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崔瑞琴治療兒童過敏性紫癜性腎炎經(jīng)驗 崔瑞琴為寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院教授， 博士， 碩士 研究生導(dǎo)師， 師從兒科名醫(yī)丁櫻教授， 長期從事兒科教 學(xué)、 科研與臨床工作， 擅長運(yùn)用中醫(yī)中藥治療小兒常見 病多發(fā)病， 特別是在兒童過敏性紫癜性腎炎的治療方 面有著獨(dú)到的見解。筆者有幸跟隨崔瑞琴教授學(xué)習(xí)， 受益匪淺?，F(xiàn)將老師的“病證結(jié)合， 從瘀論治過敏性 紫癜性腎炎” 的臨證經(jīng)驗介紹如下。 1 理論源流 過敏性紫癜(Henoch － Schonlein chorilein purpu- ra， HSP)是一種自身免疫介導(dǎo)的系統(tǒng)性血管炎， 臨床 上以非血小板減少性紫癜性皮疹、 非損傷性關(guān)節(jié)炎、 消 化道癥狀以及腎炎為特征 ［1 ］ ， HSP 發(fā)病率為每年 10/ 10 萬。其在所有年齡階段均可發(fā)生， 但 90% 發(fā)生于 ＜ 10 歲的兒童， 平均發(fā)病年齡為 6 歲 ［2 ］ 。30% ～ 50% 的 患者可能累及腎臟 ［3 －4 ］ 。97% 的 HSP 患兒腎損害發(fā)生 在起病 6 個月內(nèi) ［4 ］ ， 當(dāng)發(fā)生腎損害時即可診斷為紫癜 性腎炎(Henoch － Schonlein purpura nephritis， HSPN)。 在我國不同醫(yī)院和地區(qū)的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)， HSPN 占兒童腎臟疾病的 9. 6% ～ 19. 3% ， 在兒童繼發(fā)性腎 臟疾病中占 40% ～ 70% ［5 ］ 。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會 腎臟病學(xué)組根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)將 HSPN 分為 6 型: 孤立性血尿或孤立性蛋白尿、 血尿和蛋白尿、 急性腎炎 型、 NS 型、 急進(jìn)性腎炎型和慢性腎炎型 ［6 ］ 。中醫(yī)古典 醫(yī)籍中雖無 “紫癜” 的病名記載， 但其中所描述的“肌 衄 ” “葡萄疫 ” “血溢 ” “水腫 ” “尿血 ” “尿濁” 等病證的 特點(diǎn)與該病非常相似。中醫(yī)認(rèn)為 ［7 ］ 外感風(fēng)熱時邪及其 他戾氣是 HSPN 的發(fā)病外因， 小兒素體正虛為其內(nèi)因; 病機(jī)為熱傷血絡(luò)， 迫血妄行。小兒體稟少陽， 氣血未 充， 衛(wèi)外不固。外感時令之邪后， 六氣皆從火化， 蘊(yùn)郁 于皮毛肌肉之間， 熱傷血絡(luò)而迫血妄行， 血溢于脈外而 發(fā)紫癜。若小兒稟受父母陰陽偏盛之體， 或久病耗氣 傷陰， 氣虛則統(tǒng)攝無權(quán)， 陰虛則虛火上炎， 也可致血液 不循常道而溢于脈外發(fā)為本病。崔教授認(rèn)為紫癜發(fā)病 無外乎內(nèi)外虛實， 而瘀血為其病機(jī)之關(guān)鍵， 且貫穿疾病 始終。起病之初， 無論是外感風(fēng)熱毒邪， 還是嗜食魚、 蝦等易動風(fēng)之物， 都可歸為邪入血分迫血妄行， 離經(jīng)之 血即為瘀血。瘀血留滯肌膚則發(fā)為皮膚紫癜;留滯關(guān) 節(jié)腔隙則致關(guān)節(jié)腫痛;留滯胃腸道則引起腹痛、 嘔吐、 便血等;留滯于膀胱、 腎絡(luò)， 則致膀胱腎臟功能失調(diào)， 從 而見到尿血、 尿濁等癥， 此乃實證為主階段。瘀血是病 理產(chǎn)物又是致病因素， 離經(jīng)之血不去， 則紫癜纏綿難 愈， 故紫癜見到容易反復(fù)和病程較長的特點(diǎn)。久病多 耗氣傷陰而致陰虛火旺或氣陰兩虛， 彼時以虛證為主 或虛實夾雜， 主要表現(xiàn)為反復(fù)或持續(xù)性血尿、 蛋白尿。 根據(jù)上述學(xué)術(shù)觀點(diǎn)崔教授主張將紫癜的治療分為虛實 兩個階段:實證階段以清熱涼血、 活血化瘀為主;虛證 階段則以益氣養(yǎng)陰、 活血化瘀為主。 2 治療 目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于 HSPN 的病因及機(jī)制仍未完全 明確， 臨床上雖然報道 22% ～ 30% 的患者發(fā)病前有過 敏史 ［8 ］ ， 但在感染后誘發(fā)的病例更常見。有證據(jù)顯示， 30% ～ 50% 的患者有前驅(qū)上呼吸道感染史， 提示本病 可能與感染密切相關(guān) ［9 ］ 。西醫(yī)對于 HSPN 的治療主要 包括一般治療和干預(yù)治療， 其中一般治療即包括尋找 可能的感染源或變應(yīng)原， 積極抗感染、 抗過敏等對癥支 持治療;干預(yù)治療傾向于口服糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫 抑制劑治療。崔教授認(rèn)為單純的西醫(yī)治療不能從根本 上避免 HSPN 的復(fù)發(fā)! 提倡在“病證結(jié)合、 中西并重”的治療原則下遣方用藥。 2. 1 病癥結(jié)合， 分證治療 2. 1. 1 風(fēng)熱輕證 起病較急， 全身皮膚紫癜以雙下 肢、 臀部為明顯， 色澤鮮紅伴瘙癢感， 可伴見發(fā)熱惡風(fēng)、 咳嗽、 咽紅、 腹痛、 關(guān)節(jié)腫痛、 尿血、 便血等。舌質(zhì)紅， 苔 薄黃或薄白， 脈浮數(shù)。治宜疏風(fēng)清熱， 活血化瘀之法。 處方:連翹， 梔子， 黃芩， 防風(fēng)， 荊芥， 牛蒡子， 生地黃， 紫 草， 當(dāng)歸， 忍冬藤， 丹參， 赤芍， 地膚子， 徐長卿， 甘草。 加減如下:皮膚瘙癢加白鮮皮， 僵蠶， 蟬衣;關(guān)節(jié)腫痛加 牛膝， 木瓜， 桑枝， 威靈仙;腹痛明顯者加延胡索， 白芍， 甘草;便血加地榆， 槐花， 茜草;尿血加大小薊、 白茅根; 咽紅腫痛加蒲公英、 紫花地丁。 2. 1. 2 血熱重證 起病較急， 皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑， 數(shù) 量較多， 顏色鮮紅甚至紫紅， 面紅唇赤， 心煩口渴， 或伴 有不同程度的鼻衄、 齒衄、 便血、 尿血， 色澤鮮明、 紫紅， 舌質(zhì)紅或紅絳， 苔薄黃或黃厚， 脈數(shù)有力。治宜清熱涼 血， 活血化瘀之法。處方:水牛角， 生地黃， 牡丹皮， 赤 芍， 當(dāng)歸， 紫草， 玄參， 丹參， 黃芩， 徐長卿， 忍冬藤， 雞血 藤， 甘草。加減有伴鼻衄、 齒衄者加炒梔子， 白茅根;腹 痛明顯者加延胡索， 白芍， 甘草;便血加地榆， 槐花， 茜 草;尿血加大小薊。 2. 1. 3 久病陰虛證 紫癜時發(fā)時止或反復(fù)新出， 顏色 鮮紅， 可見鼻衄、 齒衄， 低熱盜汗， 手足心熱， 口渴喜飲， 心煩少寐， 大便干燥， 舌質(zhì)紅， 苔少， 脈細(xì)數(shù)。治法是滋 陰清熱， 活血化瘀。處方:生地黃， 龜甲， 牡丹皮， 知母， 黃柏， 女貞子， 旱蓮草， 當(dāng)歸， 玄參， 茜草， 忍冬藤。加減 有低熱者加地骨皮， 鱉甲;出汗明顯者加煅牡蠣， 煅龍 骨;鼻衄、 齒衄加炒梔子， 白茅根。 2. 1. 4 氣陰兩虛證 病程遷延， 紫癜反復(fù)新出， 顏色 淡， 常伴鼻衄、 齒衄， 平素面色無華， 神疲乏力， 食欲不 振， 大便稀薄， 舌質(zhì)淡胖， 邊有齒痕， 苔薄， 脈細(xì)數(shù)。治法 是益氣養(yǎng)陰清熱， 活血化瘀。處方:人參， 黃芪， 白術(shù)， 生 地黃， 當(dāng)歸， 遠(yuǎn)志， 丹參， 知母， 黃柏， 忍冬藤， 女貞子， 旱 蓮草， 甘草。出血較重者加蒲黃炭， 三七， 仙鶴草。 2. 2 強(qiáng)調(diào)中西并重對治療的重要的意義。 崔教授強(qiáng)調(diào)， 臨床上對于嚴(yán)重的持續(xù)性腹痛及便血 或皮膚紫癜反復(fù)新出及伴有嚴(yán)重腎臟病理改變的患兒， 不能一味的追求中醫(yī)治療。應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況， 制 定適合病情的中西結(jié)合治療方案， 取長補(bǔ)短， 以免耽誤 病情。如腹痛較嚴(yán)重且持續(xù)1 周不能緩解者， 可配合口 服雷公藤多苷片;急性期， 蛋白尿定量達(dá)到腎病綜合征 水平者， 在原有治療方案同時也可加用激素及雷公藤多 苷等免疫抑制劑;對于病理改變以新月體比例較高為主 的患兒可選擇甲基強(qiáng)的松龍沖擊等治療。 3 預(yù)后及護(hù)理 崔教授認(rèn)為， 過敏性紫癜性腎炎的防護(hù)與調(diào)理尤 為重要! 需要積極宣教并要求家長給予足夠的重視。 首先是積極尋找可能的感染源， 盡可能避免接觸。急 性期應(yīng)臥床休息， 忌食魚、 蝦、 蛋、 奶及煎炸辛辣食物 等;其次要盡量避免接觸油漆、 化肥、 農(nóng)藥等刺激因素; 同時要積極防治上呼吸道感染， 控制扁桃體炎、 齲齒、 鼻竇炎等;疾病痊愈后積極參加體育活動， 增強(qiáng)體質(zhì)， 提高抗病能力。必要時檢查看患兒有各種寄生蟲感染 可能。 4 病案舉例 患兒， 尚某， 女， 9 歲， 2015 年 12 月 4 日初診， 20 天前患兒無明顯誘因出現(xiàn)皮膚紫癜， 針尖大小， 量多， 色紅， 壓之不退色， 呈對稱分布， 伴膝關(guān)節(jié)腫痛， 間斷惡 心嘔吐， 至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療， 家長訴檢查尿常規(guī)、 大便常 規(guī)、 血常規(guī)未見明顯異常(報告單未見)， 診斷為 “過敏 性紫癜” ， 予抗過敏等治療(用藥不詳)， 患者皮膚紫癜 漸退， 余癥狀消失。2 天前患兒皮膚紫癜再次復(fù)發(fā)， 遂 來我院就診。癥見:四肢及臀部皮膚紫癜量多色鮮紅 伴左踝關(guān)節(jié)腫痛， 納差， 大便干 2 ～ 3 日一行， 小便正 常。查體:咽腔稍充血， 扁桃體未見明顯腫大。四肢及 臀部皮膚紫癜， 大小不等， 小如針尖， 大如綠豆， 量多， 顏色鮮紅， 壓之不退色， 呈對稱分布， 以雙下肢為著， 暫 無腹痛， 左踝關(guān)節(jié)腫痛， 舌質(zhì)紅， 苔薄黃， 脈浮數(shù)。查尿 常規(guī):紅細(xì)胞計數(shù) 100. 0/μL， 隱血 +1， 尿蛋白 +2。綜 合分析認(rèn)為患兒素體血分伏熱， 遇風(fēng)熱之邪外襲， 熱入 血分而迫血妄行， 血溢脈外發(fā)為此病， 辨證屬血熱證， 治宜清熱涼血、 活血化瘀之法。藥用:生地黃 10 g， 水 牛角粉(沖服)10 g， 赤芍 10 g， 丹參 10 g， 茜草 10 g， 當(dāng) 歸 10 g， 大薊 15 g， 小薊 15 g， 蟬蛻 6 g， 絡(luò)石藤 10 g， 海 風(fēng)藤 10 g， 忍冬藤 10 g， 炒麥芽 10 g， 徐長卿 15 g， 黃芩 6 g， 甘草 6 g。7 劑， 1 劑/d。12 月 13 日復(fù)診， 患兒皮 膚紫癜基本消退， 無關(guān)節(jié)痛及腹痛， 偶感心煩急躁， 納 眠可， 二便調(diào)。查體:咽腔無明顯充血， 舌質(zhì)淡紅， 苔 少， 脈細(xì)數(shù)。查尿常規(guī):紅細(xì)胞計數(shù) 31. 2/μL， 尿蛋白 + － ， 隱血 + － ， 治宜益氣養(yǎng)陰， 活血化瘀， 藥用:太子 參 10 g， 黃芪 15 g， 白術(shù) 10 g， 生地黃 10 g， 白芍 10 g， 地骨皮 10 g， 黃柏 10 g， 雞血藤 12 g， 忍冬藤 12 g， 女貞 子 15 g， 旱蓮草 15 g， 山藥 10 g， 枸杞子 10 個， 甘草 6 g。繼服 7 劑， 隨訪至今， 紫癜未再復(fù)發(fā)。 遼寧中醫(yī)雜志 作者：閆亞飛 陳思馨 崔瑞琴   |
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