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IgA 腎病( IgA nephropathy， IgAN) 系以 IgA 為主的 免疫復合物在腎小球系膜區(qū)或毛細血管袢沉積為主要 特征的原發(fā)性腎小球疾病， 常見反復發(fā)作的鏡下血尿 或肉眼血尿， 系全球范圍內常見的原發(fā)性腎小球疾 病 ［1 －4 ］ ， 亦是我國常見慢性腎臟病類型， 目前約占我國 腎小球疾病發(fā)病的 20% ～ 30%。由于其病變不斷進 展， IgA 腎病罹患人群往往在發(fā)病 10 ～ 20 年間進入終 末期腎病( end stage of renal disease， ESＲD) 階段。因 此， IgA 腎病診療長期作為腎臟病領域臨床與科研的 重點與難點問題。盡管現代醫(yī)學對 IgA 腎病已開展大 量臨床與基礎研究， 發(fā)病機制闡釋日益深入， 但其臨床 診療卻乏善可陳， 鮮有突破 ［5 ］ 。尋找有效臨床干預模 式已成為當前相關領域亟待解決的臨床與基礎研究現 實問題。IgA 腎病的中醫(yī)藥診療作為有別于傳統(tǒng)西醫(yī) 經典治療方案的干預途徑與治療模式， 臨床療效確切， 衛(wèi)生經濟學價值高， 具有較好的臨床應用優(yōu)勢與前景。 基于中醫(yī)理論指導的辨證論治模式已成為 IgA 腎病防 治的重要組成部分， 對于相關中醫(yī)學術經驗的整理與 挖掘具有重要的臨床與科研價值。 曹式麗( 1949 － ) ， 教授、 博士研究生導師， 從事中 醫(yī)臨床教學工作 40 余年， 現為全國名老中醫(yī)藥專家、 全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導教師、 天津 市名中醫(yī)， 長期致力于以 IgA 腎病為代表的慢性腎臟 疾病中醫(yī)臨床證候特征、 病機演變規(guī)律與優(yōu)勢辨治方 案的篩選工作。在長年的臨床工作實踐中逐步形成了 特色中醫(yī)學術思想。近年來， 依托國家中醫(yī)藥管理局 “曹式麗全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室” 建設， 天津 中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腎病科開展了對曹式麗教授 中醫(yī)腎病學術經驗的系統(tǒng)整理與挖掘研究， 本文即是 上述系列學術研究的重要組成部分， 即基于“從風論 治”學說， 淺析曹式麗教授中醫(yī)藥治療 IgA 腎病的特 色辨治思維與用藥規(guī)律。 1 IgA 腎病 “從風論治” 的病機闡釋 IgA 腎病具有復發(fā)性、 變化性等特點， 符合風邪為 病特征， 且遷延難愈， 病勢纏綿。究其病因病機， 除基 礎病變復雜外， 尚與生態(tài)系統(tǒng)因素密切相關?；趩?一病因病機角度開展分析， 已難以實現對 IgA 腎病中 醫(yī)病機全面、 系統(tǒng)的闡釋。IgA 腎病的病機闡釋亦應 置于由自然環(huán)境、 基礎體質、 社會人文、 生活習慣、 基礎 病變與中醫(yī)證候相關性等共同構成的生態(tài)大系統(tǒng)背景 下予以開展 ?！皬娘L論治” 尤為如此， 隨著病變的發(fā) 展， IgA 腎病的病機變化往往遵循由 “外風侵襲” 至 “內 風為患” 的發(fā)展過程， 而“風濕相搏” 則貫穿 IgA 腎病 病變過程始終。 1. 1 外風侵襲是發(fā)病始動因素 外風“取象比類” 于 自然界空氣快速流動之氣象， 輕揚開泄， 為百病之長， 具有向上向外、 來去迅疾、 動搖不定等特性。外風致 病， 往往具有進展迅速， 善動不居， 變證頻出， 易襲上 部、 肌表、 陽經等特點。起病多見惡寒發(fā)熱， 鼻塞咳嗽， 咽喉癢痛; 突發(fā)皮膚瘙癢， 丘疹; 疼痛游走肢節(jié); 癰瘍瘡 毒多發(fā)等， 而后外風乘虛， 迅速入里， 呈如下表現， ( 1) 善行數變， 侵襲腎絡， 絡損血溢， 血不循經， 發(fā)為尿血; ( 2) 輕揚、 向上， 易襲肌表， 肺衛(wèi)失宣， 水道通調失司， 脾失運化， 水液留滯， 泛溢肌膚， 發(fā)為水腫; ( 3) 外風傷 腎， 封藏失職， 精微外漏。 1. 2 內風為患是重要病變環(huán)節(jié) 既往認為 IgA 腎病 風邪為患， 即為外風為患， 然而內風為病亦是 IgA 腎病 中醫(yī)病變進程的重要環(huán)節(jié)。內生風邪的發(fā)生， 則多責 之于肝， 或因肝腎陰虧， 營血虛少， 或因陰陽偏盛， 病理 因素侵犯所致。臨床表現多見眩暈， 頭痛， 麻木; 高熱， 神昏， 抽搐; 眩暈， 抽搐， 顫蠕等， 病機以肝失條達， 郁結 化火， 上擾清竅， 或肝陽亢盛， 津液耗傷， 亦或水不涵 木， 肝腎陰虛， 以致陽亢動風; 實熱壅盛， 燔灼營陰肝 血， 以致熱極動風; 久病陰虧， 筋失濡養(yǎng)， 以致陰虛動 風; 統(tǒng)攝失權， 病久失血， 或氣血化生無力， 或夾痰夾 瘀， 阻滯脈絡， 血行不暢， 營血虧虛， 筋脈肌膚失養(yǎng)以致 血虛動風。此外， 內風體虧， 衛(wèi)外不固， 外風乘虛而入， 內外風疊加為患， 進一步加速 IgA 腎病的病情進展。 1. 3 “風濕相搏” 貫穿 IgA 腎病始終 風和濕作為慢 性腎臟疾病常見的致病因素， 具有共性特征， 均可自外 感受， 由內而生， 且二者在疾病進程中具有關聯性， 如 《臨證指南醫(yī)案·卷五》 謂 : “蓋六氣之中， 惟風能全兼 五氣……兼濕曰風濕……蓋因風能鼓蕩此五氣而傷 人” 。二者在性質上亦存在差異， 風為陽邪， 輕揚開 泄， 善行數變; 濕屬陰邪， 重濁黏膩。同時 ， “風能勝 濕” ， 濕易從風化， 俱無定體。因此， 在 IgA 腎病的病機 演變過程中， 二者往往陰陽交錯， 復合為患， 以致“風 濕相搏” ， 侵擾至陰之腎， 造成病勢遷延， 纏綿難愈。 風濕合邪， 上則肺衛(wèi)受感， 風生水涌， 面目浮脹， 身半以 上腫甚， 下則大腹?jié)M脹， 身半以下及四肢漫腫， 手按沒 指， 久從濁化， 衍生穢濁， 與痰瘀搏結于腎， 或絡損血 溢， 或瘀痹癥積， 日久由體及用， 虛極成勞， 腎氣衰敗， 發(fā)為腎勞， 若陽偏勝者， 則水不涵木， 陽亢于上， 形成肝 風; 陰偏勝者， 運化不利， 瘀濁痰濕而成溺毒， 累及他 臟， 造成胃脾、 心腦等多臟腑受損， 當見侮脾犯胃， 射肺 凌心， 甚至關格危象。 2 IgA 腎病 “從風論治” 的臨床應用 2. 1 治則治法的確立 由于 IgA 腎病風邪為患具有 病機與表現的多樣性， 兼加濕邪， 更進一步加大臨床治 療難度。因此， 臨床治療， 若單純疏風祛濕， 效果往往 欠佳， 一味壅補更屬禁忌。對于治則治法， 強調疏邪寧 關， 外風宜散， 內風宜息， 同時權衡臟腑開闔啟閉狀態(tài); 強調對兼加病邪如風、 濕、 熱等， 特別是濕邪的祛除， 指 出風濕之邪不除， 則邪必于外乘虛而入， 于里變證叢 生。此外， 對于內風為患甚者， 尚強調從肝調理， 根據 病情施以疏肝， 清肝， 平肝， 溫肝與養(yǎng)肝之法。 2. 2 臨床用藥的選擇 針對外感風邪為病， 強調疏散 解表， 祛邪外出， 以防入里傷及他臟， 加重病情。臨床 常依兼加病邪寒熱屬性， 酌情選用麻黃、 桂枝、 荊芥、 防 風、 蘇葉、 浮萍、 牛蒡子、 菊花、 桑葉等藥。若蘊結于內， 肆虐為患之內風， 則多從肝著手， 如以香附、 郁金、 蘇 梗、 青皮、 橘葉疏肝理氣; 旋覆花、 桃仁、 澤蘭疏肝通絡; 丹皮、 山梔、 黃芩、 竹葉、 連翹、 夏枯草清熱涼肝; 羚羊 角、 鉤藤、 草決明、 白蒺藜平肝息風; 牡蠣、 生地、 女貞 子、 玄參鎮(zhèn)肝滋陰; 肉桂、 吳萸、 細辛、 小茴香、 烏藥溫肝 散寒; 淫羊藿、 巴戟天、 肉蓯蓉、 山萸肉溫腎養(yǎng)肝; 當歸、 川斷、 牛膝、 川芎補血養(yǎng)肝; 烏梅、 白芍、 枸杞、 首烏滋陰 柔肝。 此外， 針對始終伴隨內、 外風邪為患的濕濁之邪， 治療明辨濕濁蘊結三焦之定位后， 分而治之。如于濕 蘊上焦則重清宣， 藥用藿香、 豆豉、 竹葉、 杏仁、 佩蘭、 桔 梗、 枳殼等以宣肺化濕; 濕困中焦則重宣暢， 藥用黃連、 半夏、 陳皮、 枳殼、 厚樸、 茵陳、 草果、 檳榔等以苦溫燥 濕; 濕流下焦則重通利， 藥用滑石、 茯苓、 玉米須、 六一 散等， 并配黃芩、 黃連苦寒燥濕， 藿香、 佩蘭芳香化濕。 綜上所述， 曹式麗教授的 IgA 腎病中醫(yī)診療， 強調 從風論治， 重視 “外受” “內生” 之風邪與兼加之濕邪 對 IgA 腎病病變進程的影響， 準確辨析相關證候規(guī)律 與特征， 在祛邪安臟的同時， 亦通過治肝合理補虛， 臨 床治療多取得較好療效。其辨治思維對于吾輩中醫(yī)腎 病學術研究的開展與臨床應用頗具指導價值。 遼寧中醫(yī)雜志 作者：張琳   |
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