美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的報(bào)告顯示，每年有6000萬(wàn)美國(guó)成年人飽受失眠的折磨。根據(jù)定義，成人失眠的患病率在10%~30%不等，女性偏多，隨年齡及其他臨床和精神類(lèi)疾病的增加而增加。據(jù)中國(guó)睡眠研究會(huì)2016年公布的睡眠調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)成年人失眠率高達(dá)38.2%，高于發(fā)達(dá)國(guó)家，有睡眠障礙的中國(guó)人達(dá)3億！

失眠患者同時(shí)存在以下疾病風(fēng)險(xiǎn)，包括慢性疼痛、心血管疾病、癌癥、神經(jīng)精神障礙、胃腸道疾病、肥胖、糖尿病等。睡眠缺失與胰島素調(diào)節(jié)障礙、皮質(zhì)醇節(jié)律破壞、免疫功能和炎癥標(biāo)記具有相關(guān)性。

精神類(lèi)疾病是引起失眠的最常見(jiàn)原因，長(zhǎng)期失眠可大大增加臨床上抑郁、焦慮和成癮性的風(fēng)險(xiǎn)。目前，相較于傳統(tǒng)對(duì)于失眠的假設(shè)——繼發(fā)于精神疾病，已受到一些研究結(jié)果的挑戰(zhàn)，這些研究表明失眠更多的是發(fā)生在情緒障礙之前，并且可能是其非常重要的風(fēng)險(xiǎn)因素。

雖然精神類(lèi)疾病、夜班等因素顯著增加失眠的風(fēng)險(xiǎn)，但它們之間并不是因果關(guān)系，而是促成已有該病癥患者的患病因素。另外，睡眠和晝夜節(jié)律紊亂，不安腿綜合征、間歇性肢體運(yùn)動(dòng)疾病、睡眠相位延遲、睡眠呼吸暫停等疾病，也都與失眠相關(guān)。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)雖然在對(duì)于睡眠和睡眠障礙的理解和評(píng)估階段有了很大的進(jìn)步，但是在干預(yù)和預(yù)防策略上仍有不足。盡管存在嚴(yán)重的局限性，催眠藥物仍然是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療失眠的著重點(diǎn)。認(rèn)知行為療法治療失眠的進(jìn)展（CBT-I）挑戰(zhàn)傳統(tǒng)療法的重要性，并且與傳統(tǒng)睡眠藥物和行為睡眠藥物之間的鴻溝相關(guān)。常規(guī)治療失眠的局限之一在于治療圖表的普遍趨勢(shì)，而對(duì)于患者提供的主觀感受缺乏關(guān)注。

失眠癥簡(jiǎn)稱(chēng)失眠，是指無(wú)法入睡或無(wú)法保持睡眠狀態(tài)，導(dǎo)致睡眠不足。又稱(chēng)入睡和維持睡眠障礙(DlMS)，為各種原因引起入睡困難、睡眠深度或頻度過(guò)短、早醒及睡眠時(shí)間不足或質(zhì)量差等，從而引起人的疲勞感、不安、全身不適、無(wú)精打采、反應(yīng)遲緩、頭痛、記憶力不集中等癥狀至少持續(xù)4周，它的最大影響是精神方面的，嚴(yán)重一點(diǎn)會(huì)導(dǎo)致精神分裂。常見(jiàn)導(dǎo)致失眠的原因主要有環(huán)境原因、個(gè)體因素、軀體原因、精神因素、情緒因素等。按病因劃分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)，原發(fā)性失眠通常缺少明確的病因，不是由于醫(yī)療或精神疾病等原因引起的，在排除可能引起失眠的病因后仍有失眠癥狀。繼發(fā)性失眠癥包括由于軀體疾病、精神障礙、藥物濫用等引起的失眠，以及與睡眠呼吸紊亂、睡眠運(yùn)動(dòng)障礙等相關(guān)的失眠，常與其他病癥共同發(fā)生，稱(chēng)為“共病性失眠”，有時(shí)很難確定這些疾病與失眠之間的因果關(guān)系，最常見(jiàn)的是慢性疼痛綜合征和精神障礙（尤其是抑郁和藥物濫用）。

圖1：失眠癥的功能醫(yī)學(xué)矩陣分析

失眠的病理包括誘發(fā)、觸發(fā)和延續(xù)因素。

?誘發(fā)因素涵蓋醫(yī)學(xué)、心理和生活方式等，可增加失眠的風(fēng)險(xiǎn)。常見(jiàn)：

1.    依賴(lài)酒精、咖啡因、尼古丁和藥物。

2.    長(zhǎng)期使用興奮劑、鎮(zhèn)靜劑或使晝夜節(jié)律紊亂的藥物。

3.    患有引起夜間疼痛或不適的疾病。

4.    原發(fā)性睡眠障礙，例如不安腿綜合征、間歇性肢體運(yùn)動(dòng)疾病、胃食管反流病、阻塞性睡眠呼吸暫停。

5.    夜班、時(shí)差、睡眠相位延遲相關(guān)的晝夜節(jié)律紊亂。

1.    在床上花費(fèi)太多時(shí)間。

2.    睡眠-覺(jué)醒時(shí)間表不規(guī)律，包括打瞌睡。

3.    過(guò)量使用咖啡因、酒精和藥物。

4.    與嘗試控制睡眠相關(guān)的焦慮。

5.    失眠造成的白天的不良后果，如體力不支、情緒低落等。

另外，與鎮(zhèn)靜催眠藥物相關(guān)的依賴(lài)性，習(xí)慣化和反彈效應(yīng)也會(huì)使失眠癥狀持續(xù)存在。

失眠以睡眠效率（平均睡眠時(shí)長(zhǎng)/平均臥床時(shí)長(zhǎng)x100%）來(lái)衡量，睡眠效率低于85％被認(rèn)為是有問(wèn)題的。

其他可能誘發(fā)、觸發(fā)或延續(xù)失眠的生物學(xué)因素包括延長(zhǎng)住院時(shí)間的醫(yī)源性影響，以及廣泛的干擾睡眠的藥物如鎮(zhèn)痛藥、苯二氮卓類(lèi)藥物、抗抑郁藥、抗膽堿能藥物、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、利尿劑和其他藥物，可能抑制褪黑素并干擾睡眠。 

表1：干擾深度睡眠或快速眼動(dòng)睡眠的藥物

在睡前照射普通室內(nèi)光會(huì)抑制褪黑激素的分泌和持續(xù)時(shí)間，可能會(huì)破壞睡眠和晝夜節(jié)律。其他環(huán)境因素包括聲音、溫度、空氣和床上用品的質(zhì)量，也可能使人持續(xù)失眠，這些因素尚未引起人們的注意。

病理生理學(xué)模型表明，失眠與慢性認(rèn)知 - 情緒過(guò)度興奮有著密切關(guān)系，這可能是該疾病的一種病態(tài)前特征。與對(duì)照組相比，失眠患者心率增加，身體和大腦代謝率增高，核心體溫升高，β、γ腦電圖增加以及神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)異常，包括夜間可溶性細(xì)胞液升高和血清褪黑激素降低，失眠還與夜間交感神經(jīng)活化和下丘腦 - 垂體腎上腺軸過(guò)度活化有關(guān)。

失眠似乎與慢性炎癥雙向相關(guān)，人類(lèi)受試者一晚睡眠剝奪可改變細(xì)胞免疫反應(yīng)并增加炎癥標(biāo)志物的水平，研究顯示炎癥狀況通過(guò)增加疼痛、焦慮和抑郁來(lái)破壞睡眠。慢性炎癥從根本上說(shuō)是免疫系統(tǒng)過(guò)度活化的過(guò)程，也可以理解為一種過(guò)度表達(dá)。

嗜睡和睡眠傾向似乎受晝夜核心體溫節(jié)律的強(qiáng)烈影響。特定類(lèi)型的失眠已與溫度節(jié)律紊亂的特定模式相關(guān)聯(lián)——入睡困難與晝夜體溫節(jié)律延遲，晨起早醒與晝夜體溫節(jié)律提前，睡眠維持困難伴夜間核心體溫升高或24小時(shí)核心體溫升高。

由于24小時(shí)的過(guò)度喚醒，失眠患者白天的睡眠通常比正常睡眠者更少，會(huì)顯得更疲勞（一種特殊的嗜睡狀態(tài)，與抑郁密切相關(guān)）。從理論上來(lái)講，由于疲勞導(dǎo)致的休息以及因?yàn)楣膭?lì)活動(dòng)而過(guò)度喚醒，結(jié)果會(huì)導(dǎo)致慢性等長(zhǎng)緊張的狀態(tài)，這是失眠合并抑郁的特征。處于疲勞和過(guò)度興奮之間，既不能進(jìn)入平靜的睡眠，也不能積極的恢復(fù)到清醒狀態(tài)。

快速眼動(dòng)（REM）睡眠的抑制與現(xiàn)代生活方式和做夢(mèng)有關(guān)，過(guò)量飲酒、大多數(shù)的睡眠藥物以及精神藥物會(huì)抑制REM睡眠。 睡眠維持困難、晨起早醒、阻塞性睡眠呼吸暫停和睡眠時(shí)間短都會(huì)進(jìn)一步限制REM睡眠和做夢(mèng)。

人類(lèi)和動(dòng)物研究證實(shí)，REM睡眠的選擇性剝奪導(dǎo)致其REM睡眠潛伏期減少和深度睡眠中斷的反彈，抑郁患者的睡眠屬于同樣的模式， 經(jīng)典的心理動(dòng)力學(xué)概念，抑郁癥是“一個(gè)人的夢(mèng)想的喪失”，似乎就是字面的意思。

對(duì)于失眠的評(píng)估應(yīng)是專(zhuān)業(yè)而全面的，包括潛在影響睡眠的任何生物學(xué)、心理和環(huán)境因素。

主觀評(píng)測(cè)

包括臨床問(wèn)診和病史，是失眠評(píng)估中的關(guān)鍵部分。詳細(xì)了解患者的睡眠和做夢(mèng)狀況至關(guān)重要，關(guān)于噩夢(mèng)的研究結(jié)果表明，人們可能會(huì)對(duì)睡眠回避行為的這些夢(mèng)做出反應(yīng)。睡覺(jué)的姿勢(shì)也是失眠評(píng)估的一個(gè)關(guān)鍵組成部分，患者除必要的診斷信息之外，還應(yīng)該通過(guò)個(gè)性化睡眠記錄或日志來(lái)提供一段時(shí)間里（至少1-2周）的睡眠習(xí)慣、白天的效應(yīng)及相關(guān)認(rèn)知、情感和行為模式等數(shù)據(jù)，另外，通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者伴侶來(lái)幫助確認(rèn)關(guān)于打鼾和運(yùn)動(dòng)障礙等信息。

自測(cè)量表可用于評(píng)估嗜睡、疲勞和過(guò)度興奮狀態(tài)，有助于評(píng)估失眠的類(lèi)型、嚴(yán)重程度和對(duì)日常生活的影響。

表2：臨床問(wèn)診及病史采集

客觀評(píng)估

多導(dǎo)睡眠圖（PSG），顧名思義，可測(cè)量多種睡眠參數(shù)，包括呼吸指數(shù)、腦電圖、運(yùn)動(dòng)和肌張力。PSG作為評(píng)估睡眠的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于不能提供相關(guān)信息，所以通常不會(huì)作為治療失眠的依據(jù)。

PSG可排除睡眠周期性肢體運(yùn)動(dòng)、阻塞性睡眠呼吸暫?；蚱渌掷m(xù)性失眠癥狀，隨著遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，家用PSG正在被越來(lái)越多的應(yīng)用，另外，其他一些家庭設(shè)備，比如體動(dòng)記錄儀，可進(jìn)行縱向研究，用于搜集更多關(guān)于晝夜節(jié)律和其他睡眠參數(shù)的信息。

圖2：睡眠周期

“失眠的最佳治療方法是睡眠”，但醫(yī)生和大多數(shù)患者普遍會(huì)過(guò)分簡(jiǎn)化失眠的原因和治療方案，正如前面所提到的，治療失眠需要改變生活方式，促進(jìn)身體的基礎(chǔ)健康，提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)，再結(jié)合運(yùn)動(dòng)和心理治療，需要一個(gè)綜合的干預(yù)方案。另外，由于誘發(fā)、觸發(fā)和延續(xù)因素導(dǎo)致的失眠，應(yīng)結(jié)合醫(yī)療和精神評(píng)估狀況，使用主觀日志和客觀評(píng)估措施進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，這也是治療失眠的一個(gè)重要的組成部分。

未完待續(xù)，請(qǐng)繼續(xù)關(guān)注下期：功能醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)分享：失眠癥的綜合管理（下）——臨床及輔助干預(yù)措施