甘露醇的降顱壓作用，不僅是單純的利尿，而且主要在于造成血液滲透壓增高，使腦組織的水分吸入血液，從而減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。

一般在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用，2-3小時降壓作用達到高峰，可維持4-6小時。常用劑量為0.25-0.5 g/kg.次成人一次用量。但多年的臨床實踐證明，甘露醇除了能引起低鉀，誘發(fā)或加重心衰，血尿、腎功不全、腎功衰竭及過敏反應(yīng)外還具有下列并發(fā)癥：

甘露醇脫水降顱壓有賴于血腦屏障（BBB）的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對病損的腦組織不僅沒有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過破裂的血管進入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。對于腦缺血患者，由于缺血區(qū)血管的通透性增強，甘露醇分子易由血管內(nèi)進入缺血區(qū)細胞間隙，同時由于甘露醇不能夠被代謝，過多的積聚導(dǎo)致逆向滲透，從而使缺血區(qū)水腫加重。臨床動物試驗也證實5次以前有降低腦壓，減輕腦水腫作用。5-7次后水腫反而加重。

當血液內(nèi)的甘露醇經(jīng)腎臟迅速排出后血液滲透壓明顯降低從而使水分從血液內(nèi)向腦組織內(nèi)移動顱內(nèi)壓重新升高。

以往的觀點認為腦內(nèi)出血是一個短暫的過程大約為30-40分鐘，隨著血凝塊的出現(xiàn)而停止；但隨著影象學的不斷發(fā)展和CT、MRI應(yīng)用于臨床后發(fā)現(xiàn)，大約有38%的腦出血患者的血腫在發(fā)病后24小時內(nèi)，尤其是在6小時內(nèi)繼續(xù)擴大其擴大范圍是約為33%。除了與機體本身的因素外，主要與不恰當?shù)氖褂酶事洞加嘘P(guān)。

甘露醇造成再出血的主要原因為：

其脫水劑的應(yīng)用原則是：

應(yīng)用脫水劑的過程中，既要注意是否已達到了脫水的目的，又要預(yù)防過度脫水所造成的不良反應(yīng)，如血容量不足，低血壓，電解質(zhì)紊亂及腎功能損害等

對甘露醇的使用時機還沒有統(tǒng)一的觀點，還有待于大規(guī)模的前瞻性研究。小編翻閱了第八版內(nèi)科學和第14版實用內(nèi)科學說道“甘露醇是脫水降低顱內(nèi)壓的首選藥物，但應(yīng)該注意防治不良反應(yīng)，尤其是在使用較長時間時，應(yīng)注意觀察和處理如低血容量、高滲透狀態(tài)、電解質(zhì)紊亂、腎功能及心功能損害等。

2011年Helbok等回顧性分析顯示，甘露醇可以有效降低重癥腦出血患者的顱內(nèi)壓和有利于腦代謝?！辈⑽刺峒盎顒有猿鲅獣r甘露醇的應(yīng)用問題。

隨著CT和MRI的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)血腫明顯擴大的患者比例較高。血腫的擴大至少與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態(tài)等因素有關(guān)。據(jù)溫冰濤等《甘露醇對腦出血早期血腫擴大影響的動物實驗研究》結(jié)果顯示：早期使用甘露醇可增加犬腦出血早期擴大的發(fā)生率；腦出血發(fā)病早期，尤其是24h內(nèi)不宜盲目使用甘露醇，以免誘發(fā)血腫擴大，加重病情。

而一旦懷疑有活動性出血，甘露醇的使用應(yīng)十分謹慎。因為甘露醇使血腫以外的組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速增大，從而促使血腫擴張或加重活動性出血，導(dǎo)致臨床癥狀惡化。

有人建議腦出血患者首次CT檢查后應(yīng)采取積極的措施，維持患者的生命體征，嚴密觀察病情變化，24～48小時后復(fù)查CT。若病情及血腫大小均穩(wěn)定，則可使用甘露醇等滲透性藥物，以幫助減輕腦組織水腫。目前，對甘露醇的使用時機還沒有統(tǒng)一的觀點，還有待于大規(guī)模的前瞻性研究。我們認為對腦出血患者甘露醇的應(yīng)用時機，應(yīng)考慮患者病情及血腫的大小及部位等，注意個體化。

滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強，療效會越好。然而要注意患者的基礎(chǔ)疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過快可能導(dǎo)致致命疾病的發(fā)生。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全;過多的利尿可導(dǎo)致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會引起急性心肌梗死、腦梗塞。過快的滴速可能對腎功能有損傷作用。一般要求在20 min內(nèi)滴完。要根據(jù)每個患者的不同情況而定。

甘露醇作為降顱壓藥應(yīng)用于臨床由來已久，但對其用藥劑量尚有爭論，目前有以下幾種觀點：

①使用甘露醇主張大劑量1.0 g/kg。

Wise等曾認為大劑量1.0 g/kg為有效劑量，有效時間為4～6小時。用犬實驗，通過監(jiān)測顱內(nèi)壓發(fā)現(xiàn)甘露醇降顱內(nèi)壓最佳劑量亦為1.0 g/kg，但有效時間90～120分鐘。他們認為對重癥顱內(nèi)壓升高的患者，如需要迅速有效地降低顱內(nèi)壓時，甘露醇劑量以1.0 g/kg為宜，用藥時間應(yīng)在120分鐘內(nèi)重復(fù)給藥。但也有人認為，甘露醇的劑量最大只能達每6小時1 g/kg，沒有必要再加大劑量或縮短用藥間隔，超過此劑量不能增加脫水作用，而只能增加副作用。

②有人主張使用小劑量甘露醇(0.2～0.5g/kg)。

認為小劑量甘露醇降低顱內(nèi)壓作用與大劑量相似，且可避免嚴重脫水、滲透失衡以及在大劑量時發(fā)生甘露醇外滲。

臨床觀察均發(fā)現(xiàn)采用0.5 g/kg的小劑量甘露醇治療急性腦血管病，療效與大劑量相仿，且無毒副作用發(fā)生。采用首劑甘露醇0.75 g/kg，以后每2小時給0.25g/kg或直到血漿滲透壓超過310 mOsm/L，這種有規(guī)律和頻繁使用甘露醇，顱內(nèi)壓變化較平穩(wěn)。目前多數(shù)學者認為，急性腦血管疾病患者往往合并心腎功能的損害，大劑量甘露醇使腎血管收縮增加心腎負擔。小劑量甘露醇擴容，利尿，擴張腎血管，對腎臟有保護作用，且小劑量甘露醇降顱壓作用與大劑量相似，因此小劑量甘露醇治療急性腦血管疾病是安全有效的。

③用量小脫水降顱壓作用就小，用量大、滴速快其副作用就相應(yīng)增高。

應(yīng)根據(jù)患者的具體情況認真對待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml較快速靜滴，每日2次或q8h。比較大的出血灶或嚴重的缺血性腦水腫可用到125-250mlq4-8h。并要考慮其基礎(chǔ)疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全傾向的要慎用。并根據(jù)不同情況適當加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明顯的心，腎疾病應(yīng)優(yōu)選速尿。一部分動物試驗證明125ml與250ml其脫水作用無明顯差異，但也有試驗表明劑量大者脫水作用有一定程度的增加，有量效關(guān)系。最佳能夠使病人血漿滲透壓300-320mOsm/L之間。

一般7±3天，個別嚴重者14±3天

甘露醇的半衰期為(1.23±0.22)h，分布容積(Vd)為426.79 ml，藥物動力學特性表現(xiàn)在體內(nèi)消除快，分布不很廣泛。蔡明虹等研究表明，腦脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透過血腦屏障，并在腦脊液中滯留，當血中甘露醇濃度降低時，腦脊液中甘露醇仍保持較高濃度，形成新的滲透梯度，從而引起腦壓反跳。反跳時間多在給藥后1小時。進一步的研究發(fā)現(xiàn)，高劑量組(760 mg/kg)用藥1～1.5小時后出現(xiàn)不同程度的反跳現(xiàn)象，測腦脊液中甘露醇濃度(0.91±0.64) mmol/L;而低劑量組(400mg/kg)無反跳現(xiàn)象，腦脊液中甘露醇濃度較低為(0.65±0.53) mmol/L，且腦壓下降百分率優(yōu)于高劑量組。

顱內(nèi)高壓患者靜注甘露醇降腦壓時，劑量以400 mg/kg，輸入速率不要超過50 mg/(kg·min)為宜，這樣既可達到最佳降壓效果，又可防止腦壓反跳。

問題一：甘露醇靜滴時有什么要求？

問題二：甘露醇靜滴時如何保護血管？

問題三：甘露醇外滲如何處理？

問題四：醫(yī)囑降顱壓，要求甘露醇快速滴注，快速靜滴時心腎功能較差的怎么辦？

問題五：  甘露醇的規(guī)格是 250ml/瓶，但醫(yī)生用的較多的是 100-125 ml, 臨床如何確保用藥量的準確？

補充：靜脈輸注甘露醇，是否統(tǒng)計在24 小時入量中，有無必要記入量？

問題六：為保證安全用藥，護士需了解的甘露醇不良反應(yīng)都有哪些？

問題七：地塞米松能不能加到甘露醇里？