TIA：凡所有相，皆是虛妄

漸近故鄉(xiāng)時 2018-08-24

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偈頌五十一首其一

釋道沖宋

凡所有相，皆是虛妄。懷州牛吃禾，益州馬腹脹。若見諸相非相，即見如來。一切難舍，無過己財。

短暫性腦缺血發(fā)作的識別對于臨床醫(yī)生是十分重要的。一方面，TIA有進(jìn)化成缺血性腦卒中的風(fēng)險，所以正確的識別與積極的干預(yù)十分必要。另一方面，也需要認(rèn)識所謂的TIA MIMIC發(fā)作，以避免給患者不必要的治療措施。TIA的診斷主要是依靠臨床癥狀，缺乏特異性的檢查，也會造成誤診的出現(xiàn)。因此對TIA的識別是十分重要的。

發(fā)生TIA的患者會增加未來出現(xiàn)腦卒中的風(fēng)險。7天之內(nèi)發(fā)生卒中的風(fēng)險的5.2%，因此快速而精確的診斷十分必要。ABCD2評分是常用的預(yù)測TIA進(jìn)展為卒中的預(yù)測工具。然而ABCD2評分只是一個預(yù)測工具，而不是一個診斷評分。

TIA的影像：

TIA可以在影像上，比如在DWI上出現(xiàn)持續(xù)缺血的證據(jù)。DWI陽性的結(jié)果支持診斷TIA。大概有35%-67%的患者可以出現(xiàn)DWI受限的影像。

TIA的臨床癥狀：

TIA癥狀的核心特點是根據(jù)受累的動脈來模仿卒中的癥狀。某些時候可能不好定位。比如輕偏癱，對于區(qū)分前后循環(huán)可能沒有什么幫助。而某些時候可以準(zhǔn)確定位。比如失語和單眼盲是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)受累，而聽力下降，四肢無力，眩暈，復(fù)視等是椎基底動脈受累的癥狀。

TIA和TIA MIMIC發(fā)作癥狀的鑒別：

有時候TIA和TIA MIMIC單純從癥狀上并不好鑒別。要從幾個方面綜合考慮

1,年齡和其它既往史：是否是腦血管事件的高風(fēng)險人群？

TIA較少見于沒有腦血管病危險因素的年輕人。對于年輕的育齡期女性，出現(xiàn)短暫的神經(jīng)功能缺損可能與偏頭痛相關(guān)。癲癇發(fā)作和暈厥可見于任何年齡。癲癇發(fā)作沒有性別差異，暈厥多見于女性等等

2，癥狀的特點：陽性癥狀和陰性癥狀

陽性癥狀是指神經(jīng)元過度放電引起?？梢允且曈X的，比如閃光，圖形等等，也可以是感覺的，比如疼痛，感覺異常，也可以是運動的，比如過度的肢體運動。陰性癥狀是指神經(jīng)元放電的減少或缺失。比如視覺，聽覺，感覺，肌力的喪失。癲癇和偏頭痛的先兆往往以陽性癥狀起病，而TIA往往以陰性癥狀起病，當(dāng)然也有可能出現(xiàn)陽性癥狀。癲癇可以引起肢體無力，但仔細(xì)的查體可以發(fā)現(xiàn)陽性癥狀。

3.癥狀的開始和演變：

TIA癥狀一開始就達(dá)到高峰，然后逐漸減輕，持續(xù)數(shù)分鐘，癥狀通常是陰性癥狀。而偏頭痛先兆慢慢進(jìn)展，數(shù)分鐘至十余分鐘，通常以陽性癥狀開始，隨后跟隨有陰性癥狀。比如可以先出現(xiàn)手的感覺異常，然后進(jìn)展至肩，軀干，面和腿，然后出現(xiàn)相應(yīng)部位的麻木。癲癇的癥狀往往出現(xiàn)在單一的神經(jīng)功能區(qū)域，進(jìn)展非?？?，常在數(shù)秒鐘。意識障礙可以見于癲癇和暈厥。癲癇可以出現(xiàn)反復(fù)刻板的意識障礙。而意識障礙在TIA中很少出現(xiàn)，除非是合并有大動脈或顱內(nèi)動脈狹窄引起的血流動力學(xué)TIA。

4，癥狀持續(xù)時間：

偏頭痛先兆一般持續(xù)10-30分鐘，也有持續(xù)數(shù)小時的。TIA發(fā)作一般不超過1小時。癲癇發(fā)作一般5分鐘，暈厥一般持續(xù)數(shù)十秒。TIA可在短的時間內(nèi)頻繁發(fā)作。

5，促發(fā)因素

癲癇發(fā)作可以由過度換氣，酒精攝入，錯過了服用抗癲癇藥物等促發(fā)。血流動力學(xué)TIA可由突然站立，服用高血壓藥物，飽食和沐浴等誘發(fā)。良性陣發(fā)性位置性眩暈可由頭位變動誘發(fā)。暈厥可以被情感刺激或體液丟失誘發(fā)。

6，關(guān)聯(lián)癥狀

舌咬傷和肌肉疼痛常是癲癇發(fā)作的標(biāo)志。嘔吐常見于偏頭痛，有時見于暈厥，很少見于TIA和癲癇發(fā)作。惡心，出汗，面色蒼白，有便意是暈厥之前的常見癥狀。

TIA MIMIC

大概有60%擬診TIA入院患者最終沒有診斷TIA。任何可以引起短暫性神經(jīng)功能缺損的病因都是 TIA MIMIC。常見的原因包括癲癇發(fā)作，偏頭痛先兆，暈厥，焦慮發(fā)作等。

上圖是某項研究入組1532例擬診TIA患者，最終1148例診斷TIA，46例診斷輕型卒中，而剩余338例診斷了25種疾病。常見的前五位包括偏頭痛，暈厥，耳石癥，癲癇，焦慮發(fā)作。還包括有周圍神經(jīng)病，面神經(jīng)炎，MS，PD，運動神經(jīng)元病，蛛網(wǎng)膜下腔出血，硬膜外血腫等多種疾病。

偏頭痛先兆

大約20%懷疑TIA的患者是偏頭痛先兆，是最常見的TIA MIMIC。診斷的挑戰(zhàn)在于有時候偏頭痛先兆發(fā)作頭痛很輕或幾乎沒有頭痛，又被稱作“非頭痛性偏頭痛”。偏頭痛先兆的機(jī)制是皮層擴(kuò)散抑制，所以在開始幾分鐘會出現(xiàn)皮層相應(yīng)區(qū)域擴(kuò)散的開始，持續(xù)一般30分鐘，很少能超過1小時。視覺先兆包括閃光，暗點，幾何圖形和其它多變的描繪。先兆還包括運動，感覺，言語的異常。偏頭痛先兆可以由不同形式的組合，但是一般是順序發(fā)生的，而不像TIA是同時出現(xiàn)的。先兆可在頭痛同時或在頭痛之前出現(xiàn)，頭痛最長可以延遲到先兆停止之后1小時之后再出現(xiàn)。

患者繪制的偏頭痛視覺先兆的模式圖

癲癇發(fā)作

全面性癲癇發(fā)作不難與TIA鑒別。癲癇發(fā)作后的頭痛，意識混亂，大小便失禁，不自主運動都對和TIA的鑒別有幫助。TODD麻痹為癲癇全面性發(fā)作后出現(xiàn)的局灶性神經(jīng)功能缺損，可持續(xù)幾個小時，甚至更長。局灶性發(fā)作總是比較刻板，可以反復(fù)發(fā)作。

暈厥

暈厥為短暫意識喪失，維持姿勢張力喪失，并能快速的恢復(fù)。一般不出現(xiàn)局灶性的癥狀體征。暈厥前期癥狀包括面色蒼白，視覺變暗，聽力下降，反應(yīng)了皮層，視網(wǎng)膜和耳蝸的低灌注。常見原因是反射性暈厥，頸動脈竇高敏感等等，嚴(yán)重的原因為心源性暈厥。椎基底動脈TIA很少出現(xiàn)意識喪失。

上圖為TIA和幾種常見疾病的鑒別

前庭周圍性眩暈

懷疑TIA的患者也經(jīng)常主訴頭暈或眩暈。區(qū)分頭暈和眩暈很重要。眩暈是外部環(huán)境旋轉(zhuǎn)的運動幻覺。頭暈是不伴有眩暈的不穩(wěn)感，虛弱感。當(dāng)老年人合并危險因素時，單純從病史，很難辨別是椎基底動脈TIA還是前庭周圍性眩暈。一般來說，孤立的眩暈癥狀，前庭周圍性眩暈的可能比TIA更大一些。一項研究表明主訴為頭暈的患者最終只有3.2%診斷為TIA或卒中。磁共振檢查對診斷有幫助。

短暫性全面性遺忘癥（TGA）

TGA相對比較少見，以短暫的記憶力喪失為主要特征，癥狀可持續(xù)幾個小時。癥狀很少復(fù)發(fā)。腦電圖沒有癲癇放電。功能影像可見短暫的顳葉低灌注。

功能性疾病和焦慮發(fā)作

功能性疾病在TIA門診的病人數(shù)中可占到7%。主訴常為恐慌，疼痛等等，癥狀刻板，容易復(fù)發(fā)。常見于年輕沒有腦血管病危險因素的患者。

淀粉樣血管病

常見于老年人，可引起腦葉出血，也可引起短暫性神經(jīng)功能缺損。可以出現(xiàn)肢體無力，感覺異常，麻木等癥狀，反復(fù)發(fā)作，刻板，復(fù)發(fā)，持續(xù)幾秒至幾分鐘。T*或磁敏感成像是重要的影像檢查，可見皮層和腦溝含鐵血黃素的沉積。關(guān)鍵點在于短暫性神經(jīng)功能缺損后癥狀性顱內(nèi)出血的幾率非常高。這是需要研究的課題。目前認(rèn)為如果影像提示可能有淀粉樣血管病，應(yīng)避免使用抗血小板藥物。