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國(guó)家衛(wèi)健委腦卒中防治工程委員會(huì)官方學(xué)術(shù)公眾號(hào) 小卒卒手記 脊髓血管造影可謂難者不會(huì)，會(huì)者不難。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科李桂林、高鵬教授，為您細(xì)述脊髓血管解剖和血管造影的點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)，更用心合成脊髓供血?jiǎng)用}發(fā)出點(diǎn)位置總圖，一目了然，很具有實(shí)用價(jià)值。 脊髓供血?jiǎng)用} 脊髓供血?jiǎng)用}分為三大組：  圖1：脊髓供血?jiǎng)用}發(fā)出點(diǎn)融合圖（點(diǎn)擊查看大圖） 第一組：來(lái)自鎖骨下動(dòng)脈的椎動(dòng)脈、頸升動(dòng)脈（甲狀頸干分支）、頸深動(dòng)脈和第一肋間動(dòng)脈（肋頸干分支）。 第二組：來(lái)自主動(dòng)脈的肋間動(dòng)脈和腰動(dòng)脈。起于胸主動(dòng)脈的肋間動(dòng)脈約7~11對(duì)，左側(cè)多起于主動(dòng)脈的后中壁，右側(cè)多起于后外側(cè)壁，其起點(diǎn)2-4肋間動(dòng)脈平胸5椎體， 5-11肋間動(dòng)脈依次降低1個(gè)椎體，肋間動(dòng)脈平T12與L1椎體之間。腰動(dòng)脈多為4對(duì)，左側(cè)起自腹主動(dòng)脈后外側(cè)壁和后中壁，右側(cè)以起自右后外側(cè)壁者多見(jiàn)，上下相鄰兩支腰動(dòng)脈起點(diǎn)相距約一個(gè)椎體。 第三組：來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈的髂腰動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈、骶外側(cè)動(dòng)脈。骶正中動(dòng)脈很難勾上，有時(shí)需要“倒掛”，難度大。 脊髓的血管解剖學(xué)  圖2：脊髓動(dòng)脈樹(shù)狀圖 椎動(dòng)脈發(fā)出的ASA和PSA在下行過(guò)程中，不斷得到頸、胸和腰部動(dòng)脈發(fā)出的節(jié)段性動(dòng)脈分支的補(bǔ)充，以保障脊髓足夠的血液供應(yīng)。一般在第5頸節(jié)的下方開(kāi)始有節(jié)段性動(dòng)脈補(bǔ)充供應(yīng)血液（圖3）。  圖3：脊髓前后動(dòng)脈和根髓動(dòng)脈 脊髓前、后動(dòng)脈 脊髓前動(dòng)脈（ASA）: 左、右ASA起自椎動(dòng)脈顱內(nèi)段（匯合成基底動(dòng)脈之前發(fā)出），向內(nèi)下行一段距離后，在延髓腹側(cè)合成一干，沿前正中裂下行至脊髓末端，形成脊髓供血的前縱軸。通常ASA在脊髓下端變細(xì)，于脊髓圓錐高度向側(cè)方發(fā)出圓錐吻合動(dòng)脈，向后與PSA在圓錐下1.5cm處相吻合，形成“十字形”血管吻合弓，即“籃狀吻合”（圖4）。  圖4：ASA和PSA在圓錐下方的吻合： 血管造影（左）和實(shí)體標(biāo)本（中圖和右圖）：顯示為籃狀吻合 在血管造影上，ASA顯影為典型“發(fā)卡樣”血管影，存在上升支和下降支，沿途發(fā)出分支營(yíng)養(yǎng)脊髓灰質(zhì)（后角后部除外）、側(cè)索及前索（圖5）。該動(dòng)脈行程中常有狹窄甚至中斷位于椎管正中。圓錐吻合動(dòng)脈在脊髓動(dòng)脈造影時(shí)是確定脊髓圓錐的標(biāo)志之一。  圖5：ASA：血管造影（左）和實(shí)體標(biāo)本（右） 脊髓后動(dòng)脈（PSA）: 分別起自于左右側(cè)椎動(dòng)脈，向下走形在脊髓左右后外側(cè)溝內(nèi)，與不同階段根髓動(dòng)脈發(fā)出的PSA上升和下降支吻合，但很難形成兩條完整的脊髓供血后縱軸。在血管造影上，也呈“發(fā)卡樣”血管影，但根髓動(dòng)脈和PSA之間的夾角比ASA小，管徑較ASA細(xì)，且走形在中線(xiàn)旁，側(cè)位血管造影上位于椎管后方。雙側(cè)PSA沿途分支互相吻合成動(dòng)脈網(wǎng)，營(yíng)養(yǎng)脊髓后角的后部和后索（圖6）。  圖6：PSA：血管造影（右）；實(shí)體標(biāo)本背面觀（左） ASA和PSA在造影上的區(qū)分，見(jiàn)下表和圖7：   圖7：脊髓鋇劑造影： 左圖（前后位）和中圖（側(cè)位），右圖為脊髓血管造影正位：兩個(gè)箭頭分別代表脊髓前動(dòng)脈和脊髓后動(dòng)脈；圖中可見(jiàn)PSA細(xì)小，“發(fā)卡”夾角小，走形在中線(xiàn)旁；ASA粗大，“發(fā)卡”夾角略大，走形在正中線(xiàn)。右圖下方可見(jiàn)圓錐部位ASA和PSA“籃狀吻合”。 ASA和PSA之間借環(huán)繞脊髓表面的吻合支互相交通，形成動(dòng)脈冠，由動(dòng)脈冠再發(fā)分支進(jìn)入脊髓內(nèi)部。ASA的分支主要分布于脊髓前角、側(cè)角、灰質(zhì)連合、后角基部、前索和側(cè)索。脊髓后動(dòng)脈的分支則分布于脊髓后角的其余部分、后索和側(cè)索后部。營(yíng)養(yǎng)脊髓的動(dòng)脈在T4節(jié)和L1節(jié)常缺乏吻合，故此二段脊髓為乏血管區(qū)，易發(fā)生血液循環(huán)障礙（圖8、9和10）。  圖8：脊髓內(nèi)部動(dòng)脈分支（左）和冠狀支（右）  圖9：根軟膜及根髓動(dòng)脈分支解剖：根髓動(dòng)脈（1）供應(yīng)軟膜網(wǎng)（2）達(dá)到脊髓前軸，陸續(xù)分為上升支（3）和下降支（4）脊髓前軸同時(shí)供應(yīng)軟膜網(wǎng)（5）并發(fā)出放射狀穿支（7）呈向心式至脊髓。脊髓前軸發(fā)出溝聯(lián)合動(dòng)脈（8）呈離心式供應(yīng)髓內(nèi)。  圖10：脊髓腹外側(cè)血管網(wǎng)：根髓動(dòng)脈（1）在脊髓中線(xiàn)供應(yīng)脊髓前軸，并分為上升支（2）和下降支（3）溝聯(lián)合動(dòng)脈（4）在脊髓腹側(cè)溝的深部穿入或稍偏外側(cè)（5）穿入脊髓。在穿入脊髓之前的前正中裂內(nèi)有一些吻合（6）（7）位溝動(dòng)脈軟膜部分的上升支，在髓內(nèi)的分布表現(xiàn)為水平（8）縱向（9）前后（10）和前外側(cè)（11）方向與軟膜網(wǎng)吻合。 02 根髓動(dòng)脈 上述三大組動(dòng)脈來(lái)源在胚胎期共發(fā)出31對(duì)根動(dòng)脈，沿神經(jīng)根穿過(guò)椎間孔進(jìn)入椎管，分為前根動(dòng)脈和后根動(dòng)脈（Lazorthes動(dòng)脈）。 根動(dòng)脈三種分布： 1）供應(yīng)神經(jīng)根和硬脊膜； 2）供應(yīng)軟膜和脊髓的周邊； 3）供應(yīng)脊髓實(shí)質(zhì)內(nèi)（根髓動(dòng)脈）。 根髓動(dòng)脈到成人時(shí)大部分退化，前根髓動(dòng)脈粗大，但少，僅6-8支，最大的是根髓大動(dòng)脈（即Adamkiewicz動(dòng)脈）；后根髓動(dòng)脈多，但細(xì)小約10-23支。（圖11）。前根髓動(dòng)脈沿脊神經(jīng)前根至脊髓，發(fā)出分支與ASA吻合，并分出升、降支連接相鄰的前根髓動(dòng)脈。后根髓動(dòng)脈沿脊神經(jīng)后根至脊髓，與脊髓后動(dòng)脈吻合，分支營(yíng)養(yǎng)脊髓側(cè)索后部。 圖11：前后根髓動(dòng)脈模式圖： 正位觀（左）：1、頸膨大；2、脊髓前軸；3、脊髓后軸；4、腰膨大；5、前后根髓動(dòng)脈；6、根動(dòng)脈和根軟膜動(dòng)脈。 側(cè)位觀（右）：1、鎖骨下動(dòng)脈；2、頸深動(dòng)脈；3、椎動(dòng)脈；4、基底動(dòng)脈；5、脊髓前動(dòng)脈；6、C3-4根髓動(dòng)脈；7、C5-7根髓動(dòng)脈；8、C7-T3根髓動(dòng)脈；9、T3-11根髓動(dòng)脈；10、脊髓后動(dòng)脈；11、根髓大動(dòng)脈；12、腰骶根動(dòng)脈。 脊髓血管造影 做脊髓造影前，先應(yīng)該將椎體用鉛字標(biāo)記清楚。一般兩側(cè)左右肋間動(dòng)脈距離并不遠(yuǎn)，約1.3~2cm之間，各肋間動(dòng)脈起點(diǎn)間距離自上而下逐漸增寬，所以幅度不應(yīng)太大，勾上動(dòng)脈時(shí)應(yīng)該有感覺(jué)，也可見(jiàn)導(dǎo)管頭有輕微的停頓。每根供血?jiǎng)用}具體的發(fā)出點(diǎn)，請(qǐng)參照?qǐng)D1。 另外，有關(guān)脊髓血管造影的涵蓋范圍，三大組所有動(dòng)脈的選擇性造影，具體應(yīng)包括：
參考文獻(xiàn)： 《介入神經(jīng)放射影像學(xué)》，凌鋒，1998年，人民衛(wèi)生出版社 高鵬 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 副主任醫(yī)師 醫(yī)學(xué)博士，北京市科技新星，國(guó)家教育部公派留學(xué)生。北京醫(yī)學(xué)會(huì)介入醫(yī)學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)介入醫(yī)學(xué)分會(huì)委員會(huì)神經(jīng)介入學(xué)組委員兼秘書(shū)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入專(zhuān)業(yè)委員會(huì)青年委員會(huì)委員。一直致力于缺血性腦血管疾病的臨床診治工作。2007年-2009年，曾在美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校腦血管病研究所學(xué)習(xí)。以第一作者身份發(fā)表SCI論文12篇，參編參議著作各一部。主持國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金和北京市科委科技新星計(jì)劃各一項(xiàng)。參與國(guó)家“十二五”科技支撐計(jì)劃課題《缺血性腦血管病腦血運(yùn)重建微創(chuàng)技術(shù)體系研究》和“十三五”國(guó)家重點(diǎn)科技支撐計(jì)劃《數(shù)字化腦血流儲(chǔ)備功能診斷評(píng)估技術(shù)及其應(yīng)用研究》。 李桂林 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 主任醫(yī)師 畢業(yè)于中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，醫(yī)學(xué)博士。北京市學(xué)科骨干，全面負(fù)責(zé)神經(jīng)外科急診腦血管病的臨床工作。 任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)出血性腦血管病神經(jīng)介入專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國(guó)卒中協(xié)會(huì)腦血管外科分會(huì)常務(wù)委員，中國(guó)研究型醫(yī)院協(xié)會(huì)腦血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委腦卒中防治專(zhuān)家委員會(huì)腦血管病急診專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委委員，中國(guó)腦血管病雜志編委。 主要從事腦血管病的臨床研究：是十三五重大慢病項(xiàng)目子課題“復(fù)合手術(shù)治療弓上顱外段動(dòng)脈狹窄合顱內(nèi)動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)和收益的評(píng)估”負(fù)責(zé)人，國(guó)產(chǎn)威心二代彈簧圈臨床試驗(yàn)宣武醫(yī)院PI，參與動(dòng)脈瘤內(nèi)栓塞系統(tǒng)WEB的臨床試驗(yàn)。 第一作者、通訊作者發(fā)表SCI文章10余篇。 病例分享，參與欄目、審稿投稿， 商務(wù)合作等事宜， 請(qǐng)發(fā)送郵件至： |
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