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曹洪欣 ( 1958—) ，中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，博 士研究生導(dǎo)師，國家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)項(xiàng)目 “中醫(yī)生命與 疾病認(rèn)知方法”代表性傳承人。主持完成的成果獲國家科 技進(jìn)步二等獎(jiǎng) 2 項(xiàng)、國家技術(shù)發(fā)明二等獎(jiǎng) 1 項(xiàng)、國家教學(xué) 成果二等獎(jiǎng) 1 項(xiàng)，中國優(yōu)秀發(fā)明專利獎(jiǎng) 1 項(xiàng)，獲何梁何利 基金科學(xué)與技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)，被俄羅斯授予國際合作發(fā)展獎(jiǎng)。發(fā) 表論文350 余篇，主編學(xué)術(shù)著作 30 余部。對(duì)中醫(yī)藥治療冠 心病、心肌炎、腎病與代謝免疫性疾病等有較深造詣。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 ( systemic lupus erythemato- sus，SLE) 是自身免疫介導(dǎo)引起的、以免疫性炎癥 為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病 ［1 ］ 。該病由基因 及環(huán)境因素等原因引發(fā)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜 ［2 ］ 。主要 由多種原因引起人體異常免疫反應(yīng)，產(chǎn)生自身抗體 或免疫復(fù)合物引發(fā)炎癥，并攻擊人體正常組織。因 此，病變累及多組織、器官與系統(tǒng)，病程漫長，纏 綿難愈。中醫(yī)學(xué)對(duì) SLE 多從 “陰陽毒” “溫毒發(fā) 斑 ” “五臟痹”等論治，在控制病情、緩解癥狀、 提高生活質(zhì)量等方面具有可靠療效 ［3 －4 ］ 。曹洪欣教 授對(duì) SLE 有獨(dú)特認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。 1 辨治經(jīng)驗(yàn) SLE 多由先天稟賦不足、肝腎陰虛或七情內(nèi) 傷、飲食勞倦所傷，以致氣血失和，或熱毒內(nèi)郁、 燔灼營血而致瘀血阻絡(luò)、脈絡(luò)不通，多由皮膚受損 為先，漸及關(guān)節(jié)、筋骨、臟腑。而體虛及勞倦等導(dǎo) 致風(fēng)濕熱邪內(nèi)舍、與體內(nèi)熱毒相搏，燔灼氣血，瘀 阻脈絡(luò)與肌腠，痹阻骨節(jié)，損傷臟腑，從而形成復(fù) 雜的臨床表現(xiàn) ［5 ］ 。 SLE 病位在經(jīng)絡(luò)血脈，與心、肝、腎密切相 關(guān)，病性多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，以肝腎陰虛為 本，瘀血、熱毒、水濕為標(biāo)，病勢(shì)纏綿難愈、反復(fù) 發(fā)作。在病變過程中，患者多以陰虛內(nèi)熱、瘀熱互 結(jié)為主要病機(jī)，治療以滋陰清熱、活血通絡(luò)為其基 本法則。 根據(jù)曹老師多年臨床體會(huì)，結(jié)合 SLE 臨床發(fā) 病特點(diǎn)，臨證常分以下證型施治: 1) 熱毒熾盛、 營血兩燔證。主要表現(xiàn)為發(fā)病急驟，面部及周身紅 斑、色鮮紅成片，高熱不退，煩躁甚則譫妄，口干 唇燥，舌紅絳而干、或苔焦黑起刺，脈細(xì)數(shù)或浮大 而數(shù); 治以清熱解毒、涼血消斑; 常用犀角地黃 湯、清營湯、三黃石膏湯加減治療。2) 肝腎陰 虛、陰虛火旺證。主要表現(xiàn)為病程日久，面部紅斑 色暗，五心煩熱，低熱不退或潮熱盜汗，腰膝酸 軟，脅肋隱痛，口干唇紅，耳鳴目眩，失眠健忘， 大便秘結(jié)，小便黃赤，舌紅絳、少苔，脈細(xì)數(shù)，女 子伴月經(jīng)量少，男子伴遺精、陽痿等癥; 治以滋補(bǔ) 肝腎、清退虛熱; 常用知柏地黃丸、上中下通用痛 風(fēng)方加減治療。3) 風(fēng)濕痹痛、瘀血阻絡(luò)證。主要 表現(xiàn)為病勢(shì)纏綿，周身關(guān)節(jié)腫脹疼痛，肌肉酸痛， 陰雨天及入夜加重，疼痛走竄不定或固定不移，日 久傷陽則可見兩手遇冷蒼白，或雙手紫暗下垂益 甚，舌暗紅或淡暗、淡紫、苔薄白或白膩，脈弦細(xì)或弦緊; 治以祛風(fēng)除濕、宣痹通絡(luò); 常用身痛逐瘀 湯、獨(dú)活寄生湯、黃芪桂枝五物湯加減治療。4) 脾腎兩虛、水濕泛濫證。主要表現(xiàn)為病情反復(fù)發(fā) 作，下肢浮腫，甚或腰腹及周身皆腫，腰膝冷痛， 畏寒肢冷，倦怠乏力，納少便溏，尿少或尿閉，面 色蒼白、或紅斑色暗淡，少氣懶言，腹脹滿，舌淡 胖、苔白厚或白膩，脈沉無力或弱; 治以溫補(bǔ)脾 腎、利水滲濕; 常用清心蓮子飲、附子湯、實(shí)脾飲 加減治療。 2 診療特色 曹老師臨證針對(duì) SLE 病機(jī)變化，有攻有守， 急緩協(xié)調(diào)，每以經(jīng)方、古方加減化裁，常有平中見 奇之效。在 SLE 與狼瘡性腎炎 ( lupusnephritis， LN) 等西醫(yī)診斷明確的疾病診治中，重視中西醫(yī) 互參，吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新研究成果，加深對(duì)疾病的 全面認(rèn)識(shí)。治療突出中醫(yī)診療思維，把人、病與證 治規(guī)律有機(jī)結(jié)合，達(dá)到取長補(bǔ)短、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的目 的，在治療過程中更注重根據(jù)病情的不同階段與受 累部位辨證診治與用藥，其診療特色主要體現(xiàn)在以 下 3 個(gè)方面。 2. 1 結(jié)合 SLE 分期，分清標(biāo)本緩急，明辨虛實(shí)寒熱 SLE 根據(jù)病情變化通常分為活動(dòng)期與緩解期， 不同時(shí)期表現(xiàn)差異很大，中醫(yī)證候也不盡相同。急 性期中醫(yī)辨證為熱毒熾盛、營血兩燔為主，治療應(yīng) 急則治其標(biāo)，以清熱解毒、涼血消斑為主，達(dá)到迅 速控制病情、緩解癥狀的目的。緩解期患者病情相 對(duì)穩(wěn)定，宜標(biāo)本兼治、防止復(fù)發(fā)、緩圖收功。SLE 緩解期患者多見陰虛內(nèi)熱，治療常宜滋陰清熱為 主。本病日久，可見風(fēng)濕痹痛、瘀血阻絡(luò)，治療則 應(yīng)祛風(fēng)除濕、宣痹通絡(luò)。同時(shí)由于該病為免疫系統(tǒng) 疾病，易因勞累及環(huán)境變化所引發(fā)，遷延日久，纏 綿難愈，常見急性發(fā)作之勢(shì)，易陰損及陽，或傷脾 腎之陽、或損心脾之陽，致三焦失司，水濕泛濫， 形成脾腎兩虛、水濕泛濫證，此時(shí)則當(dāng)溫補(bǔ)脾腎、 利水滲濕，并根據(jù)病情顧護(hù)正氣、酌加養(yǎng)陰之品。 切不可過用滋膩傷陽之品，也不宜壯陽損陰，當(dāng)分 清標(biāo)本緩急，整體調(diào)治。 2. 2 把握 SLE 合并癥病勢(shì)，明確病位，圓機(jī)活法 SLE 臨床癥狀復(fù)雜多變，常累及皮膚、肌肉和 關(guān)節(jié)等組織，腎臟、心臟等器官以及血液、內(nèi)分 泌、神經(jīng)等系統(tǒng)。由于病變部位不同，曹老師強(qiáng)調(diào) 中醫(yī)辨證論治也應(yīng)隨時(shí)結(jié)合西醫(yī)檢查指標(biāo)與病情變 化，根據(jù)累及組織、器官及系統(tǒng)及時(shí)調(diào)整治則與方 藥，靈活變化，做到中西醫(yī)互參。針對(duì)不同合并癥 分析把握病位，靈活施治，常取良效。如 LN，腎 臟為 SLE 最常累及的器官，50% ～ 70% 的患者會(huì) 出現(xiàn)腎臟受累 ［1 ］ 。LN 預(yù)后較差，腎功能衰竭是其 主要致死原因。根據(jù) LN 的臨床表現(xiàn)，此期辨證多 以脾腎兩虛、水濕泛濫為主，治療則宜補(bǔ)益脾腎、 利水滲濕，或滋陰清熱，多用實(shí)脾飲、附子湯或清 心蓮子飲、知柏地黃丸加減 ［6 ］ 。 兼有心臟損害或致心包積液的患者，治以益氣 養(yǎng)心、化痰祛瘀、蠲飲利水，方用小陷胸湯合苓桂 術(shù)甘湯化裁; 兼有肝臟損害則宜疏肝理氣、活血化 瘀、清熱利濕為主，用大柴胡湯、復(fù)元活血湯加 減; 因熱毒浸淫，瘀阻脈絡(luò)、痹阻骨節(jié)引起關(guān)節(jié)病 變，治以利濕清熱、活血解毒為主，用上中下通用 痛風(fēng)湯加減治療 ［7 ］ 。 2. 3 中西醫(yī)互補(bǔ)，整體治療，緩圖收功 SLE 屬難治性疾病，臨床治療多中西藥同用， 特別是 SLE 急性期或活動(dòng)期，常使用大劑量激素、 免疫抑制劑以及對(duì)癥治療等多種藥物。對(duì)于使用西 藥的患者，根據(jù)中藥起效的快慢與治療時(shí)間的長 短，可科學(xué)撤減相應(yīng)藥物。如激素的減停應(yīng)結(jié)合實(shí) 驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化，逐漸減少用量，并根據(jù)減停情 況及時(shí)調(diào)整處方，避免因激素撤減引起病情反復(fù)。 病情穩(wěn)定后，也應(yīng)根據(jù)辨證論治堅(jiān)持中藥調(diào)治，以 鞏固療效，避免復(fù)發(fā)。治療過程中，應(yīng)對(duì)人與疾病 有全面認(rèn)識(shí)、整體動(dòng)態(tài)把握病情，分清標(biāo)本虛實(shí)、 有攻有守，緩圖收功，避免急于求成，影響療效甚 至適得其反 ［8 ］ 。 3 典型病例 患者，女，13 歲，2013 年 5 月 11 日初診。主 訴: 面部紅斑半年。患者于 2012 年 10 月因高熱不 退確診為 SLE 并經(jīng)西醫(yī)系統(tǒng)治療，口服甲氨蝶呤 片，每片 2. 5mg，每周 4 片; 醋酸潑尼松片，每片 5mg，每日2 片; 硫酸羥氯喹片，每片0. 2g，每日 2 片; 阿法骨化醇軟膠囊，每粒 0. 25μg，每日 1 粒; 替普瑞酮膠囊，每粒 50mg，每日 2 粒?？淘\: 面部紅斑，目外眥糜爛，五心煩熱，腰酸，舌稍 紅、苔白黃干，脈沉滑?？?SM ( + ) 、補(bǔ)體 C 3 0. 64g/L，血沉 22mm/h。尿常規(guī): 白細(xì)胞: 144. 8 個(gè)/μl; 上皮細(xì)胞: 51.5 個(gè)/μl，紅細(xì)胞 1463 個(gè)/μl， 尿隱血( + + + ) 。中醫(yī)辨證屬陰虛火旺、濕熱內(nèi) 盛，治以滋陰清熱、利濕解毒。處方: 知母 15g， 黃柏 15g，熟地黃 15g，山萸肉 15g，牡丹皮 15g， 茯苓 15g，山藥 20g，澤瀉 20g，水牛角 20g，黃 芪 20g，車前草 20g，白茅根 20g，土茯苓 20g，肉桂 5g。14 劑，水煎服，每日 1 劑。西藥用法及 用量不變。 2013 年 5 月 25 日二診: 面部紅斑減輕，目外 眥糜爛好轉(zhuǎn)，五心煩熱、腰酸不顯，左側(cè)臀部癰 腫，大便干，三日一行，舌紅、苔白黃干，脈滑。 證屬陰虛火旺、熱盛津虧，治以滋陰清熱、增液潤 燥。處方: 玄參 15g，麥冬 15g，生地黃 15g，連 翹 20g，天花粉 20g，白及 15g，赤芍 15g，黃芪 20g，茯苓 15g，白茅根 30g，瞿麥 15g，萹 蓄 15g，甘草 10g。21 劑，水煎服，每日 1 劑。囑硫 酸羥氯喹片減為每日 0. 2g，其余西藥不變。 2013 年 6 月 20 日三診: 面部紅斑逐漸減輕， 目外眥糜爛完全好轉(zhuǎn)，左側(cè)臀部癰腫消失，時(shí)有手 足心熱，腰酸，大便略干，舌稍紅、苔黃少，脈 滑。尿常規(guī): 白細(xì)胞 144. 8 個(gè)/μl，上皮細(xì)胞 51. 5 個(gè)/μl。證屬陰虛火旺、氣虛津虧，治以滋陰降火、 補(bǔ)氣增液。處方: 知母 15g，黃柏 15g，熟地黃 15g，山萸肉 15g，牡丹皮 15g，茯苓 15g，山藥 20g，澤瀉 20g，玄參 15g，麥冬 15g，生 地 黃 15g，連翹15g，白花蛇舌草30g，敗醬草20g，肉 桂 5g，黃芪 30g，葛根 20g。28 劑，水煎服，每 日 1 劑。囑醋酸潑尼松片每日服用 1/4 片，停服替 普瑞酮膠囊，其余西藥不變。 2013 年 7 月 20 日四診: 面部紅斑基本消失， 目外眥糜爛、臀部癤腫未作，腰酸不顯，手足心熱 減輕，大便偶干，余無明顯不適，舌紅、苔白微 黃，脈滑。證屬陰虛火旺、氣陰不足，治以益氣養(yǎng) 陰清熱。處方: 知母 15g，黃柏 15g，熟地黃 15g， 山萸肉 15g，牡丹皮 15g，茯苓 15g，山藥 20g， 澤瀉 20g，沙參 15g，黃芪 20g，白茅根 20g，土 茯苓 20g，白花蛇舌草 30 g。7 劑，水煎服，每日 1 劑。 中藥加減治療 3 年，期間因勞累、感冒尿常規(guī) 異常兩次，但服中藥治療后多在 2 周內(nèi)恢復(fù)正常， 治療半年后阿法骨化醇軟膠囊及醋酸潑尼松片漸次 減量至停服。治療 1 年后血清補(bǔ)體 C 3 0. 87 g/L，血 沉 7mm/h，病情穩(wěn)定后甲氨蝶呤片由每周 4 片漸 次減為每周 1 片，至每月 1 片。 按語: 此患者年幼患病，初診面部紅斑、目外 眥糜爛反復(fù)發(fā)作，辨證以陰虛火旺、濕熱內(nèi)盛為 主，故用知柏地黃湯加減治療，癥狀緩解、檢查基 本正常。二診時(shí)患者虛熱化毒及津虧癥狀明顯，故 用增液湯滋陰補(bǔ)液并合清熱解毒中藥繼續(xù)治療。三 診時(shí)癥狀繼續(xù)緩解，在滋陰增液、清熱利濕基礎(chǔ)上 佐以溫陽益氣之品，鞏固療效，至四診患者癥狀及 生化檢查基本正常。SLE 病情復(fù)雜、遷延多變，中 醫(yī)辨證陰虛及濕熱?；祀s兼見，因此，在治療用藥 時(shí)要滋陰與利濕并用，并兼顧扶正。同時(shí) SLE 患 者西醫(yī)治療用藥復(fù)雜，包括抗瘧藥、腎上腺皮質(zhì)激 素、非甾體抗炎藥、針對(duì)重型 SLE 的免疫抑制劑， 以及預(yù)防激素引起的骨質(zhì)疏松使用鈣補(bǔ)充劑，抗高 血壓及他汀類藥物等 ［9 －10 ］ 。本例患者使用了上述 藥物中的四類及抗?jié)兯幬锾嫫杖鹜z囊，因此， 中醫(yī)治療也要考慮激素等藥物對(duì)患者證候的影響， 并達(dá)到增效減毒的目的。臨床觀察發(fā)現(xiàn) ［11 －12 ］ ，激 素為陽剛之品，大劑量使用易致腎陰虛，應(yīng)使用滋 陰降火中藥; 免疫抑制劑通常引起白細(xì)胞降低等， 此時(shí)應(yīng)配合使用益氣養(yǎng)血中藥，以防止白細(xì)胞減 少?；颊叱踉\即見陰虛火旺，故治療以知柏地黃湯 滋陰清熱為主，不僅針對(duì)主證，還可緩解激素引起 的相關(guān)癥狀。同時(shí)考慮到患者年幼正氣不足，以及 免疫抑制劑引起的相關(guān)變化，故此在滋陰清熱利濕 的同時(shí)兼顧扶正固本，尤其是在逐步撤減激素過程 中，更是加大益氣養(yǎng)陰 ( 血) 藥物的用量，從而 避免或減輕激素撤減綜合征，防止病情反復(fù)。 來源：中醫(yī)雜志 作者：趙靜 曹洪欣   |
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