐藥就容易治療失敗。因此在過去強調(diào)每日的多西環(huán)素或米諾環(huán)素劑量不低于100mg，甚至要求達(dá)到200mg，以有效殺滅痤瘡丙酸桿菌，防止低劑量使用耐藥性的發(fā)生。隨著研究發(fā)現(xiàn)痤瘡丙酸桿菌引發(fā)的炎癥呈非數(shù)量依賴性，更不是感染性炎癥，而是通過細(xì)菌成分引發(fā)機體免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。因此，在抗菌藥物治療中，強調(diào)抗炎作用比抗菌作用更為重要。有研究發(fā)現(xiàn)每日口服多西環(huán)素40mg或米諾環(huán)素50mg，與每日服用100mg劑量療效相似。兩種藥物劑量降低后，不僅不良反應(yīng)顯著減輕，而且由于低劑量情況下不產(chǎn)生明確的抗菌作用，也就很難誘發(fā)細(xì)菌耐藥。同樣由于不產(chǎn)生抗菌作用，就減少因抗菌影響體內(nèi)菌群導(dǎo)致念珠菌性陰道炎可能。考慮到四環(huán)素類抗菌藥物的抗炎作用顯著優(yōu)于大環(huán)內(nèi)酯類藥物如阿奇霉素、克拉霉素等，在無明確禁忌癥或嚴(yán)重不良反應(yīng)不能耐受等情況下不要隨便替換。

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?2.提倡抗菌藥物的療程需縮短

既往認(rèn)為，痤瘡丙酸桿菌繁殖周期較長，是一個惰性厭氧定植的細(xì)菌，這種情況下抗菌療程需要3個月，如果有效甚至強調(diào)延長到4個月，以防止耐藥性產(chǎn)生?，F(xiàn)在認(rèn)為，完全殺滅定植在皮膚中的痤瘡丙酸桿菌沒有必要，而且有研究證實，縮短療程并非影響到療效，也不影響到疾病的復(fù)發(fā)。為此，目前主張抗菌藥物的療程縮短到1個月左右。這樣短療程的抗菌治療特別是低劑量使用情況下一方面可以有效的控制炎癥反應(yīng)，另外一方面也避免長期無原則的使用產(chǎn)生的不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥。

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3.避免不合理的抗菌療法

抗菌藥物的使用要避免以下不合理的使用：

①選擇的藥物不合理，由于強調(diào)藥物的抗炎作用和有效地到達(dá)毛囊皮脂腺部位，優(yōu)先選擇四環(huán)素類是合理的，而優(yōu)先選擇大環(huán)內(nèi)酯類藥物顯然是不合理的，除非是12歲以下的兒童、孕婦或四環(huán)素不能耐受的患者。同樣不主張常規(guī)選擇喹諾酮類藥物，顯然這一類藥物盡管安全性較四環(huán)素類或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素要高，但其抗炎作用較弱，皮脂腺中濃度較低，且經(jīng)常使用容易發(fā)生對多種細(xì)菌耐藥，影響到身體其他部位感染時抗菌藥物的選擇。

②長期單一外用抗菌藥物

③外用抗菌藥物與口服抗菌藥物聯(lián)合使用

④不主張常規(guī)四環(huán)素類藥物與異維A酸合用，兩者合用有誘發(fā)良性顱內(nèi)壓增高和肝損害的風(fēng)險，但小劑量聯(lián)合使用有時候會提高療效其安全性有保障，需要有經(jīng)驗的醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用；

⑤已經(jīng)存在或容易發(fā)生菌群失調(diào)如念珠菌性陰道炎等患者，不宜使用廣譜抗菌藥物。

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?4.注意抗菌藥物的不良反應(yīng)

? 抗菌藥物存在多種不良反應(yīng)，使用是應(yīng)該重視。常見的包括胃腸道反應(yīng)（如惡心、嘔吐、胃部不適等）、藥疹、肝損害、光敏反應(yīng)、前庭受累（如頭昏、眩暈）和良性顱內(nèi)壓增高癥（如頭痛等）。罕見的不良反應(yīng)有狼瘡樣綜合征，特別是應(yīng)用米諾環(huán)素時。對長期飲酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四環(huán)素類藥物不宜用于孕婦、哺乳期婦女和12歲以下的兒童，12歲以下兒童可考慮使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。將米諾環(huán)素每日劑量分次口服，或使用緩釋劑型每晚１次服用，可部分減輕不良反應(yīng)。出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或患者不能耐受時應(yīng)及時停藥，并對癥治療。大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類藥物均易產(chǎn)生藥物的相互作用，聯(lián)合其他系統(tǒng)藥物治療時要注意。

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?5.非抗菌藥物可以代替抗菌藥物控制炎癥過程

痤瘡丙酸桿菌貫穿于痤瘡病變形成的各個環(huán)節(jié)，而密閉的皮損狀況又是成為細(xì)菌繁殖的重要條件，因此通過改變局部的皮膚環(huán)境，不利于痤瘡丙酸桿菌生長，同樣可以達(dá)到抑制細(xì)菌繁殖的作用。如口服維甲酸類藥物后，可以改善毛囊導(dǎo)管異常角化，降低油脂分泌，不利于細(xì)菌生長。既然抗炎作用比抗菌作用重要，可以選擇一些具有抗炎作用的藥物如異維A酸、中藥等而并非一定要選擇抗菌藥物。一些非藥物治療如光動力療法、紅藍(lán)光照射、激光治療等，同樣可以達(dá)到殺滅細(xì)菌和控制炎癥的目的。

總之，隨著對痤瘡發(fā)病機制的認(rèn)識，傳統(tǒng)的抗菌療法的理念在發(fā)生改變。