高血壓和糖尿病都是常見病，也都是心、腦、腎功能病變的重要危險因素。一項全國范圍內的多中心臨床研究調查發(fā)現(xiàn)，高血壓患者合并糖尿病的患病率為37.2%，也就是說100例高血壓患者中有37人同時患有糖尿病。其重要的臨床意義有三點：

1.高血壓增加糖尿病患者心血管疾病的危險度，糖尿病也增加高血壓患者的心血管疾病的危險度；

2.高血壓合并糖尿病更有引發(fā)終末期腎病的發(fā)生與發(fā)展；

3.臨床醫(yī)生在選擇有效降壓和降糖的同時，一定要最大限度的兼顧腎臟的安全性，特別是對已有腎功能損害的患者尤為重要。

高血壓合并糖尿病對腎臟損害的病理機制具有疊加效應。長期的血壓增高可導致腎臟大動脈血管的硬化，加之腎血管內血液壓力增高，導致蛋白漏出至尿液里，蛋白一旦漏出會對腎臟的濾網系統(tǒng)造成嚴重破壞。糖尿病因糖脂代謝紊亂、胰島素抵抗，引起內皮功能受損、小動脈硬化，導致糖尿病腎病。另外糖尿病所致的間質性腎炎又可引起腎實質性高血壓而加大降壓難度，如此周而復始的惡性循環(huán)，使病情變得更為復雜，加大臨床的治療難度。

1.體檢：長期高血壓未達到理想降壓，眼底檢查發(fā)現(xiàn)不同程度的動脈硬化性視網膜病變；

2.化驗篩查：有研究明確證實：蛋白尿和腎小球濾過率與全因死亡和心血管死亡密切相關。因此，高血壓合并糖尿病的患者：最重要的是必須定期評估尿蛋白排泄量（如尿白蛋白與肌酐比值，UACR）和腎小球濾過率（eGFR），至少每半年1次；尿常規(guī)蛋白+至++，伴或不伴潛血；24小時尿蛋白定量多在2克以下。其他檢查包括尿微量白蛋白、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG酶）、β2-微球蛋白（β2-MG）增高，尿濃縮-稀釋功能障礙，血尿素氮、肌酐升高等。我個人體會腎小球濾過率和蛋白尿判斷腎功能異常及預后既簡單又經濟實惠，患者也容易接受，而且有利于早期發(fā)現(xiàn)及時防治；

3.影像學檢查：核素檢查早期即可出現(xiàn)腎功能損害；B超：腎臟早期多無變化，發(fā)展致腎衰竭時可出現(xiàn)腎臟不同程度縮小。

1.高血壓合并糖尿病患者在控制血糖時，需要平衡療效和安全性，尤其是低血糖及腎臟安全性。在臨床實踐中我的最深體會是低血糖比高血糖的預后更差，尤其是低血糖性腦病，昏迷超過6個小時，可能發(fā)生不可逆的腦組織損害，病愈后可遺留各種后遺癥，嚴重者可因未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正低血糖而死亡，臨床有血的教訓案例，應當引起高度重視。

2. 降壓藥依次選擇：

①轉換酶抑制劑或受體拮抗劑：適合有微量蛋白尿的患者（肌酐最好在正常范圍），有指南建議將轉換酶抑制劑或受體拮抗劑可用于蛋白尿及伴慢性腎疾病的患者（Ⅱa A推薦），我個人認為需非常謹慎！②鈣離子拮抗劑如絡活喜等；能選擇性地作用于血管平滑肌和心肌細胞膜，阻止鈣離子內流，降低外周血管阻力而使血壓下降，同時對糖脂代謝無影響。長效鈣離子拮抗劑是高血壓合并糖尿病患者在轉換酶抑制劑治療基礎上首選的聯(lián)合用藥；③小劑量利尿劑如呋塞米及螺內酯；④慎用或避免使用倍它受體阻斷劑，特別是容易發(fā)生低血糖的患者（Ⅱa C推薦）。

3. 降糖藥的選擇：

高血壓合并糖尿病患者，如果伴腎功能不全時，由于腎臟糖異生作用減弱，胰島素半衰期延長、藥物清除率降低，可使低血糖風險增加。因此，2013年中國醫(yī)師學會針對慢性腎損傷疾病的降糖藥推薦如上圖。我個人體會所有降壓和降糖藥盡可能在腎臟的安全范圍內使用。

患者，男，57歲，因“高血壓合并糖尿病5-10年，出現(xiàn)蛋白尿一周” 就診，患者高血壓病10余年，糖尿病5年，近一年在社區(qū)醫(yī)院規(guī)律服用絡活喜降壓，二甲雙胍及諾和靈30R降糖，平時空腹血糖在9-12mmol/L,血壓130-150/80-100mmHg，多次出現(xiàn)低血糖癥狀。

查體：肥胖體型（體重80公斤，體重指數(shù)28.6），血壓150/94mmHg,雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在痰鳴。心率80次/分，律齊，雙下肢不腫。腹部可觸及多個注射諾和靈的硬塊。

輔助檢查：心電圖：竇性心律，ST-T非特異性改變；超聲心動圖：左室肥厚，EF值56%；空腹血糖12.5mmol/L,糖化血紅蛋白8.2%，總膽固醇4.5 mmol/L，甘油三酯2.6 mmol/L，尿蛋白（+），血肌酐正常，肝功能正常。

診斷：高血壓?。O高危），糖尿病(2型)，高甘油三酯血癥，早期腎損傷？

治療：1.果斷要求患者減重（4-5兩主食/日，運動等）、戒煙酒；2.患者接受醫(yī)生要求的前提下，調整用藥：絡活喜5mg/日及海捷亞1片/日降壓，二甲雙胍0.5，3次/日，諾和龍1片，3次/日；3.上述藥物調整后二周：血壓130/80mmHg，心率78次/分，律齊?？崭寡?.7mmol/L，體重下降2公斤，叮囑患者堅持減重，控制主食；4.三個月隨訪，血壓120/70mmHg，體重下降3公斤，此后每月隨訪一次，微量調整用藥，尿蛋白消失，隨訪一年仍堅持減重，體重75公斤，體重指數(shù)25.1，患者無明顯不適，血壓、血糖、血脂均正常。

點評：高血壓合并糖尿病導致慢性腎實質性病變并不少見，在要求患者積極配合治療的前提下，我喜歡從零開始調整用藥，有利于觀察療效并安全用藥。謝謝大家，下期再見！